Kummell病的研究進(jìn)展摘要:Kummell病早期多有不同程度創(chuàng)傷，在創(chuàng)傷后椎體出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合導(dǎo)致椎體缺血性壞死。該病初期無癥狀或癥狀輕微，數(shù)周、月后會出現(xiàn)腰背部疼痛、胸腰椎后凸畸形進(jìn)行性加重以及神經(jīng)癥狀。Kummell病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及病理檢查來診斷，典型的影像學(xué)表現(xiàn)為“空氣裂隙征”。不同分期的Kummell病患者采用不同的治療方案，對于Ⅰ期、Ⅱ期的患者，多選用經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療；對于Ⅲ期的患者，多行開放性減壓手術(shù)。近年來隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)水平的提高，人們對該疾病的認(rèn)識逐漸加深，對臨床工作具有指導(dǎo)意義。關(guān)鍵詞：Kummell病；椎體壓縮骨折不愈合；骨質(zhì)疏松；空氣裂隙征Kummell病最早于1895年由德國外科醫(yī)生Hermankummell首次報道并提出定義，在不同程度的脊柱創(chuàng)傷后，常經(jīng)歷數(shù)周至數(shù)月無明顯癥狀期，繼而出現(xiàn)的同一部位疼痛以及脊柱后凸畸形[1]，影像學(xué)多表現(xiàn)為遲發(fā)性的椎體塌陷和椎體內(nèi)真空裂隙（intravertebralvacuumcleft，IVC）[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)該病多發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者，約10%的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者出現(xiàn)IVC改變。且伴隨著人口老齡化加劇，該病發(fā)病機(jī)率明顯升高并嚴(yán)重影響了患者生活和降低預(yù)期壽命，現(xiàn)對Kummell病的診斷及治療進(jìn)展予以綜述。1診斷1.1臨床表現(xiàn)Kummell病的典型臨床表現(xiàn)是疼痛，最初受不同程度的外傷后疼痛較輕，經(jīng)過一段時間的無癥狀期后出現(xiàn)同一部位的疼痛加劇，嚴(yán)重時出現(xiàn)脊柱后突畸形，甚至出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該疾病好發(fā)于老年人，其中大部分伴有中至重度骨質(zhì)疏松[3]。Kummell病的性別差異存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為，該病的發(fā)生與骨質(zhì)疏松性壓縮骨折類似，發(fā)病女性多于男性，也有部分學(xué)者認(rèn)為男性多于女性[4]。其好發(fā)節(jié)段與骨質(zhì)疏松性壓縮骨節(jié)段相似，好發(fā)于活動度大且應(yīng)力較為集中的胸腰段。其發(fā)展過程可分為5個階段：①初級損傷階段，患者創(chuàng)傷后，X線表現(xiàn)無明顯異常。②后創(chuàng)傷期，患者仍可日常活動，但有輕微腰背部疼痛。③潛伏間期，創(chuàng)傷后患者腰背部疼痛減輕或消失，持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。④復(fù)發(fā)期，同一部位的腰背部疼痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)椎體高度喪失，后凸畸形等表現(xiàn)。⑤晚期，形成永久性后凸畸形，甚至出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀[5]。1.2發(fā)病機(jī)制Kummell病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，最廣泛認(rèn)可的是假說是由于骨折椎體延遲愈合或不愈合導(dǎo)致的骨壞死[6]。骨壞死發(fā)生的機(jī)制也有兩種不同的學(xué)說，一部分學(xué)者認(rèn)為骨壞死由于外傷致解剖結(jié)構(gòu)的改變或椎體內(nèi)血管損傷所致的缺血性壞死；一部分學(xué)者認(rèn)為椎體內(nèi)血管分布結(jié)構(gòu)與骨壞死密切相關(guān)。Prabhn等人的研究認(rèn)為椎體動脈分布情況也支持椎體缺血性壞死假說。椎體前1/3血供由單一終末支血管供應(yīng)，后2/3血供由側(cè)支循環(huán)提供。椎體前柱的血供較中后柱少，發(fā)生缺血性壞死的概率更高，這與臨床上Kummell病好發(fā)于椎體前柱的表現(xiàn)相符。另有學(xué)說認(rèn)為椎體血供血管的病理性改變可引起骨壞死。