PAGE2—PAGE5—慈溪市城鎮職工醫療保險參保人員就醫結算指南2011年5月1日開始，我市城鎮職工醫療保險制度執行寧波市級統籌政策，參保人員待遇水平、就醫購藥、特殊病種治療、轉外就醫、異地定點、家庭病床、零星報銷等管理辦法實行全大市統一，醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店實行全大市互認，參保人員可在大市范圍內自由選擇就醫，憑統一的社會保障卡刷卡結算（社會保障卡從2011年11月1日起逐步更換發放，未換發前仍繼續使用原醫保卡）。為方便參保人員了解寧波市級統籌后的就醫結算方式變化，特編此指南。職工醫療保險制度種類：城鎮職工基本醫療保險、住院醫療保險、外來務工人員大病醫療保險。參加基本醫療保險的，享受門診、住院和特殊病種治療醫保待遇，建立個人賬戶；參加住院醫療保險或大病醫療保險的，享受住院和特殊病種治療醫保待遇，不享受門診醫療待遇,個人賬戶資金不劃入。參加基本醫療保險或住院醫療保險的城鎮靈活就業人員、失業人員參照在職職工標準享受相應的醫保待遇。職工醫保年度：指當年5月1日始至次年4月30日止。一、個人賬戶（一）個人賬戶資金如何劃入？個人賬戶資金在每年的5月1日按4月份繳費對應的基數（退休人員按寧波市上年職工月平均工資）一次性預計入12個月，年度內新參保人員個人賬戶按繳費次月至本年度末實際月份數一次性預計入，次年4月30日進行賬戶計入資金統算，不足部分按規定補足，中斷繳納基本醫療保險費的按實扣回。具體計入比例見下表：人員類別45周歲以下45周歲(含)—退休退休－70周歲70周歲(含)以上個人賬戶計入比例本人繳費基數×3.2%本人繳費基數×4%例如:某45歲以上在職參保職工，若繳費基數為3000元，則其年度個人賬戶資金為3000*4%*12=1440元。（二）個人賬戶資金有什么用途？個人賬戶資金由當年賬戶資金和歷年賬戶資金組成。當年賬戶資金可用于支付年度內門診（包括急診，下同）發生的醫療費。歷年賬戶資金用途：（1）用于抵扣門診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）醫療費中個人自負和承擔部分；（2）用于抵扣醫保乙類藥品、乙類醫療服務項目和轉外就醫發生的醫療費中個人先自付部分費用；（3）用于支付部分常用或有益于參保人員健康的自費項目和藥品（如掛號費、片子費、鑲牙洗牙費用、住院床位費超醫保支付標準部分、醫保目錄外部分國藥準字號治療性西藥）；（4）用于支付本市定點醫療機構發生的目錄范圍內超過限定支付范圍的藥品、醫療服務項目（含醫用材料）及超出支付限額的醫用材料費用；（5）用于支付本市區域定點醫療機構發生的煎藥費；（6）用于支付本市定點零售藥店發生的購買刮痧板、拔罐器、清涼油（萬金油）、仁丹（人丹）、風油精所發生的費用；（7）用于支付本人或近親屬（包括配偶）使用乙肝疫苗、流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接種的費用。當年賬戶和歷年賬戶還可用于支付在定點零售藥店購買非處方藥發生的費用。二、醫療保險待遇（一）醫保待遇何時開始享受？用人單位（不含個體工商戶）參加醫療保險后，自繳費次月起職工開始享受醫療保險待遇。個體工商戶、失業人員和城鎮靈活就業人員首次參保時，有一個待遇享受等待期，即在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后，開始享受醫療保險待遇。其中參加我市城鄉居民醫療保險的參保人員轉為以上述身份參加城鎮職工醫療保險的，憑《參保（合）憑證》在每年的11、12月份辦理轉換手續，不設待遇等待期，自繳費的次月起開始享受醫療保險待遇（其中醫保待遇中斷的，可補繳一個月的醫療保險費，補繳次月起可對補繳期間發生的醫療費按規定申請零星報銷）。超過6個月或雖未超過6個月但不愿按規定補繳的，在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后，享受醫保待遇。（三）門診就醫可享受什么樣的醫保待遇？參保人員醫保年度內門診就醫每次發生的醫療費累計計算，分為3段：個人賬戶段、個人自負段、統籌基金與個人共負段。參保人員先使用當年賬戶；當年賬戶用完后進入自負段，費用完全由個人自負；年度內自負累計超過規定額度后，進入共負段，費用根據醫院類別，由統籌基金和個人按不同比例分擔。待遇具體醫療費結算時個人負擔的醫療費包括個人自費、自付、自負及承擔4個部分：個人自費是指不屬于醫保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫療服務項目等費用。個人自付是指屬于醫保支付范圍但應由個人先支付一定比例的費用，如乙類藥、乙類醫療服務項目和轉外地就醫需要個人先支付一定比例。個人自負是指門診自負段和住院起付線內的費用，由個人支付。個人承擔是指超過門診自負段、住院起付線后及在特殊病種治療時，由個人按比例支付的費用。（三）特殊情況下就醫有關手續如何辦理？參保人員因病需進行下列治療的，應事先辦理核準手續。