疑難危重病例匯報一、患者資料性別：女年齡：34歲民族：漢族出生地：新疆婚姻：已婚職業：農民入院日期：2012-4-22主訴：腹痛伴嘔吐3天現病史：患者自訴3天前無明顯誘因突發上腹部疼痛，嘔吐出少量胃內容物，于2012-4-22以“腹痛待查”收住胃腸外科。既往史：2011-1月發生高空墜落傷，于我院行胸腔閉式引流術，輸血2U，自訴有高血壓病史，具體不詳。二、診斷1膈肌裂孔疝2膈肌裂孔疝胃全切術后腸梗阻3膈肌裂孔疝胃全切術后小腸吻合口瘺4肺部感染肺膿腫5腹腔感染6急性呼吸窘迫綜合癥7感染性休克三、病情演變2012-4-22患者于全麻下行“膈肌裂孔疝修補術+胃切除術”術畢轉入ICU行重癥監護。2012-4-24患者病情穩定轉回胃腸外科2012-5-4CT示：小腸吻合口處梗阻，在全麻下行急診手術“腸切除術、腸吻合術、腸造瘺術、膿腫清除術、腸粘連松解術”，術中患者血氧飽和度欠佳，輸血5U，報病危2012-5-5患者術畢轉入ICU，患者入科T:38.8℃血氣分析:PH：7.39P:112次/分PO2:43mmHgR：26次/分PCO2:37.8mmHgBP：130/85mmHgLac:3.5mmol/lSPO2：85%BE:-2(患者感染性休克+急性呼吸窘迫綜合癥)2012-5-6患者神志鎮靜狀態T:39℃血氣分析：PH：7.426P:136次/分PO2:53mmHgR：42次/分PCO2:47mmHgBP：98/49mmHgBE:10SPO2：93%2012-5-8患者感染性休克嚴重，神志呈淺昏迷，行CRRT治療腹部B超：盆腹腔積液、左側胸腔積液（膿胸）CT：左側液氣胸，雙肺明顯彌漫性炎癥，肺葉膨脹不全；盆腹腔積液，腸管擴張。2012-5-9患者神志昏睡狀態T:38.2℃血氣分析：PH：7.3P:138次/分PO2:63mmHgR：32次/分PCO2:56.7mmHgBP：104/65mmHgBE:2SPO2：95%2012-5-11暫停CRRT治療行氣管切開術藥敏培養結果示：引流液——金黃色葡萄球菌。治療：調整敏感抗生素——萬古霉素2012-5-12患者CT示肺部感染嚴重，排痰不暢，給予患者行俯臥位通氣2012-5-15患者血培養提示金黃色葡萄球菌胸腔引流液提示銅綠假單胞菌痰培養提示鮑曼不動桿菌腹水提示肺炎克雷伯治療：調整敏感抗生素——頭孢哌酮/舒巴坦腹脹明顯，大承氣湯灌腸，患者自解黃色軟便2012-5-19暫停俯臥位通氣遵醫囑給予患者少量飲水及口服營養液500ml2012-5-23患者血壓180/100mmHg，嗆咳，寒戰，胸腔引流液較多且有黃色濃稠物，懷疑吻合口瘺2012-5-24給予患者引流管沖洗排膿及肛管排氣2012-6-11轉出胃腸外科后，患者因高熱、呼吸困難、感染加重再次轉入ICU監護治療2012-6-11～2012-8-7期間，間斷呼吸機輔助機械通氣，加強翻身叩背，機械排痰等物理支持治療；每日術區換藥，保持術區干燥，防止傷口感染，多次間斷留取痰液、胸腔腹腔引流液、導管尖細菌培養及血培養，根據藥敏結果選取敏感抗生素；加強蛋白輸注及逐步加強營養，功能鍛煉等。2012-8-8患者出院

四、治療要點1.早期復蘇補充血容量是治療休克最基本和最首要的措施。常用液體為晶體液和膠體液。一般先輸注擴容作用迅速的晶體液再給予擴容作用持久的膠體液必要時輸注全血或紅細胞等。2.抗生素治療a、處理原發感染灶。b、使用敏感抗菌藥物。3.感染所致ARDSa.呼吸支持治療

Ⅰ.通過機械通氣

Ⅱ.維持及改善患者呼吸功能b.促進痰液排出，機械排痰，翻身叩背，按需吸痰，俯臥位通氣。4.糾正酸中毒糾正酸中毒的根本措施是快速補充血容量，改善組織灌流，適時和適量的給予堿性藥物。輕度酸中毒，隨擴容治療時，無需應用堿性藥物即可得到緩解。但對重度酸中毒、經擴容治療不能糾正者，仍需應用堿性藥物。（pH≥7.15時不推薦應用碳酸氫鹽治療）5.調節血管張力&強心應用血管活性藥物能輔助擴容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內臟器官的組織灌流。血管活性藥物的選擇應結合病情，兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴張劑聯合應用。

