鄉鎮衛生院[復制]各基層醫療機構：

你們辛苦了！為了了解基層醫療機構對優質基層服務行及社區醫院建設的開展及落實情況，特設計以下問卷，請您實事求是填寫。讓我們以不同的方式，為改善人民群眾的身心健康貢獻自己的力量。一、鄉鎮衛生院設置基本情況

1.本機構在創建社區醫院過程中最難完成的指標是：[單選題]*○A.上級部門支持力度不足○B.經費不足○C.人員不足○D.其他：您選擇的其他，具體指的是[填空題]*_________________________________依賴于（題目：一、鄉鎮衛...）第4個選項2.本機構目前最短缺的問題是：[單選題]*○A.經費問題○B.人員問題○C.人員專業水平○D.其他您選擇的其他，具體指的是[填空題]*_________________________________依賴于第2.題第4個選項3.本機構對優質服務基層行和社區醫院創建的意識:[單選題]*○A.非常認可○B.認可○C.基本認可○D.不認可4.本機構對創建社區醫院的重視程度是：[單選題]*○A.非常重視○B.重視○C.基本重視○D.不重視5.市、縣(級)領導對優質服務基層行和社區醫院創建的關注程度是：[單選題]*○A.非常關注并支持○B.關注○C.基本支持○D.不關注二、人員配備

1.根據《醫療機構基本標準(試行)》配備要求，本機構人員[多選題]*□A.有一名副高級職稱以上任職資格的執業醫師□B.有一名中級職稱以上任職資格的中醫類執業醫師□C.有一名公共衛生執業醫師□D.有一名中級職稱以上任職資格的注冊護士2.衛生技術人員數不低于單位職工總數的[單選題]*○A.80﹪○B.60﹪○C.50﹪○D.30﹪3.大專及以上學歷衛生技術人員比例達到[單選題]*○A.80﹪○B.60﹪○C.50﹪○D.30﹪4.執業醫師(助理)醫師中本科及以上學歷人員比例為[單選題]*○A.80﹪○B.60﹪○C.50﹪○D.30﹪5.公共衛生人員占專業技術人員編制的比例[單選題]*○A.30﹪○B.25﹪○C.20﹪○D.10﹪6.中級職稱及以上衛生技術人員比例，并有1名中級及以上執業護士[單選題]*○A.20﹪○B.15﹪○C.10﹪○D.無中級及以上執業護士三、住院服務

1.是否有《鄉鎮衛生院服務能力標準(2022年版)》所列疾病且符合住院條件的患者提供住院診療服務[單選題]*○A.是○B.否2.是否制定留觀、入院、出院、轉院等的制度和相應的服務流程，并在實際工作中落實[單選題]*○A.是○B.否3.是否有部門或專(兼)職人員負責為患者入院、出院、轉院提供指導和24小時服務[單選題]*○A.是○B.否4.是否能為特殊患者(比如殘疾人，無家屬患者等)提供幫助、代辦相關手續等[單選題]*○A.是○B.否5.是否能為急診、危重癥患者及時辦理入院、轉院手續[單選題]*○A.是○B.否6.是否有雙向轉診的制度[單選題]*○A.是○B.否7.是否有部門間協調機制，有部門負責協調轉診，有工作記錄[單選題]*○A.是○B.否8.是否有專(兼)職人員負責協調轉診和出院病人隨訪[單選題]*○A.是○B.否9.是否開展了長期照護或安寧療護等服務[單選題]*○A.是○B.否10.是否有職能部門每季度對住院診療情況進行分析評價及對住院診療質量有持續改進[單選題]*○A.是○B.否

