高血壓疾病知識

主要內容高血壓疾病介紹高血壓的治療高血壓診治指南簡介主要內容高血壓疾病介紹高血壓的定義及診斷流行病學高血壓發病機制高血壓分類及分級高血壓的靶器官損害與并發癥血壓的定義及形成因素定義：血液在血管中流動，流動的血液對單位面積血管壁的作用力稱為血壓形成因素：心臟因素(心室收縮力與每搏排出量),血管因素(大動脈的彈性儲器功能與小動脈的阻力)影響血壓的因素心排血量體液容量心率心肌收縮力外周阻力血管壁順應性血管的舒、縮狀態收縮舒張左心房左心室左心房左心室外周阻力外周阻力大動脈高血壓的定義現在國際公認的定義為，高血壓是指未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，同時滿足以下兩條：以非藥物狀態下2次或2次以上平均值為依據進一步排除原因

高血壓的臨床表現頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血等血壓的測量儀器水銀柱式血壓計氣壓表式血壓計電子血壓計診室血壓的血壓測量袖帶必須與心臟平齊，如果臂圍超過33cm，應換用大規格袖帶，將聽診器薄膜帖于肱動脈保持血銀柱垂直，測量時快速充氣，收縮壓讀取柯氏音第一時相，變音或聲音消失時即為舒張壓身體放松，手臂有所支撐，確保沒有緊衣物纏繞血壓監測方法包括三類動態血壓家測血壓診室血壓主要內容高血壓疾病介紹高血壓的定義及診斷流行病學高血壓發病機制高血壓分類及分級高血壓的靶器官損害與并發癥中國國情和高血壓流行病學特點現患2億高血壓，90%應在基層就診；90%血壓未控制我國是腦卒中高發地區，腦卒中與高血壓密切相關我國為高鹽飲食人群中國高血壓防治指南(2005年修訂版)

我國高血壓患病率持續增長(全國每年新增高血壓1000萬人)現患病率(%)中國高血壓防治指南(2005年修訂版)

