監(jiān)測血糖波動

減少糖尿病血管并發(fā)癥GlucoseVariabilityGlucosevariability與糖尿病慢性血管并發(fā)癥之間的關系近年來頗受研究者的重視，曾被譯為“血糖漂移”，但是目前有很多學者認為“血糖波動”能更直接地表達這個概念。內(nèi)容血糖波動對血管并發(fā)癥的影響如何評估血糖波動臨床上如何控制血糖波動張斌,向紅丁,等.北京、上海、天津、重慶四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并發(fā)癥及相關大血管疾病的流行病學分析.中國醫(yī)學科學院學報.2002;24(5):452-456.UKPDS：2型糖尿病微血管病變發(fā)病率DavidsonJA.Treatmentofthepatientwithdiabetes:importanceofmaintainingtargetHbA1c.CurrentMedicalResearchandOpinion.2004;20(12):1919-1927.DCCT:HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險Endocrinol

Metab

Clin.1996;25:243-254常規(guī)治療和強化胰島素治療患者的視網(wǎng)膜病變風險012345678924201612840常規(guī)治療NPH,BIDTherelationshipofglycemicexposure(HbA1c)totheriskofdevelopmentandprogressionofretinopathyinthediabetescontrolandcomplicationstrial.Diabetes1995;44:968-983.11%RatePerPatientYear10%9%8%7%研究時間(Years)平均HbA1c0123456789

強化治療基礎＋餐前INSRatePerPatientYear9%8%7%研究時間(Years)24201612840我們曲解了DCCT嗎?2.5倍平均HbA1cHbA1c達標，血管并發(fā)癥風險仍然存在……A：平均血糖6.6mmol/LSDBG1.1mmol/LB：平均血糖6.7mmol/LSDBG3.4mmol/LDerrR.IsHbA1caffectedbyglycemicinstability?DiabetesCare.2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，SDBG不同2型糖尿病患者比正常人血糖波動明顯YuM,etal.Dynamicevaluationofbloodglucosefluctuationsintype2diabeticandnormalsubjects.ChineseJournalofClinicalRehabilitation.2005;9(3):233-235.血糖波動的原因受進食的影響，正常人體也會產(chǎn)生血糖波動，由于存在正常的血糖調(diào)節(jié)機制，波動幅度較小，不會對人體產(chǎn)生損害。而糖尿病患者的血糖調(diào)節(jié)機制受損，血糖波動明顯加大，對人體產(chǎn)生嚴重損害。血糖波動是血管并發(fā)癥的危險因素？基礎研究的證據(jù)臨床研究的證據(jù)基礎研究的證據(jù)間斷性高葡萄糖濃度對體外培養(yǎng)細胞的影響高糖和低糖交替高糖低糖RissoA,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisinhumanumbilicalveinendothelialcellsinculture.AmJPhysiol

Endocrinol

Metab2001;281:E924-E930.體外培養(yǎng)人臍靜脈內(nèi)皮細胞14天后，間斷性高葡萄糖環(huán)境下細胞凋亡明顯正常葡萄糖高葡萄糖間斷性高葡萄糖RissoA,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisinhumanumbilicalveinendothelialcellsinculture.AmJPhysiol

Endocrinol

Metab2001;281:E924-E930.7天和14天不同葡萄糖濃度下人臍靜脈內(nèi)皮細胞的調(diào)亡結(jié)論：血糖波動的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài)RissoA,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisinhumanumbilicalveinendothelialcellsinculture.AmJPhysiol

Endocrinol

Metab2001;281:E924-E930.細胞碘化丙啶染色陽性率％PKC-?在微血管并發(fā)癥的發(fā)病機理中，蛋白激酶C的活化是一個重要的步驟蛋白激酶C-?異構(gòu)體在此過程中起著重要的作用“研究發(fā)現(xiàn)提示：血糖波動對腎小管間質(zhì)的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài)”JonesSC,etal.Intermittenthighglucoseenhancescellgrowthandcollagensynthesisinculturedhumantubulointerstitialcells.Diabetologia1999;42:1113-1119.血糖波動對腎臟的影響轉(zhuǎn)移生長因子-β(%)

血小板衍生生長因子-β(%)