四、家庭醫生簽約服務

1.本機構是否能提供家庭醫生簽約服務，包括個人或家庭簽約[單選題]*○A.是○B.否2.簽約服務包內容是否包含中醫藥服務，并能提供相應中醫藥服務[單選題]*○A.是○B.否3.是否有家庭醫生簽約服務費標準及來源[單選題]*○A.有○B.無4.原則上，以個人開展服務的，是否每個家庭醫生簽約人數不超過1200人[單選題]*○A.是○B.否5.原則上，以團隊開展服務的，是否每個團隊簽約人數不超過2000人[單選題]*○A.是○B.否6簽約居民履約率是否達到70﹪以上[單選題]*○A.是○B.否7.簽約居民履約率是否達到80﹪以上[單選題]*○A.是○B.否8.是否為簽約居民提供優先轉診、檢查、住院等服務[單選題]*○A.是○B.否9.是否定期開展家庭醫生簽約服務質量考核[單選題]*○A.是○B.否10.簽約服務覆蓋率在本區／縣簽約率中是否處于前20﹪位次以內[單選題]*○A.是○B.否11.是否與二、三級醫院建立聯系，有二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍[單選題]*○A.是○B.否12.本機構是否能夠提供家庭病床服務[單選題]*○A.能○B.否五、績效考核制度[單選題]*○1.是否建立人力資源管理制度，包括考核、培訓、繼續教育等○A.是○B.否2.績效考核是否公開公正，考核結果與崗位聘用，職稱晉升、個人薪酬掛鉤[單選題]*○A.是○B.否3.績效考核醫生簽約分配方案(包含家庭醫生簽約服務)是否體現多勞多得，向重點工作崗位傾斜，合理拉開差距[單選題]*○A.是○B.否4.對績效考核方案是否進行動態調整，考核公平合理[單選題]*○A.是○B.否5.績效考核是否落實“兩個允許”[單選題]*○A.是○B.否6.是否使用信息化手段開展績效考核[單選題]*○A.是○B.否六、醫保基金使用內部管理

1.是否制訂本機構醫保管理辦法及實施細則[單選題]*○A.是○B.否2.是否執行實名就醫和購藥管理規定[單選題]*○A.是○B.否3.是否嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費[單選題]*○A.是○B.否4.醫保支付的藥品、耗材是否按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購并真實記錄“進、銷、存”等情況[單選題]*○A.是○B.否5.本機構是否定期開展醫療保障基金相關制度、政策培訓[單選題]*○A.是○B.否6.本機構是否定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，有記錄并持續改進[單選題]*○A.是○B.否七、行風與文化建設

1.本機構是否建立健全規章制度[單選題]*○A.是○B.否2.本機構是否有員工工作手冊，并強化員工培訓[單選題]*○A.是○B.否4.醫德考評結果是否與醫務人員晉職晉升、評先評優、績效工資等銜接[單選題]*○A.是○B.否6.是否全面深化作風效能建設，制定機構效能制度，狠抓落實[單選題]*○A.是○B.否7.是否有醫務人員職業道德宣傳教育活動相關資料[單選題]*○A.是○B.否8.是否有本機構宗旨、院訓、著裝規范等文化建設內容[單選題]*○A.是○B.否9.本機構文化理念宣傳是否利用新媒體開展特色文化宣傳活動。[單選題]*○A.是○B.否10.本機構文化建設是否得到職工和居民認可。[單選題]*○A.是○B.否11.是否榮獲上級部門黨建和精神文明職業道德建設成果獎項。[單選題]*○A.是○B.否八、遠程醫療服務

1.本機構是否有遠程協作醫院有協作機制和方案[單選題]*○A.是○B.否2.是否配備能夠提供遠程診斷、會診等服務的設施設備[單選題]*○A.是○B.否3.是否有專(兼)職人員負責遠程醫療服務[單選題]*○A.是○B.否4.是否建立遠程醫療服務質量管理和控制體系[單選題]*○A.是○B.否5.衛生院是否有完善的信息化技術保障措施，并做好遠程醫療設備的日常維護[單選題]*○A.是○B.否6.是否有信息系統維護記錄和遠程醫療服務記錄[單選題]*○A.是○B.否7.是否有相關職能部門定期對遠程醫療服務進行評價及有記錄，并對存在的問題有改進措施及成效評價[單選題]*○A.是○B.否九、中醫醫療服務