長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物、飲酒、血紅蛋白病等是血管病理性改變的高危因素，會導(dǎo)致椎體血管的脂肪沉積加速，并向血管動脈粥樣硬化發(fā)展，致使椎體的血供情況惡化。Drescger等[7]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，向豬的椎體中注射糖皮質(zhì)激素甲強龍，會致微小的骨小梁缺血性壞死，導(dǎo)致C6和L6椎體的松質(zhì)骨和終板下方的血供會減少，椎體裂隙征的類似表現(xiàn)會出現(xiàn)。其他研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、椎體骨折形態(tài)、椎體骨折節(jié)段、感染性疾病等都是Kummell病的發(fā)病因素。1.3影像學(xué)檢查在X線及CT中出現(xiàn)“空氣裂隙征（IVC）”是椎體缺血性壞死的特征性表現(xiàn)。IVC在影像學(xué)中多表現(xiàn)為水平、線狀或半月形的陰影，內(nèi)部主要成分由95%的氮氣以及少量的氧氣與二氧化碳組成，多見于椎體中間或靠近壓縮椎體終板的一側(cè)，椎體前部多于后部。但I(xiàn)VC并不是Kummell病特有的影像學(xué)表現(xiàn)，椎體腫瘤、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、椎體感染等患者的影像學(xué)檢查上也可出現(xiàn)。X線檢查在疾病早期無明顯異常表現(xiàn)，在后期可行脊柱過伸過屈位檢查，誘導(dǎo)脊柱不穩(wěn)定的出現(xiàn)“開合征”，有利于觀察。CT平掃上可見明顯的椎體塌陷，同壓縮骨折樣改變，IVC則表現(xiàn)為不規(guī)則型或異常結(jié)構(gòu)，及周圍邊緣硬化。MRI檢查可通過T1、T2及壓脂像較清楚地觀察椎體壓縮骨折及椎體內(nèi)的空氣裂隙征，對各期Kummell病的診斷具有重要意義。IVC的MRI影像表現(xiàn)與其內(nèi)容物密切相關(guān)。早期階段，椎體內(nèi)充滿液體時，出現(xiàn)“流體征”，T1加權(quán)成像上呈低信號，T2加權(quán)成像上呈高信號；隨著疾病發(fā)展，當(dāng)椎體內(nèi)充滿氣體時，MRI的T1和T2加權(quán)成像上都呈低信號，提示嚴(yán)重的椎體壞死。若IVC的組成成分既有氣體，也包含液體，則在T1和T2加權(quán)成像上表現(xiàn)為混雜信號。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，在疾病早期X線檢查尚未出現(xiàn)明顯椎體塌陷表現(xiàn)的患者，受傷椎體上存在放射性核素攝取增加的現(xiàn)象，因此放射性核素骨掃描和單光子計算機(jī)斷層成像對于早期診斷Kummell病及鑒別惡性腫瘤全身骨轉(zhuǎn)移有較高的應(yīng)用價值。IVC是Kummrll病的主要影像學(xué)特征，但不是特異性證據(jù)，當(dāng)X線等影像檢查中未出現(xiàn)IVC并不能排除該疾病。2治療在臨床工作通過MRI檢查對椎體高度及椎管內(nèi)脊髓損傷情況的不同，把Kummell病分為3個期[4]：Ⅰ期，椎體高度下降＜20%，無相鄰?fù)诵行宰甸g盤疾病；Ⅱ期，椎體高度下降≥20%，常伴有鄰近退行性椎間盤疾病，易發(fā)生繼發(fā)性骨折；Ⅲ期，椎體后方皮質(zhì)破裂合并硬膜囊受壓，脊髓受壓后斷裂，伴有神經(jīng)癥狀。Kummell病的治療原則與后突畸形的程度和是否合并神經(jīng)損傷密切相關(guān)。其主要治療方法包括保守治療及手術(shù)治療。2.1保守治療Kummell病傷椎體動脈損傷、椎體內(nèi)骨壞死等通常不利于骨折愈合；且常見于高齡患者，多合并骨質(zhì)疏松等內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)的臥床休息、支具固定等保守治療效果較差，并發(fā)癥多，護(hù)理量大，如不及時進(jìn)行手術(shù)治療，塌陷的椎體會進(jìn)一步壓縮，最終導(dǎo)致后凸畸形甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。但也有學(xué)者進(jìn)行了1例使用特立帕肽（teriparatide）治療Kummell病的個例，連續(xù)使用12個月保守治療后，傷椎疼痛癥狀消失、真空裂隙明顯縮小。特立帕肽是第一種獲得FDA批準(zhǔn)的骨形成劑類新藥，目前被認(rèn)為是治療Kummell病的一種選擇[9]。2.2微創(chuàng)手術(shù)治療對于Ⅰ、Ⅱ期的Kummell病不伴有嚴(yán)重的脊柱后凸畸形和神經(jīng)損傷，選用PVP、PKP即可取得較為滿意的療效。兩種手術(shù)方式都具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、止痛效果顯著等優(yōu)點，但在骨水泥滲漏、恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸畸形方面有所爭議。