未辦理相關核準手續的，其發生的醫療費醫保基金不予支付：項目醫院提出意見辦理核準指定醫院副主任及以上職稱醫師（精神病特病治療由專科醫師）提出診斷治療意見，填寫《特殊病種治療審核表》可由醫院通過醫保計算機系統代為辦理申報手續或由參保人員持相關材料到醫保經辦機構辦理核準手續惡性腫瘤晚期、癱瘓等因治療需要可申請設立家庭病床，由定點醫院家庭病床專職醫生填寫《家庭病床申請表》指定醫院副主任及以上職稱醫師提出診療意見，填寫《轉院證明》。轉往上海、杭州等地指定的醫保定點醫院，發生的醫療費應由個人先自付5%，轉往寧波市統籌范圍外其他醫保定點醫療機構的，個人先自付比例分別為：三級醫療機構15%，其它醫療機構20%，再按我市定點醫院就醫同樣待遇結算。未辦理轉外地就醫核準手續而自行去外地就醫，由參保人員提供去外地就醫前的就醫資料或體檢報告等材料后，經審核情況屬實的，個人先自付比例在原基礎上增加5％。在職職工駐外地工作或進修學習及個體工商戶、自由職業者、失業人員在外地工作、居住時間在6個月以上，退休人員異地居住（安置）的，可以申請異地定點就醫。應隨帶《異地居住（安置）申請表》、《醫保證歷本》、單位或街道證明、異地居住證明等資料到醫保經辦機構辦理核準手續，自辦理相關手續的次月起，在居住地醫保定點醫療機構就醫發生的醫療費按規定享受異地定點就醫待遇。（四）醫療費零星報銷如何辦理？轉外地就醫、異地定點就醫、急診等發生的醫療費先由個人墊付，在結算票據出具的6個月內（其中異地定點就醫為12個月）按規定到醫保經辦機構申請零星報銷。申請零星報銷時，經辦人應提供參保人員身份證、《醫保證歷本》、出院小結、醫療費有效票據、醫療費明細清單、《轉院介紹信》、異地就醫醫療機構醫保定點和級別證明、急診證明等相關資料，委托他人代辦的需同時提供代辦人的身份證、參保人的銀行帳號（銀行卡或存折），醫療待遇按實際報銷時所在醫保年度的有關待遇標準及人員類別進行結算。逾期報銷不再受理。異地委托結報對象可在指定的異地委托結報點按規定辦理醫療費零星報銷。實行門診醫療費個人賬戶包干的異地參保人員按個人賬戶包干辦法進行包干。報銷咨詢電話：63938131、63938132證卡（個人帳戶）管理電話：63938135醫保舉報電話：63938023醫保投訴電話：63938020市人力資源和社會保障網網址：/※本資料供參考，具體以正式文件為準，可登錄市人力資源和社會保障網查詢。慈溪市城鎮職工醫療保險管理中心編印二Ο一二年十月特殊病種治療及出具轉院證明的指定定點醫療機構名單寧波市區：寧波市第一醫院寧波市第二醫院寧波大學醫學院附屬醫院寧波市醫療中心李惠利醫院、寧波市保黎醫院寧波市中醫院寧波市婦女兒童醫院寧波市肝病醫院寧波市鄞州人民醫院解放軍第一一三醫院寧波市鎮海龍賽醫院寧波開發區中心醫院寧波市北侖區宗瑞醫院寧波市泌尿腎病醫院寧波明州醫院寧波市第六醫院寧波市鎮海區人民醫院（寧波市第七醫院）寧波市第九醫院鎮海煉化醫院（僅限特殊病種治療）、寧波三健醫院（僅限特殊病種治療）、寧波市鎮海區中醫醫院（僅限特殊病種治療）寧波市眼科醫院（僅出具轉院證明）、寧波市精神病院（僅限精神病特殊病種治療）寧波市康寧醫院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉院證明）慈溪：慈溪市人民醫院慈溪市婦幼保健院慈溪市中醫醫院慈溪市第二人民醫院慈溪市第三人民醫院慈溪市峙山醫院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉院證明）余姚：余姚市人民醫院余姚市中醫醫院余姚市第二人民醫院余姚市第四人民醫院余姚市第三人民醫院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉院證明）象山：象山縣第一人民醫院象山縣紅十字臺胞醫院象山縣中醫醫院象山縣第三人民醫院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉院證明）寧海：寧海縣第一醫院寧海縣中醫醫院寧海縣婦幼保健院寧海縣深圳中心衛生院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉院證明）奉化：奉化市人民醫院奉化市中醫院奉化市第二醫院奉化市婦幼保健院（僅出具轉院證明）奉化愛伊美醫院、寧波市安康醫院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉院證明）在上海、杭州等地指定的定點醫療機構名單上海：上海市第一人民醫院上海市第六人民醫院上海市第九人民醫院上海市新華醫院上海市華山醫院上海市瑞金醫院上海市中山醫院上海市長海醫院上海市長征醫院上海市東方肝膽外科醫院上海市華東醫院、上海市腫瘤醫院、上海市精神衛生中心上海市耳鼻喉科醫院上海市傳染病醫院上海市婦產科醫院上海市胸科醫院上海市肺科醫院上海市伽馬刀醫院上海市仁濟醫院解放軍第四一一醫院解放軍第四五五醫院、解放軍八五醫院上海市曙光醫院上海市岳陽中西醫結合醫院上海市龍華醫院上海市第一婦嬰保健院上海市中醫院上海同濟大學附屬同濟醫院上海市公共衛生臨床中心上海光華中西醫結合醫院上海兒童醫學中心上海市兒童醫院、復旦大學附屬兒科醫院杭州：浙江省人民醫院浙