1.本機構是否有中醫科(室)布局合理，集中設置，標識和標牌規范、醒目[單選題]*○A.是○B.否2.是否有具備資質的中醫師，至少有1名中醫執業醫師[單選題]*○A.是○B.否3.中醫師是否能夠辨證施治內、外、婦、兒等常見病多發病[單選題]*○A.是○B.否4.本機構是否提供合格的中藥飲片，中藥飲片不少于300種，并提供代煎服務[單選題]*○A.是○B.否5.是否能夠規范開展6類10種以上中醫適宜技術[單選題]*○A.是○B.否6.中醫全科醫師是否能夠開展高血壓、2型糖尿病等穩定期的中醫健康干預、養生保健服務。[單選題]*○A.是○B.否7.是否至少有一名中級中醫類別執業醫師[單選題]*○A.是○B.否8.是否能提供患者個體化服務養生保健服務記錄表或健康檔案[單選題]*○A.是○B.否9.中醫全科醫師是否能夠對冠心病、中風、慢阻肺等慢性病患者開展中醫健康干預服務[單選題]*○A.是○B.否10.是否建立院科兩級醫療質量管理組織，定期檢查、評價和分析，不斷提高醫療服務質量[單選題]*○A.是○B.否十、口腔醫療服務

1.本機構是否能規范開展牙體牙髓病、牙周粘膜病等口腔常見醫療衛生技術服務[單選題]*○A.是○B.否2.本機構是否能提供兒童口腔保健、齲齒檢查、學生口腔篩查、窩溝封閉服務[單選題]*○A.是○B.否3.從事診療醫務人員是否能夠掌握口腔診療器械消毒技術操作規范[單選題]*○A.是○B.否4.進入患者口腔內的所有診療器械是否能夠達到一人一用一消毒的要求[單選題]*○A.是○B.否5.是否能夠治療不少于6種的口腔疾病[單選題]*○A.是○B.否6.每年是否開展至少1次兒童口腔衛生保健知識科普宣傳活動[單選題]*○A.是○B.否7.本機構是否有能力完成復雜牙拔除術、正畸修復等技術服務[單選題]*○A.是○B.否8.本機構是否有兩級口腔質量檢查制度，并進行定期或不定期檢查，對檢查結果進行分析，提出持續改進意見[單選題]*○A.是○B.否十一、兒科醫療服務

1.本機構是否至少配備1名能從事兒科基本醫療服務的全科醫生（含中醫

全科）[單選題]*○A.是○B.否2.本機構是否能夠提供兒童常見疾病的診療服務[單選題]*○A.是○B.否3.是否定期開展兒科急救及常見病處置培訓[單選題]*○A.是○B.否4.是否應配備1名兒科執業醫師[單選題]*○A.是○B.否5.是否能夠應用以中醫藥理論為指導，治療兒科常見病、多發病[單選題]*○A.是○B.否6.是否能夠提供出生缺陷疾病預防、治療咨詢服務[單選題]*○A.是○B.否7.是否能夠早期識別危重癥患兒并進行初步急救處置[單選題]*○A.是○B.否8.是否配置有相關的急救設備，有急救、會診等核心制度[單選題]*○A.是○B.否9.是否配有中級職稱及以上醫師和護士，能夠對危重患兒進行早期識別與急救處置[單選題]*○A.是○B.否10.本機構是否設有兒科病床[單選題]*○A.是○B.否十二、老年人醫療服務

1.本機構是否能夠提供老年人熟悉的傳統服務方式，同時有協助老年人運用智能技術[單選題]*○A.是○B.否2.是否能為轄區老年人提供優先、方便、快捷、規范的診療、保健、雙向轉診等服務[單選題]*○A.是○B.否3.在信息終端是否有人工提供服務[單選題]*○A.有○B.無4.本機構對老年人群重點慢性病除5種慢性病外，是否進行早期篩查評估[單選題]*○A.有○B.無5.為轄區居家、養老機構的失能、失智、行動不便老年人是否能提供遠程醫療咨詢、復診，上門送藥、家庭病床服務等延伸服務[單選題]*○A.是○B.否6.本機構是否能為老人提供一鍵呼叫服務[單選題]*○A.是○B.否7.本機構是否能為轄區內有需要的老年人提供康復護理、安寧療護等服務[單選題]*○A.是○B.否十三、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理

