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文檔簡介
范可尼貧血患兒感染新冠情況[復制]尊敬的患兒家屬:
您好!為進一步了解范可尼貧血患兒感染新冠后的臨床特征及轉歸,特設置此調查問卷,請大家如實填寫,您的回答對我們得出正確的結論十分重要,謝謝大家!1.患兒姓名[填空題]*_________________________________2.發病時間[填空題]*_________________________________3.患兒基因突變類型[單選題]*○FANCA○FANCB○FANCC○FANCD1○FANCD2○FANCE○FANCF○FANCG○FANCI○FANCJ○FANCL○FANCM○FANCN○FANCO○FANCP○FANCQ○FANCS○FANCR○FANCX○FANCT○FANCU○FANCV○FANCW4.FA分度[單選題]*○輕度中性粒細胞N<1.5×10^9/L
血紅蛋白Hb≥80g/L
血小板PLT50~150×10^9/L○中度中性粒細胞N<1×10^9/L
血紅蛋白Hb<80g/L
血小板PLT<50×10^9/L○重度中性粒細胞N<0.5×10^9/L
血紅蛋白Hb<80g/L
血小板PLT<30×10^9/L5.確診FA后治療[多選題]*□移植□雄激素□糖皮質激素□中藥□其他_________________6.治療FA期間是否服用排異藥?[單選題]*○是○否依賴于第5題第1個選項7.是否接種新冠疫苗[單選題]*○是○否8.接種新冠疫苗時間[填空題]*_________________________________依賴于第7題第1個選項9.是否感染新冠[單選題]*○是○否10.感染新冠前化驗血常規時間[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項11.感染新冠前血紅蛋白Hb數值(g/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項12.感染新冠前白細胞WBC數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項13.感染新冠前中性粒細胞N數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項14.感染新冠前淋巴細胞L數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項15.感染新冠前單核細胞M數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項16.感染新冠前血小板PLT數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項17.感染新冠時間[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項18.感染新冠時癥狀[多選題]*□發熱□咽痛□咳嗽□咳痰□骨痛□腹瀉□頭痛□心悸□憋氣□胸悶□味覺喪失□嗅覺喪失□鼻塞□流涕□乏力□肌肉痛□其他_________________依賴于第9題第1個選項19.感染新冠時化驗血常規時間[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項20.感染新冠時血紅蛋白Hb數值(g/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項21.感染新冠時白細胞WBC數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項22.感染新冠時中性粒細胞N數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項23.感染新冠時淋巴細胞L數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項24.感染新冠時單核細胞M數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項25.感染新冠時血小板PLT數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項26.FA是否加重[單選題]*○是○否依賴于第9題第1個選項27.感染新冠時治療[多選題]*□糖皮質激素□抗生素□輸注丙種球蛋白□退熱藥□其他_________________依賴于第9題第1個選項28.感染新冠恢復時間[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項29.感染新冠恢復后化驗血常規時間[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項30.感染新冠恢復后血紅蛋白Hb數值(g/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項31.感染新冠恢復后白細胞WBC數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項32.感染新冠恢復后中性粒細胞N數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項33.感染新冠恢復后淋巴細胞L數值(×10^9/L)[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項34.感染新冠恢復后單核細胞M數值(×10^9/L
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