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文檔簡介

第頁共頁工傷死亡賠償金分割協議書甲方：（被害人家屬姓名、身份證號碼、聯系方式等）乙方：（雇主姓名、工商注冊號、聯系方式等）經雙方協商，就甲方在乙方單位工作期間發生的工傷事故，甲方因此遭受的損失及乙方負有的賠償責任進行協商，并達成如下約定：一、事故情況：1.甲方在乙方單位工作期間，因工傷事故導致喪失勞動能力。2.乙方單位已經辦理了工傷認定和相關賠償手續。二、賠償金額：1.根據國家相關法律法規和乙方單位的規定，甲方為其家屬和遺產繼承人提供的賠償金額為人民幣（大寫）_____________（小寫）_____________元整。2.甲方與乙方達成一致，將上述賠償金額分割如下：（1）甲方的遺屬（包括配偶和子女）將獲得_________元。（2）甲方的父母將獲得_________元。（3）甲方的兄弟姐妹將獲得_________元。三、分割方式：1.甲方及其家屬確認以上賠償金額及分割方式，并同意按照約定分配賠償金。2.甲方及其家屬同意將賠償金直接支付至各受益人的銀行賬戶，并提供相應的銀行卡號及相關身份信息。四、受益人確認：1.甲方家屬及遺產繼承人確認以上賠償金額及分割方式，無異議。2.甲方家屬同意將賠償金支付至其個人賬戶，并保證提供真實、完整的銀行卡號及相關身份信息。五、其他約定：1.如被害人甲方的家屬發生變更，需及時通知乙方，以便調整賠償金分割方式和支付對象。2.如因甲方家屬提供的銀行卡號或相關身份信息有誤導致賠償金支付失敗或錯誤，由提供方承擔相應責任。3.雙方都應妥善保管和使用本協議的復印件，以備后續需要。4.本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，具有同等法律效力。甲方：乙方：簽字：

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