1.本機構是否按照規范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件[單選題]*○A.是○B.否2.是否有傳染病登記，報告及處理流程規范[單選題]*○A.是○B.否3.是否制訂傳染病及突發公共衛生事件報告管理制度和突發公共衛生事件應急預案(需含新冠肺炎防治應急內容)[單選題]*○A.是○B.否4.是否每年開展過一次突發公共衛生事件應急演練[單選題]*○A.是○B.否5.傳染病疫情報告率、傳染病疫情報告及時率達到[單選題]*○A.95﹪以上○B.100﹪6突發公共衛生事件相關信息報告率達到[單選題]*○A.95﹪以上○B.100﹪十四、護理安全管理[單選題]*○1.是否制定并落實常見護理技術操作并發癥的預防與處理規范○A.是○B.否2.是否有護理工作重點環節應急管理制度[單選題]*○A.是○B.否3.是否有護理工作緊急意外情況的應急預案及演練[單選題]*○A.是○B.否4.是否執行“三查八對一注意”[單選題]*○A.是○B.否5.本機構是否為護士在實施治療和護理時提供了必要的防護措施[單選題]*○A.是○B.否6.是否每季度進行一次臨床常見護理技術操作考核，并有針對性地加強技術操作培訓[單選題]*○A.是○B.否7.是否有職能部門每季度開展的護理安全評價報告或總結，有針對問題提出整改措施后的落實[單選題]*○A.是○B.否十五、醫療廢物處置和污水處理

1.本機構是否醫療廢物分類收集，并與生活垃圾分開存放[單選題]*○A.是○B.否2.醫療廢物暫存間設置是否符合要求[單選題]*○A.是○B.否3.醫療廢物收集、轉運操作是否規范[單選題]*○A.是○B.否4.是否建有污水處理設施并運轉正常[單選題]*○A.是○B.否5.是否有設施設備維護保養記錄[單選題]*○A.是○B.否6.是否有運行日志與監測原始記錄(三年)[單選題]*○A.是○B.否7.醫療廢物處理符合環保要求，是否有環保部門出具的，無環保安全事故證明[單選題]*○A.是○B.否8.本機構是否開展醫療廢物處置及污水處理的培訓和演練[單選題]*○A.是○B.否9.是否有定期對污水進行相關監測，并達標[單選題]*○A.是○B.否10.本機構職能部門是否定期對醫療廢物處置和污水處理管理開展自查，[單選題]*○針對存在問題，有切實可行的整改措施并有效落實○A.是○B.否十六、安全生產

1.本機構是否配備后勤保障的相關從業人員持有規定有效專業上崗證[單選題]*○A.是○B.否2.是否有相應的后勤保障規章制度、措施預案、操作規范和處理流程[單選題]*○A.是○B.否3.是否有耗材、物資和設備采購計劃審批記錄、采購流程和實際完成情況匯總記錄[單選題]*○A.是○B.否4.機房和關鍵部位是否有明顯、規范的警示標識[單選題]*○A.是○B.否5.是否有對供水、供電、供氣、供氧系統等相關設施定期進行檢查、維護、保養的記錄并簽名[單選題]*○A.是○B.否6.是否有電梯年檢合格證，鍋爐年檢合格證等[單選題]*○A.是○B.否7.是否有耗材、物資月度采購計劃及采購流程并實施[單選題]*○A.是○B.否8.是否有固定資產盤點記錄及固定資產報廢審批、實施記錄[單選題]*○A.是○B.否9.本機構是否建立投訴接待制度[單選題]*○A.是○B.否10.本機構是否建立安全防范制度、應急處置機制[單選題]*○A.是○B.否11.本機構是否開展安全教育培訓[單選題]*○A.是○B.否12.是否有醫院安全防范系統建設領導小組，明確職責分工[單選題]*○A.是○B.否13.是否有本機構和科室節能降耗、控制成本的完成記錄[單選題]*○A.是○B.否14.是否有后勤安全保障應急預案和培訓計劃[單選題]*○A.是○B.否15.本機構是否每年組織安全方面實操演練[單選題]*○A.是○B.否16.是否對醫務人員開展醫患溝通技巧培訓[單選題]*○A.是○B.否17.是否有專(兼)職保衛人員名單[單選題]*○A.是○B.否18.是否有對一體化管理的社區衛生服務站的安全生產管理記錄[單選題]*○A.是○B.否19.是否有新建和改擴建項目立項、圖審、消防驗收合格等相關材料[單選題]*○A.是○B.否20.是否有風險評估措施，結合工作實際，對高發隱患提出針對性的防范措施[單選題]*○A.是○B.否21.是否有安全防范系統建設總結分析報告[單選題]*○A.是○B.否22.是否有安全防范系統建設整改落實的結果記錄及持續改進[單選題]*○A.是○B.否十七、急診急救服務

