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PAGEPAGE3濟南市綜合院士工作站申報書申報單位（蓋章）:法定代表人（簽章）：申報日期:濟南市科學技術協會制填表說明一、本表填寫內容須實事求是、內容詳實、文字精煉。表中如有需要說明的重要事項可附頁。二、本表內欄目內容填寫空間不夠的，可在電子版中自行調整，順次下移填寫。三、用A4紙雙面打印單獨裝訂，一式5份，同時提交電子版。一、申報單位基本情況單位全稱牽頭產業聯盟名稱（產業園區名稱）單位性質□企業□科研院所□高校□園區法定代表人聯系人及聯系方式注冊時間注冊資本注冊地址近三年經營情況年度產值銷售收入利潤納稅額產業技術聯盟（產業園區）情況聯盟單位成員（園區內骨干企業）聯盟（園區）產業領域情況理事長（園區牽頭）單位情況研發基礎和創新能力市級以上技術創新平臺情況近三年研發投入情況年度投入研發經費（萬元）研發經費占總銷售收入的比例研發人員情況研發人員數量人按學歷分按職稱分博士研究生人正高級人碩士研究生人副高級人大學本科人中級人近三年以來新獲高新技術產品、國家重點新產品、國家和省科技計劃、知識產權情況為院士及其團隊提供工作設施和生活條件情況工作站計劃研發經費投入（三年）萬元辦公場所㎡生活配套設施已與院士合作情況院士工作站發展重點二、進站院士基本資料（此頁可復制填寫）姓名性別出生年月職務、職稱研究領域何院院士□中國工程院□中國科學院工作單位通訊地址郵編聯系電話電子郵箱所屬學會（協會、研究會）等學會中所任職務院士簡介和在工作站中的作用三、院士與申報單位合作項目情況項目名稱合作方式□技術合作□成果轉化□人才培養□戰略咨詢和技術指導□其他項目合作起止時間項目所屬領域研發經費總預算（萬元）項目研發人員（人）項目簡介預期項目完成時突破的關鍵共性技術和形成的自主知識產權預計項目實施期內經濟效益對產業推動作用主要研發工作與目標四、進站院士團隊基本情況姓名性別出生年月學歷職稱或職務聯系電話專業及研究領域五、申報單位進站研發團隊情況姓名性別出生年月學歷職稱或職務聯系電話專業及研究領域六、申報意見本申報書中所填數據準確，情況介紹與實際情況相符。本人對其真實性負責。法定代表人（簽字）（單位蓋章）

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