部分學(xué)者認(rèn)為Kummell病的傷椎存在一個纖維組織包裹的空腔，尤其是存在IVC表現(xiàn)的，周圍組織硬化，其可將骨水泥包裹在央，因此與普通椎體壓縮骨折相比，Kummell病骨水泥滲漏發(fā)生率較低，二者在止痛方面沒有明顯差異，且手術(shù)費用更低，無需行球囊填充保護(hù)，同時手術(shù)過程中過分強調(diào)椎體高度的恢復(fù)，可能會增加骨水泥的滲漏幾率[5]。Kim等研究發(fā)現(xiàn)糾正后凸角度大于5°，可能造成預(yù)后不佳，他們認(rèn)為過度的糾正后凸角度，會造成椎體旁肌肉、韌帶損傷，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定，在術(shù)后1個月內(nèi)可出現(xiàn)持續(xù)腰背部疼痛。有學(xué)者進(jìn)行了一項對比研究發(fā)現(xiàn)，采用PKP治療有IVC的患者的骨水泥滲漏率要低于PVP。陳書連等[10]對Kummell病的PVP與PKP治療進(jìn)行了比較，兩組手術(shù)前后的VAS評分、后凸畸形矯正率、骨水泥滲漏率的差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。并認(rèn)為無論是PKP組或PVP組骨水泥的滲漏發(fā)生率均較低。二者在治療Kummell病方面均為有效的治療方式，但PKP更經(jīng)濟(jì)，PVP更安全。在PVP、PKP椎弓根手術(shù)入路中，單側(cè)入路還是雙側(cè)入路方面仍存在部分爭議。在李厚坤等對單側(cè)椎弓根入路與雙側(cè)椎弓根入路PKP治療Kummell病的臨床對比研究中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路產(chǎn)生了相類似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果，但單側(cè)用時較少[11]。2.3開放手術(shù)治療Ⅲ期Kummell病期椎體后壁不完整，實施椎體成形術(shù)易導(dǎo)致骨水泥滲漏；脊柱后凸畸形嚴(yán)重，椎體不穩(wěn)，且有患者存在下肢神經(jīng)癥狀，需行椎管減壓手術(shù)治療[12]。根據(jù)患者年齡，伴隨疾病，骨質(zhì)，是否合并神經(jīng)損傷，后凸畸形的嚴(yán)重性以及疼痛程度來選擇手術(shù)方式，手術(shù)方式主要有前路、后路及前后聯(lián)合方式。前路手術(shù)可有效支持保護(hù)傷椎坍塌的前柱及中柱，因此行前路融合術(shù)是一種有效且較為理想的方法。但前路手術(shù)也有明顯的缺點，如創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作時間長、對內(nèi)臟器官牽拉較大、恢復(fù)期較長等。Liu等[13]系統(tǒng)前路椎體重建及后路截骨手術(shù)治療Kummell病伴神經(jīng)功能缺損的臨床療效和安全性。在矯正后凸畸形方面，前路手術(shù)優(yōu)于后路手術(shù)。兩種手術(shù)方式對患者疼痛緩解程度、神經(jīng)及運動功能的改善方面沒有顯著性差異。但前路椎體重建螺釘松動、螺釘斷裂、螺釘斷開、鋼板脫位等種植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于后路截骨手術(shù)組（21.6%vs.14.3%），通常需要第二次手術(shù)。其建議極高齡骨質(zhì)疏松患者，前路手術(shù)安全性不高，不建議使用。后路手術(shù)可以通過椎弓根螺釘技術(shù)直接對塌陷椎體進(jìn)行撐開復(fù)位，矯正脊柱后凸畸形，解除神經(jīng)壓迫癥狀。由于Kummell病患者多合并骨質(zhì)疏松，后路內(nèi)固定選擇骨水泥強化椎弓根螺釘及增加螺釘?shù)陌殉至Γ瑥亩棺刁w高度的恢復(fù)及穩(wěn)定性得到有效的保證[14]。此外椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘，也可達(dá)到同樣的效果。而對于存在神經(jīng)癥狀并伴有嚴(yán)重后凸畸形的患者，需要進(jìn)行減壓截骨，傳統(tǒng)的后路減壓截骨方式是Smith-Peterson截骨術(shù)（Smith-Petersonosteotomy，SPO）。Yang等[15]利用改良后入路全脊柱截骨術(shù)治療Kummell病，認(rèn)為其有以下優(yōu)點：(1)手術(shù)時間明顯縮短；(2)有效避免損傷脊髓和神經(jīng)；(3)保留了對側(cè)椎弓根及一部分椎體，增加脊柱的穩(wěn)定性并增加骨融合率；(4)手術(shù)并發(fā)癥少于前路手術(shù)。后路截骨手術(shù)還具有能更早下床活動，外科醫(yī)師對后路手術(shù)方式更熟悉等優(yōu)勢。前后路聯(lián)合手術(shù)可以綜合二者的優(yōu)點，但也手術(shù)風(fēng)險也會增加。具體選擇何種手術(shù)方案需應(yīng)結(jié)合患者癥狀、影像學(xué)檢查、骨折類型及術(shù)者的經(jīng)驗等因素綜合考慮。