一個可能的機制人臍靜脈內(nèi)皮細胞（HUVEC）暴露于間斷性高葡萄糖環(huán)境，通過PKC依賴的激活系統(tǒng)，導致了ROS（活性氧族）過度產(chǎn)生這提示血糖波動可能引發(fā)了氧化應激和血管損傷的發(fā)生QuagliaroL,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisrelatedtooxidativestressinhumanumbilicalveinendothelialcells:TheroleofproteinkinaseCandNAD(P)Hoxidaseactivation.Diabetes2003:52:2795-2804.GV的致病機理血糖波動可能是增強氧化應激和血管并發(fā)癥的重要機制血糖急劇升高導致前炎癥因子的增加小結(jié)血糖波動的情況下血管并發(fā)癥風險高于持續(xù)高血糖環(huán)境。臨床研究的證據(jù)血糖變異度與糖尿病患者生存率MuggeoM.Long-terminstabilityoffastingplasmaglucosepredictsmortalityinelderlyNIDDMpatients:theVeronaDiabetesStudy.Diabetologia.1995;38:672-679.EgiM,etal.VariabilityofBloodGlucoseConcentrationandShort-termMortalityinCriticallyIllPatients.Anesthesiology2006;105:244-252.7049位危重病人168,337個血糖值回顧性研究多中心研究血糖波動和死亡率成正相關Fig.(AandB)Relationbetweenbloodglucosecontrolandintensivecareunit(ICU)andhospitalmortalityinthetotalcohort.TheSDofbloodglucosewasusedasmarkerofbloodglucosecontrolforA,andthemeanbloodglucoselevelwasusedforB.GluAve

meanbloodglucoseconcentration;GluSD

SDofbloodglucoseconcentrationEgiM,etal.VariabilityofBloodGlucoseConcentrationandShort-termMortalityinCriticallyIllPatients.Anesthesiology2006;105:244-252.血糖波動對死亡率的預測價值高于平均血糖值結(jié)論：血糖波動是ICU死亡率和住院死亡率的一個顯著、獨立的預測因子血糖波動對ICU死亡率的預測價值高于平均血糖值EgiM,etal.VariabilityofBloodGlucoseConcentrationandShort-termMortalityinCriticallyIllPatients.Anesthesiology2006;105:244-252.小結(jié)血糖波動對住院病人死亡率和生存率的預測價值高于平均血糖。有三個危險因素會引起血管并發(fā)癥遺傳因素A1c血糖波動內(nèi)容血糖波動對血管并發(fā)癥的影響如何評估血糖波動臨床上如何控制血糖波動患者一天之內(nèi)的血糖波動情況DCCT:HbA1c與平均血糖Rohfling.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.

DiabetesCare.2002;25(2):275-278.平均血糖(mmol/L)=1.98×HbA1c–4.29RohflingCL.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.

DiabetesCare.2002;25(2):275-278.根據(jù)平均血糖可以評估A1c水平7%A1c=平均血糖9.5mmol/l8%A1c=平均血糖11.5mmol/l1:2的換算規(guī)則RohflingCL.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.

DiabetesCare.2002;25(2):275-278.ADAPositionStatementStandardsofMedicalCareinDiabetes.DiabetesCare28:S4-S36,2005.DerrR.IsHbA1caffectedbyglycemicinstability?DiabetesCare.2003;26(10):2728-2733.血糖監(jiān)測顯示：HbA1c與血糖波動無關MAGE與全天7點血糖譜的關系MAGE:MeanAmplitudeofGlycemicExcursions平均血糖波動幅度24h內(nèi)血糖波動幅度大于1個SD的血糖波動幅度的平均值PPGE:PostprandialGlycemicExcursions餐后血糖波動幅度餐后2h血糖與相應餐前即刻血糖的差值MAGE與全天7點血糖譜MAGE與三餐PPGE（餐前和餐后血糖的差值）及凌晨3:00血糖呈顯著正相關。單次血糖測定不能反映血糖波動，MAGE與全天7點血糖譜相關！周健,等.2型糖尿病全天血糖水平與糖化血紅蛋白血糖漂移幅度的相關性分析.中國實用內(nèi)科雜志.2006;26(10):763-766.胰島素臨床研究中應用多點血糖譜的范例1993DCCTStudy:7-point1995KumamotoStudy:11-point1999JarvinenNPHStudy:8-point2003Repaglinide/Nateglinide(Raskin):8-point2003Treat-to-Target(Riddle)Study:8-point2005INITIATE(Raskin)Study:8-point2005Glargine-70/30(Janka)Study:8-point2006LANMET（Jarvinen)Study：8-point小結(jié)A1c水平反映的是平均血糖水平，但是不能反映血糖波動情況。近期多點(7-11點/天)血糖監(jiān)測是反映血糖波動情況的重要指標。評估血糖波動的指數(shù)血糖SD SDBG平均血糖波動幅度 MAGE最大血糖波動幅度 LAGE血糖頻數(shù)分布M值 （Schilichtkrull’sM-value)Hypo指數(shù) LBMI應用標準差（SD）評估血糖波動評價血糖波動程度可評定總體和特定時間的SD通過多點血糖譜獲得足夠的數(shù)據(jù)點HirschIB.GlycemicVariability:It’sNotJustAboutA1CAnymore!Diabetestechnology&therapeutics.2005;7,780-783.ADA與IDF的血糖控制標準HbA1c

