地下管線保護協議等表格_第1頁
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地下管線調查記錄表年月日工程名稱工程詳細地點建設單位聯系人電話序號單位名稱姓名電話施工現場地下管線調查結果1泰能燃氣公司2埃維燃氣公司3自來水公司4興平熱電公司5金泉熱力公司6國信公司7長途傳輸局8聯通公司9移動公司10電信公司11供電公司12廣播電視局注：表格中各管線權屬單位內容由各單位人員現場填寫。附件二：地下管線設施交底記錄日期：年月日工程名稱管線權屬單位交底人簽字聯系電話施工單位接受交底人聯系電話監理單位審核人聯系電話建設單位審核人聯系電話交底內容：施工部位或樁號，管線平面位置、埋深、管線走向、管徑、管材，管線保護范圍；管線保護范圍內的安全施工要求、具體的保護措施等；管線位置不明的，如何探明的？繪制大樣圖。年月日備注備注：此表一式五份，建設、監理、施工、管線權屬單位、市政質監站各執一份。附件四：地下管線設施保護方案一、工程概況二、場地環境及現狀地下管線情況包括施工部位或樁號，管線平面位置、管線走向、埋深，管徑、管材、管線保護范圍等。三、地下管線保護方案（一）基坑開挖前的準備工作包括熟悉地下管線資料、進行地下管線技術交底（包括管線權屬單位的技術交底、對施工人員的技術交底）、開挖必要的樣洞、對現狀地下管線設置安全警示標志，對參與本工程施工的全體工人進行三級質量安全教育等。（二）各種地下管線采取的保護措施包括涉及的地下管線及其權屬單位，地下管線保護范圍內的施工方式、人員要求，施工時通知建設單位、管線權屬單位、監理單位人員到場監護等。四、應急處理的一般程序和措施附件五：地下管線設施保護方案（安全保護措施）報審表工程名稱工程地點建設單位監理單位施工單位管線權屬單位施工單位意見：項目經理：（簽章）年月日監理單位意見：項目總監：（簽章）年月日建設單位意見：負責人：（簽章）年月日管線權屬單位意見：負責人：（簽章）年月日公用處意見：負責人：年月日附件六：城區在建市政工程（燃氣管線保護）巡查表單位名稱：年月日序號項目名稱施工道路位置及內容巡視情況備注注：燃氣經營單位每日巡查不少于兩次，將巡查記錄

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