1.是否開展服務區域內24小時急診服務[單選題]*○A.是○B.否2.醫務人員是否能掌握急救知識、急救設備的使用，具備急救能力[單選題]*○A.是○B.否3.門(急)診醫護人員是否有3年以上臨床工作經驗[單選題]*○A.是○B.否4.急救藥品是否配備齊全并定期更新(確保在有效期內)，急救物品完好率100%[單選題]*○A.是○B.否5.是否每年組織至少1次的急救演練[單選題]*○A.是○B.否6.對急性創傷、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危新生兒等重點病種是否具備初步識別與處理能力[單選題]*○A.是○B.否7.是否有急救體系管理組織[單選題]*○A.是○B.否8.是否有醫院急診急救應急預案[單選題]*○A.是○B.否9.門、急診是否配有中級職稱及以上醫師和護士組織搶救[單選題]*○A.是○B.否10.參與急救人員是否能熟練掌握胸腔穿刺、氣管插管、氣管切開等技術[單選題]*○A.是○B.否11.衛生院是否與上級醫療機構簽訂相互轉診有關文件，建立危重患者“綠色轉診通道”，并進行轉診[單選題]*○A.是○B.否12.是否有多學科協作的會診及搶救制度，并落實[單選題]*○A.是○B.否13.醫務人員在急診診療情況時，是否有登記與分析評價，并對存在問題與不足有改進措施，持續改進急診服務有成效[單選題]*○A.是○B.否十八、病歷書寫規范管理

1.是否有病歷書寫基本規范與住院病歷質量控制管理規定[單選題]*○A.是○B.否2.醫師是否按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷[單選題]*○A.是○B.否3.是否有各項醫療文書管理制度[單選題]*○A.是○B.否4.本衛生院是否將病歷書寫規范作為醫師崗位培訓和醫師的“三基”訓練[單選題]*○A.是○B.否5.是否有院科兩級病歷質控人員，并定期開展質控活動[單選題]*○A.是○B.否6.門、急診病歷書寫是否能達到的合格率為≥90%[單選題]*○A.是○B.否7.住院病歷書寫是否能達到的合格率為≥95%[單選題]*○A.是○B.否8.甲級病歷是否能達到的合格率為≥90%，無丙級病歷[單選題]*○A.是○B.否9.職能部門是否每季度進行一次對病歷書寫規范的監管，并有持續改進[單選題]*○A.是○B.否十九、手術安全核查制度

1.是否有圍手術期患者安全管理的相關規范與制度[單選題]*○A.是○B.否2.是否有手術部位識別標識相關制度[單選題]*○A.是○B.否3.是否有手術部位識別標識的流程[單選題]*○A.是○B.否4.是否有手術安全核查與手術風險評估制度[單選題]*○A.是○B.否5.是否有手術安全核查與手術風險評估流程[單選題]*○A.是○B.否6.是否落實擇期手術術前準備制度[單選題]*○A.是○B.否7.擇期手術術前準備制度執行率是否能達到≥90%[單選題]*○A.是○B.否8.手術核查、手術風險評估按制度執行率是否能達到100%[單選題]*○A.是○B.否9.相關職能部門是否履行監管職責，對手術安全管理有檢查、分析，并進行持續改進有成效[單選題]*○A.是○B.否二十、危急值報告管理

1.是否制定本機構臨床“危急值”報告制度和工作流程[單選題]*○A.是○B.否2.醫技部門是否有“危急值”項目表[單選題]*○A.是○B.否3.臨床、醫技部門等相關人員是否熟悉并遵循上述制度和工作流程[單選題]*○A.是○B.否4.是否嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程并有記錄[單選題]*○A.是○B.否5.本機構每年是