<7%個體病人盡可能接近6％餐前血糖

90–130mg/dl(5.0–7.2mmol/l)餐后血糖

<180mg/dl(<10.0mmol/l)SDBG？ADAHbA1c

<6.5%餐前血糖

<110mg/dl(<6.0mmol/l)餐后血糖

<145mg/dl(<8.0mmol/l)SDBG？IDF血糖波動幅度是否將成為血糖控制標準之一？確定SDBG的目標理想的SDBG：SDBG×3<MBG,但這在1型糖尿病患者中較難做到SDBG×2<MBGHirschIB.GlycemicVariability:It’sNotJustAboutA1CAnymore!Diabetestechnology&therapeutics.2005;7,780-783.計算SDBG的注意事項需要足夠的血糖數(shù)據(jù)平均值過高或過低的情況下，SDBG×2<MBG的法則不適用HirschIB.GlycemicVariability:It’sNotJustAboutA1CAnymore!Diabetestechnology&therapeutics.2005;7,780-783.SDBG×2<MBGSDBG

×2<MBGSDBG

×3>

MBG控制一般SDBG×3<MBGSDBG×2<MBGSDBG×3<MBG控制理想！問題1：

哪位患者有更高的血糖波動幅度?3.33.08.28.13.911.39.27.36.14.410.33.811.77.78.014.04.28.07.74.3王先生:HbA1c=6.5%;持續(xù)胰島素皮下輸注：應用胰島素aspart陳先生:HbA1c=6.5%;使用甘精胰島素和餐前胰島素lisproSDBG=2.8 SDBG=3.5Mmol/LMmol/L在考慮了血糖波動幅度和A1c水平以后……以下患者再過十年，誰患增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的風險最大？55歲，男性，2性糖尿病病人，5年病史，口服藥物，A1c=9.0%，平均血糖:210,SDBG:50;Index=4.518歲，男性，1型糖尿病人，5年病史，NPH/RBid,A1c=9.0%，平均血糖:210,SDBG:100;Index=918歲，男性，1型糖尿病人，5年病史，應用CSII，A1c=9.0%，平均血糖:210,SDBG:75;Index=6.75A1c

×SDBG/100內(nèi)容血糖波動對血管并發(fā)癥的影響如何評估血糖波動臨床上如何控制血糖波動引起高SD的臨床因素胰島素缺乏(空腹血糖控制好，但餐后血糖值很高)熱量攝入(特別是碳水化合物)與胰島素匹配不當胃輕癱綜合征餐前胰島素注射延遲(或忘記注射)不定時進食點心根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整治療策略！SMBG全球共識……monitoringofbloodglucosepreferablyshouldbeorientedtowardfastingorpostprandialvaluesaccordingtothelevelofglycemiccontrol.……應根據(jù)血糖的控制情況，決定在血糖監(jiān)測方案中，以空腹或餐后血糖何種指標為優(yōu)先監(jiān)測指標。RenardE.TheAmericanJournalofMedcine.2005;118(9A):12S-19S.在血糖控制不同階段

分別關注FBG和PBG的監(jiān)測當血糖控制不良時（A1c在9-10%），根據(jù)空腹血糖調(diào)整藥物劑量；當血糖控制改進后（A1c在8-9%），根據(jù)午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平調(diào)整藥物劑量；當餐前血糖達標后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想時，根據(jù)餐后血糖調(diào)整藥物劑量。SchrotRJ.TargetingPlasmaGlucose:PreprandialVersusPostprandial.ClinicalDiabetes.2004;22:169-172.減少低血糖UKPDS患者按劑量進行胰島素治療，每年發(fā)生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3%;DCCT65%的1型糖尿病患者經(jīng)歷了嚴重的低血糖事件。UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853.NewEnglanJournalofMedcine.1993;329:977-986.在血糖控制過程中低血糖事件逐漸增加Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.研究開始前0-12周13-24周25-36周低血糖事件在一天之中的時間分布經(jīng)歷低血糖的病人比例(%)平均每個病人在一年中經(jīng)歷低血糖的次數(shù)RiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.低血糖事件較多發(fā)生在夜間和凌晨，其次為11:00–12:00和17:00–18:00左右，應該注意監(jiān)測這些時間點的血糖，讓胰島素的應用更加安全。Hypoglycemiainstable,insulin-treatedveteranswithtype2diabetes:aprospectivestudyof1662episodes.DiabetesComp