6.糖皮質激素使用對嚴重休克及感染性休克的病人，可使用皮質類固醇治療。其主要作用：a.降低外周血管阻力，改善微循環。b.保護細胞內溶酶體，防止細胞溶酶體破裂。c.增強心肌收縮力，增加心排血量。d.增進腺體功能，防止白細胞凝集。e.促進糖異生，減輕中毒。7.鎮靜、鎮痛和肌松藥使用通過使用鎮靜劑、鎮痛藥物減少患者機體代謝消耗，減少因ARDS導致的呼吸困難所做的功無論是間斷靜脈推注或持續靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少持續靜脈給藥的劑量，以使患者清醒，判斷患者神志，并重新調整用藥劑量8.腎臟替代治療并發急性腎功能衰竭時，間斷血液透析治療有一定效果，尤其血流動力學不穩定的全身性感染患者，持續血液濾過能夠更好地控制液體平衡。9.營養支持根據患者病情，選擇合適的營養供給方式。靜脈營養腸內營養經口流食

B俯臥位通氣相關問題A營養支持相關問題五.護理難點A.俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體流動，明顯改善氧合【1】可能機制：

1.背側肺泡的復張

2.氣管內分泌物由于重力作用得到良好的引流

3.心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫減少【1】急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2007）劉大為、邱海波俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體流動，明顯改善氧合【1】【1】急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南低垂部位肺不張俯臥位通氣后肺復張俯臥位通氣并發癥皮膚壓傷、水腫、壞死低血壓插管和其他引流管的壓迫和移位角膜潰瘍外周神經損傷肌肉損傷少見：心律失常、視網膜損傷等禁忌證血流動力學不穩定顱內高壓急性出血脊柱損傷骨科手術近期腹部手術妊娠B.營養支持靜脈營養腸內營養經口流食營養方式5-7～5-18靜脈營養5-19少量飲水及口服營養液500ml+靜脈營養5-23腸造瘺引出大量氣體，胸腔引流液有較多黃色粘稠液（疑似營養液，食管瘺、腸瘺），給予糖鹽水鼻飼+靜脈營養1800ml5-24腹脹明顯，肛管排氣+大承氣湯灌腸，腸內營養500ml鼻飼5-28間斷夾閉腸造瘺管，胃鏡下置入空腸營養管（增加腸道吸收，增強腸道功能，減少腸道細菌轉移）6-2腸內營養1000ml+靜脈營養1500ml6-5腸造瘺900ml，考慮腸內營養不能完全吸收，腸內營養250ml（短肽）6-9夾閉腸造瘺7-6經亞甲藍實驗，證明吻合口瘺基本愈合，進口流質飲食7-9腸內營養750ml+靜脈營養1250ml+少量經口流質飲食1234六、護理診斷清理呼吸道低效體溫升高5有引流管失效的危險：與引流不暢有關低效性呼吸型態有體液不足的危險6978有皮膚完整性受損的危險活動無耐力疼痛焦慮10營養失調：低于機體需要量六、護理診斷1、清理呼吸道低效相關因素：與呼吸道感染、分泌物過多或黏稠、咳痰無力，及大量液體和蛋白質漏入肺泡，長期臥床體質弱有關。護理目標：在住院期間內呼吸道保持通暢護理措施a.評估呼吸道低效的程度及其形成的原因，聽診痰鳴音及觀察血氧飽和度等b.遵醫囑應用抗生素c.保持呼吸道通暢d.促進痰液引流痰的觀察與記錄效果評價：患者呼吸道通暢，無呼吸困難、紫紺等表現2、低效性呼吸型態相關因素：與患者ARDS，創傷大及氣管插管有關護理目標：病人能維持有效呼吸。護理措施

(1).評估患者低效型呼吸形態程度，如呼吸頻率，血氧飽和度等(2).采取合適體位，麻醉清醒前去枕平臥，頭偏一側。防止嘔吐物或痰液誤入氣管(3).監測呼吸功能：患者需要通過氣管插管接呼吸機機械通氣，以保證足夠氧合。a.密切觀察呼吸功能，及時告知醫生調整呼吸機參數。b.呼吸道管理：保持呼吸道通暢和濕化，及時吸痰c.監測動脈血氣分析指標護理措施