我國高血壓“三率”水平中國高血壓防治指南(2005年修訂版)主要內容高血壓疾病介紹高血壓的定義及診斷流行病學高血壓發病機制高血壓分類及分級高血壓的靶器官損害與并發癥高血壓發病的危險因素高血壓有多種發病機制高血壓發病機制RAAS系統激活細胞膜離子轉運異常胰島素抵抗血管張力增加、管壁增厚腎性水鈉潴留交感神經系統活性亢進主要內容高血壓疾病介紹高血壓的定義及診斷流行病學高血壓發病機制高血壓分類及分級高血壓的靶器官損害與并發癥原發性高血壓：指以體循環動脈壓增高為特征的臨床綜合征，病因不明確繼發性高血壓：病因明確，血壓升高只是某些疾病的一種表現根據有無明確原因，高血壓可分為：高血壓病因分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120和<80正常血壓120~129或80~84正常高值130~139或85~891級高血壓140~159或90~992級高血壓160~179或100~1093級高血壓180或110單純收縮期高血壓140和<90ESH/ESC2007高血壓分級類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80高血壓前期120~139或80~89高血壓1期140~159或90~99高血壓2期160或100JNC7高血壓分級類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139或80~89高血壓140或901級高血壓(輕度)140~159或90~992級高血壓(中度)160~179或100~1093級高血壓(重度)180或110單純收縮期高血壓140和<90中國高血壓指南高血壓分級中國高血壓防治指南(2005年修訂版)內科學第7版2007年歐洲指南心血管風險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)正常血壓SBP120-129或DBP80-84正常高值血壓SBP130-139或DBP85-891級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP＞180或DBP＞110無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危>3個危險因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危極高危ACC高危極高危極高危極高危極高危ACC:相關臨床疾病TOD：靶器官損害SBP：收縮壓DBP：舒張壓。為明確分層應重復多次測量血壓2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:1105-1187中危高血壓患者10年心血管事件率為15%-20%，高危患者風險為20%-30%，極高危患者風險>30%單純收縮期高血壓白大衣高血壓頑固性高血壓鹽敏感性高血壓特殊高血壓的分類特殊高血壓分類隱匿性高血壓主要內容高血壓疾病介紹高血壓的定義及診斷流行病學高血壓發病機制高血壓分類及分級高血壓的靶器官損害與并發癥靶器官損害糖尿病高血壓腦卒中…左室肥厚冠心病心肌梗死…動脈硬化內皮功能受損…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增加…高血壓導致靶器官損害高血壓與心臟損害高血壓與心臟損害左室肥厚冠心病：心梗、心絞痛心律失常：心動過速、心房/室撲動、心房/室顫動等心力衰竭：左心衰、全心衰高血壓和左心肥厚長期的高血壓，特別是收縮期高血壓和合并冠心病的患者，易發生左室肥厚。如不早期干預，后期檢查可見左室射血分數減低，并有左心室的擴大，后期可有全心擴大左室肥厚冠心病……冠心病是我國人群重要死亡原因2007中國心血管病報告20060306090120150198519901995200020052010(年)腦血管病冠心病標化死亡率(1/10萬)CV死亡率呈上升趨勢CHD*為第二位CV死因在中國，高血壓是冠心病的重要危險因素高血壓導致心血管病的相對危險高達3-4倍在總的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件歸因于高血壓CHD死亡48%2004年城市居民CHD死亡占所有心臟病死亡的48%*CHD(CoronaryarteryHeartDisease)：冠心病什么是冠心病？指由于冠狀動脈發生粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、壞死而引起的心臟病為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryheartdisease,CHD),有時又被稱為冠狀動脈病(coronaryarterydisease,CAD)或缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)。冠狀動脈病變高血壓是導致動脈粥樣硬化的重要因素冠心病的臨床分型及表現冠心病急性冠脈綜合癥(ACS)不穩定型心絞痛(UAP)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)冠心病猝死慢性心肌缺血綜合癥隱匿性(無癥狀性)心肌缺血穩定型性心絞痛缺血性心肌病臨床上以心絞痛及心肌梗死較常見第七版內科學40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.不同年齡冠心病風險均與血壓密切相關腎臟有調節水、電解質、酸堿平衡作用排泄機體代謝廢物腎臟有內分泌功能腎病腎臟的工作高血壓與腎臟損害發病機制：高血壓致腎小動脈壁增厚、管腔變窄，致腎臟缺血病理表現：腎臟小動脈硬化腎實質損害臨床表現：少尿、水腫腎小球濾過率(GFR)降低，血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)增高蛋白尿慢性腎病分期CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)(ml/min)(μmol/L)(mg/dl)腎功能代償期50~80133~1771.6~2.0腎功能失代償期20~50186~4422.1~5.0腎功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9尿毒癥期＜10≥707≥8.0高血壓與腎臟損傷的相互作用高血壓腎小動脈硬化腎小球缺血高血壓腎小球內高壓、高灌注、高濾過腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化腎實質性高血壓腎實質疾病第12版《實用內科學》腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統血管緊張素原血管緊張素

I血管緊張素

II血管緊張素轉換酶ACEAT1AT2小動脈平滑肌直接收縮去甲腎上腺素↑醛固酮↑水鈉潴留↑血容量↑血管擴張抑制細胞生長細胞分化損傷反應凋亡

BP↑腎素

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群歸因風險比(%)危險因素2010年《柳葉刀》發表的INTERSTROKE研究顯示：10個高危因素可解釋90%的卒中風險高血壓“人群歸因風險比”高達34.6%,為卒中首要危險因素高血壓與腦血管損害高血壓是卒中的首要可控危險因素腦動脈大體解剖高血壓與腦血管損害高血壓與腦血管損害缺血性腦血管病TIA(短暫性腦缺血發作)腦梗死腦出血全腦癥狀：頭昏、頭痛、惡心嘔吐、意識障礙定位癥狀：偏癱、偏身感覺障礙血管性癡呆記憶力障礙、認知功能障礙等高血壓與視網膜疾病3級和4級視網膜病變是嚴重高血壓并發癥，故眼底發現出血，滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況高血壓靶器官損害預測尿蛋白與蛋白尿《內科學》.第七版.陸再英主編.人民衛生出版社，2008.1，《中國高血壓指南》2005蛋白尿每日蛋白尿持續超過150mg/d或尿蛋白/肌酐比率(PCR)＞200mg/g微量白蛋白尿*尿微量白蛋白(UAER)在30-300mg/24h微量白蛋白尿是高血壓靶器官損害的重要征象之一是心血管整體發病率的預測因子微量白蛋白尿是高血壓患者腎臟損害的一個客觀征象*微量白蛋白尿：指在尿中出現微量白蛋白，在生理條件下尿液中僅出現極少量白蛋白主要內容高血壓疾病介紹高血壓的定義及診斷流行病學高血壓發病機制高血壓分類及分級高血壓的靶器官損害與并發癥靶器官損害糖尿病高血壓的常見并發癥---糖尿病糖尿病與高血壓常常合并存在，并發腎臟損害時高血壓患病率達70%-80%。2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。高血壓患者約10%有糖尿病和糖耐量異常。高血壓與糖尿病并存使并發癥的發生率明顯升高。主要內容高血壓疾病介紹高血壓的治療治療目標高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療高血壓的聯合治療高血壓診治指南簡介高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發病及死亡風險目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況主要內容高血壓疾病介紹高血壓的治療治療目標高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療高血壓的聯合治療高血壓診治指南簡介高血壓非藥物治療堅持預防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內容：中國高血壓防治指南(2005年修訂版)主要內容高血壓疾病介紹高血壓的治療治療目標高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療高血壓的聯合治療高血壓診治指南簡介高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數終身治療合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩降壓個體化治療2005《中國高血壓指南》常用降壓藥的種類中國高血壓防治指南(2005年修訂版)常用五大類降壓藥及復方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇藥：