3小結(jié)隨著人口老齡化的發(fā)展Kummell病的發(fā)病率增加，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對Kummell病的診斷率大大提高，椎體內(nèi)存在IVC是Kummell病的重要診斷依據(jù)，但需結(jié)合骨掃描及病理學(xué)檢查來確診。Kummell病保守治療較差，往往不會自行愈合，易出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨折不愈合等情況，早期手術(shù)治療可以提高患者生活質(zhì)量、延長壽命。對于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病的患者首選PVP、PKP治療，但對于Ⅲ期伴有神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀的患者仍需選擇開放性手術(shù)治療，具體術(shù)式還需綜合考慮患者的具體情況。臨床工作中應(yīng)綜合考慮各方因素，選擇合適的治療方案。參考文獻(xiàn)：［1］LarryT,NickellMD,WilliamG.Kummelldisease[J].Proc(BaylUnivMedCent),2013,26(3):300-301.［2］ChongyanW，ZhangX，LiS，etal．Mechanismofformationofintravertebralcleftsinosteoporoticvertebralcompressionfractures:aninvitrobiomechanicalstudy［J］．SpineJ，2018，18(12):2297－2301.［3］LiuFY，HuoLS，LiuS，etal．ModifiedposteriorvertebralcolumnresectionforKummelldisease［J］．Medicine(Baltimore)，2017，96(5):e5955．［4］LimJ，ChoiSW，YoumJY，etal．Posttraumaticdelayedvertebralcollapse:Kummell＇sdisease［J］．JKoreanNeurosurg-Soc，2018，61(1):1－9.［5］LeeK，AdsulN，KimHS，etal．PercutaneouspediclescrewfixationwithbonecementaugmentationunderepiduralanesthesiafortreatmentofKümmelldiseaseinextremelyoldage［J］．WorldNeurosurg，2018，119:506-510．［6］ChongyanW，ZhangX，LiS，etal．Mechanismofformationofintravertebralcleftsinosteoporoticvertebralcompressionfractures:aninvitrobiomechanicalstudy［J］．SpineJ，2018，18(12):2297－2301.［7］DrescherW,LiH,QveselD,etal.Vertebralbloodflowandbonemineraldensityduringlong-termcorticosteroidtreatment:Anexperimentalstudyinimmaturepigs[J].Spine(PhilaPa1976),2000,25(23):3021-3025.［8］滕沖，陳維善，李浩，等.Kummell病發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)［J］.國際骨科學(xué)雜志，2012，1:55－56，59.［9］FabbricianiG，PirroM，F(xiàn)loridiP，etal.Osteoanabolictherapy:anonsurgicaloptionoftreatmentforKummell'sdisease[J]?RheumatolInt，2012，32：1371．［10］陳書連，王義生，劉宏建，等.椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療Kummell’s病的比較［J］.中華實驗外科雜志，2012，3:523－525.［11］李厚坤、王曉東，等.單側(cè)椎弓根入路與雙側(cè)椎弓根入路PKP治療Kumeell’s病的比較［J］.中國矯形外科雜志2016年18期［12］ParkSJ，KimHS，LeeSK，etal．Bonecement-augmentedpercutaneousshortsegmentfixation:AneffectivetreatmentforKummell’sdisease?［J］．JKoreanNeurosurgSoc，2015，58(1):54-59．［13］LiuF，ChenZ，LouC，etal．AnteriorreconstructionversusposteriorosteotomyintreatingKummell＇sdiseasewithneurologicaldeficits:asystematicreview［J］．ActaOrthopTraumatolTurc，2018，52(