(4).指導呼吸功能鍛煉：指導患者定時進行深呼吸運動，鼓勵咳嗽并協助叩背咳痰，以恢復正常呼吸，病情允許時，指導其早期床上活動效果評價：患者逐步呼吸道通暢，能夠維持有效呼吸3、有體液不足的危險相關因素：與體液丟失過多、出血壞死及創傷大有關護理目標：患者體液失衡后得到及時發現和糾正護理措施a.評估患者引起體液不足的原因及體液丟失程度，如尿量，血壓等。b.遵醫囑監測血流動力學：持續、動態監測病人心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓，隨時監測，患者病情平穩后每小時觀察記錄一次，以隨時了解病人血容量情況。

護理措施c.遵醫囑監測水、電解質及酸堿平衡a.準確記錄出入量b.定期監測動脈血氣分析、尿淀粉酶值及血清電解質等指標。d.遵醫囑合理靜脈補液：建立并維持靜脈通路通暢，遵醫囑及時補充膠體液和晶體液根據具體情況，合理安排液體順序和速度，維持體液平衡。效果評價：患者發生水、電解質及酸堿平衡紊亂后得到及時發現和糾正，尿量保持在30ml/h以上。4、體溫升高相關因素：與感染有關。護理目標：使患者在住院期間體溫維持正常。護理措施(1)評估引起體溫過高的原因，實時監測患者體溫。(2)遵醫囑根據藥敏結果使用抗生素，退熱劑，物理降溫，包括酒精擦浴、冰敷、使用冰毯等，監測體溫變化并觀察其療效記錄降溫效果.(3)體位：半坐臥位，以利漏出液積聚于盆腔和局限化、減少毒素吸收劑引流。保持切口及引流管周圍皮膚清潔干燥，及時換藥,保持無菌。

(4)加強負壓引流及灌洗護理a.調節負壓大小：一般情況下負壓75-150mmHg為宜，具體根據醫囑調節。b.保持引流管通暢：妥善固定，保持連接緊密，避免扭曲、脫離，定時擠管。c.調節灌洗液的量及速度。d.觀察及記錄(5)出汗較多需注意水電解質平衡情況，根據血氣分析結果遵醫囑靜脈補液，保持水、電解質平衡(6)注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎和褥瘡的知識指導。(7)遵醫囑給予營養支持。效果評價：患者在住院期間高熱及感染得到控制，體溫<37.5℃。5、有引流管失效的危險相關因素：與患者躁動等有關護理目標：住院期間各引流管通暢

沖洗管胸腔閉式引流的護理要點a.評估可能導致脫管或引流管不暢的因素b.遵醫囑使用鎮靜藥物并觀察藥物反應，并做好患者的健康宣教c.妥善固定，保持管道的密閉和無菌d.保持引流管通暢，觀察記錄e.體位與活動f.脫管處理g.拔管指征h.拔管后觀察效果評價：患者住院期間引流管通暢。護理措施(1)評估患者疼痛的程度以及引起疼痛的原因(2)減輕或有效緩解疼痛

a.觀察：密切觀察疼痛部位、性質、程度、和伴隨癥狀有無變化及與生命體征的關系。b.體位：非休克病人去半臥位，有助減輕腹壁張力，減輕疼痛。c.禁食和胃腸減壓：通過胃腸減壓抽吸，減少胃腸內積氣、積液，減少消化液漏入腹膜腔，從而減輕腹脹和腹痛。6、疼痛相關因素：與腹腔炎癥、出血、損傷、手術有關。護理目標：患者住院期間自訴疼痛得到緩解和控制。(3)解痙和鎮痛：遵醫囑落實止痛措施，如藥物鎮痛；注意評估鎮痛效果和觀察不良反應。(4)非藥物性措施：包括放松療法、如指導患者有節律的深呼吸，分散注意力，暗示療法及安慰劑療法。效果評價：患者疼痛得以緩解并能復述自我緩解疼痛方法。

7、活動無耐力

相關因素：與患者疾病、疼痛、虛弱有關護理目標：(1)降低活動耐力因素(2)住院期間患者活動耐力逐漸提高護理措施：

a.評估個體對活動的反應。b.告訴患者活動的目的及意義，鼓勵患者活動c.根據患者的體力情況制定合理的活動項目d.逐步增加肢體活動度。功能鍛練效果評價：患者可在有人陪同下緩慢步行。功能鍛練

8、有皮膚完整性受損的危險

相關因素：與營養不足、組織間積水、血管收縮和臥床不能活動有關護理目標：患者住院期間無壓瘡發生６有皮膚完整性受損的危險護理措施a.評估影響患者皮膚完整性的因素。b.保持床單位整潔，干凈，