19721973 19761980 1984 1988199319972003利尿劑2010ACEIARB受體阻滯劑鈣拮抗劑低劑量復方制劑：有效預防心血管事件強效降壓有效保護靶器官降壓藥物選擇的主要原則藥物的心血管事件預防作用藥物降壓療效藥物的靶器官保護作用2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:1105-1187選擇降壓藥物原則：理想降壓藥物：指南推薦的五類一線降壓藥物抗高血壓藥物CCB(C)利尿劑(D)β受體阻滯劑(B)ARB(A)ACEI(A)2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:1105-1187利尿劑機制減少細胞外容量，降低外周血管阻力不良反應電解質失衡、高尿酸血癥、脂質代謝及糖代謝紊亂適應癥心力衰竭、高血壓利尿劑的種類和作用機制噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管內，增加Na+

、水分、K+及Ca2+的排出保鉀利尿劑作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+袢利尿劑作用于loopofHenle(亨利氏環)，增加Na+、水分及K+的排出血液常用藥物有氫氯噻嗪、螺內酯鈣通道阻滯劑(CCB)機制阻滯鈣進入細胞內，抑制血管平滑肌收縮，血管舒張，心肌收縮力下降.適應癥高血壓、心絞痛不良反應水腫、頭痛、面部潮紅類別代表藥物二氫吡啶類氨氯地平硝苯地平硫氮卓酮類地爾硫卓苯烷基胺維拉帕米CCB藥物分類及常見代表藥物在中國使用最多β-受體阻滯劑機制降低交感神經活性適應癥心率較快的中青年患者、合并心絞痛患者不良反應停藥反跳、影響糖脂代謝β-受體阻滯劑分類和作用機制

-受體阻滯劑抑制心臟β腎上腺素能受體降低心跳速率以及心臟收縮的強度降低心臟輸出量降低血壓常用藥物：普萘洛爾,美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾機制使血管緊張素II生成減少，血管擴張適應癥高血壓、心力衰竭不良反應10%-20%患者干咳，頭暈、胃腸道反應血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)ACEI

抑制血管緊張素轉換酶活性《內科學》第7版，衛生出版社，2008年無活性的激肽

血管緊張素原血管緊張素

I血管緊張素

II血管緊張素轉化酶ACE緩激肽AT1AT2小動脈平滑肌直接收縮去甲腎上腺素↑醛固酮↑水鈉潴留↑血容量↑血管擴張抑制細胞生長細胞分化損傷反應凋亡

BP↑胰蛋白酶，組織蛋白酶G,

糜蛋白酶腎素常用ACEI有卡托普利、賴諾普利、福辛普利ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)機制選擇性阻滯血管緊張素ⅡAT1受體.適應癥原發性高血壓不良反應頭痛、眩暈、心悸等，偶有咳嗽，偶見血管神經性水腫ARB作用機制：阻斷血管緊張素II與AT1受體結合《內科學》第7版，主編：陸再英，鐘南山，人民衛生出版社，2008年01月出版;P253血管緊張素原血管緊張素

I血管緊張素

II血管緊張素轉換酶ACEAT1AT2小動脈平滑肌直接收縮去甲腎上腺素↑醛固酮↑水鈉潴留↑血容量↑血管擴張抑制細胞生長細胞分化損傷反應凋亡

BP↑腎素

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)ARB:阻斷血管緊張素II與AT1受體結合常用ARB有奧美沙坦、氯沙坦、纈沙坦復方制劑傳統的復方制劑(降壓0號等)，仍使用較多。現在的復方制劑如復代文、安博諾、海捷亞等，其特點：降壓效果好，依從性好，但在中國劑型不全，不方便調整劑量主要內容高血壓疾病介紹高血壓的治療治療目標高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療高血壓的聯合治療高血壓診治指南簡介聯合方案：

從ESC/ESH2003到ESC/ESH2009高血壓治療人類已經戰勝的挑戰：目標降壓值、優化聯合治療ESH/ESC2003到2009高血壓聯合治療推薦藥物的變化ARB藥物地位未有動搖CCB噻嗪類利尿劑β阻滯劑ACEIα阻滯劑ARBCCBACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑JournalofHypertension2003,21:1011–1053JournalofHypertension2007,25:1105–1187.ESC/ESH2003ESC/ESH2009NICE指南推薦降壓治療藥物選用55歲及以上的高血壓患者、初始治療首選鈣拮抗劑(CCB)或噻嗪類利尿劑治療。55歲以下的高血壓患者初始治療首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),不能耐受ACEI時選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。如果初始治療是CCB或噻嗪類利尿劑,需要聯用第2種降壓藥物,則應加用ACEI(不能耐受ACEI時選用ARB)

如果初始治療是ACEI(或ARB),需要聯用第2種降壓藥物,則應加用CCB或噻嗪類利尿劑。NICE指南高血壓合并癥治療冠心病治療的基礎:藥物治療抗栓藥物降壓藥物冠心病主要藥物治療硝酸酯類藥物調脂藥物冠心病合并高血壓的降壓治療目標JNC-7治療目標伴心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病者的目標水平是<130/80mmHgESC/ESH2007治療目標對于糖尿病以及高危/極高危患者，血壓應至少降至130/80mmHg以下(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.指南推薦合并高血壓的

CKD患者三大治療目標JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴格控制血壓目標血壓:≤130/80mmHg

如果尿蛋白≥1g/天:

目標血壓則更低保護腎臟延緩腎病進展降低心血管事件風險腎臟疾病時降壓藥物的選擇原則具有平穩、持久的降壓效果能有效降低中心動脈壓，改善血管彈性兼顧腎臟保護作用(如ACEI、ARB)對糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者降壓藥物由一種

多種；小量

大量充分考慮藥物的安全性卒中患者降壓治療原則中國腦血管病防治指南:和緩降壓降壓宜緩慢進行，急速大幅降低血壓易導致腦缺血維持降壓效果的平穩性，一般主張采用長效降壓藥降壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎平穩降壓降壓同時不影響腦血流高血壓合并糖尿病的治療ADVANCE研究結果表明，2型糖尿病不僅要強化降糖，更要強化降壓，患者從強化降血壓中獲益更多。各大高血壓指南均指出糖尿病患者血壓控制的目標值為130／80mmHg以下。高血壓合并糖尿病的患者應盡可能進行強化藥物治療，往往需要2種或以上的降壓藥物控制血壓。當單一藥物有效時，可優選ACEI或ARB，當需要聯合用藥時，也應當以其中1種為基礎。使用ARB或ACEI的患者，應當定期檢查血鉀和腎功能。主要內容高血壓疾病介紹高血壓的治療高血壓診治指南簡介三大高血壓診治指南其他指南對ARB的推薦簡介ESH-ESCJNC-7Agreement

+

DisagreementWHO-ISH高血壓治療NewEuropean,Americanandinternationalguidelinesforhypertentionmanagement:agreementanddiaagreement主要內容高血壓疾病介紹高血壓的治療高血壓診治指南簡介三大高血壓診治指南其他指南對ARB的推薦AHA指南對ARB的推薦ACEI和ARB可以有效降低患者新發心衰和新發糖尿病Circulation.2007;115:2761-2788降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關。供選擇的藥物主要有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)、鈣離子通道阻斷劑(CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎降壓藥物，可以聯合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑,尤其是合并冠心病者。中國糖尿病指南2005《中國糖尿病防治指南》尚無ACEI和ARB的直接比較，臨床試驗支持下述觀點：T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白尿進展T2DM伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB顯示能夠延緩腎病進展ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應用另一種替代ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議(1)除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應該應用ARB或ACEI應持續監測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反應和疾病進展情況。其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應作為已應用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療。AD