提高電子體溫單書(shū)寫(xiě)合格率1/18/202401

020304問(wèn)題聚焦現(xiàn)狀與原因PDCA循環(huán)總結(jié)目錄1/18/2024問(wèn)題聚焦1/18/20242021年3月份病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)第二版的出臺(tái)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)和病歷管理提出了新的要求。問(wèn)題聚焦三甲評(píng)審條款5.3.11規(guī)定，按照?病例書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?要求書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。1/18/2024現(xiàn)狀與原因1/18/2024現(xiàn)狀與原因2021年3月21-27日，抽查我科運(yùn)行病歷50例。計(jì)算公式：體溫單書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)率=〔書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)÷抽查病例數(shù)〕×100%=〔37÷50〕×100%=74%1/18/2024體溫單書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目例數(shù)百分比T、P記錄次數(shù)不符合要求1540.54%40-42℃內(nèi)容填寫(xiě)不規(guī)范、實(shí)際不相符718.91%入量、排出量記錄有漏項(xiàng)616.21%血壓、身高、體重欄缺項(xiàng)513.51%外出病人回病房后T未及時(shí)補(bǔ)測(cè)繪制25.4%灌腸、留置尿管等使用符號(hào)不規(guī)范12.7%體溫突然上升或下降未復(fù)測(cè)12.7%現(xiàn)狀與原因1/18/2024現(xiàn)狀與原因1/18/2024環(huán)法料人為何體溫單書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備耗材新系統(tǒng)性能不穩(wěn)定干擾多交班本不能定點(diǎn)放置制度流程簡(jiǎn)化流程流程執(zhí)行不到位年輕護(hù)士未培訓(xùn)護(hù)士不熟悉病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士對(duì)電子病歷的使用不熟練病情不熟悉法律意識(shí)不強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)薄弱護(hù)理人員流程不夠具體PDCA循環(huán)1/18/2024PlanePPDCA循環(huán)方案1/18/2024月份2016年3月4月5月6月周次3周4周5周6周7周8周9周10周11周12周13周14周15周16周負(fù)責(zé)人小組建立王文玲人員分工王文玲擬定計(jì)劃QCI小組把握現(xiàn)狀蔣霞孟婷解析QCI小組對(duì)策擬定QCI小組對(duì)策實(shí)施全體人員效果確認(rèn)QCI小組成果比較翟純純標(biāo)準(zhǔn)化QCI小組P方案甘特圖1/18/2024DO實(shí)施DPDCA循環(huán)1/18/2024設(shè)備耗材環(huán)境條件體溫單監(jiān)控科室人員培訓(xùn)DOD實(shí)施1/18/2024〔1〕每個(gè)人自學(xué)?病例書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?第2版。〔2〕科室對(duì)體溫單書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)一培訓(xùn)，及時(shí)掌握知識(shí)。〔3〕科室制定體溫單交接的相關(guān)規(guī)定，并組織學(xué)習(xí)。〔4〕對(duì)新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)行一對(duì)一帶教培訓(xùn)，講授書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)書(shū)寫(xiě)考核合格前方可單獨(dú)書(shū)寫(xiě)。科室人員培訓(xùn)D實(shí)施1/18/2024LOREMLOREM體溫單監(jiān)控〔1〕質(zhì)控小組每日檢查體溫交接本的記錄是否正確。D實(shí)施〔2〕質(zhì)控小組每天抽查2-4份病例中體溫單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有缺項(xiàng)遺漏者，及時(shí)記錄于科室質(zhì)量控制檢查表上，催促改正。〔3〕當(dāng)班護(hù)士每日下班前檢查所負(fù)責(zé)病人的體溫單，有錯(cuò)誤及時(shí)改正。1/18/2024LOREMLOREM體溫單監(jiān)控〔4〕質(zhì)控小組每周將存在的問(wèn)題統(tǒng)計(jì)歸納，在晨會(huì)上進(jìn)行反響。D實(shí)施〔5〕加強(qiáng)科室團(tuán)結(jié)合作，形成互相監(jiān)督，及時(shí)互相糾正，提高體溫單書(shū)寫(xiě)的合格率。〔6〕同種錯(cuò)誤累計(jì)超過(guò)兩次者，指導(dǎo)老師對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)培訓(xùn)。D1/18/20241/18/2024設(shè)備耗材加強(qiáng)與信息科的溝通聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的操作問(wèn)題環(huán)境條件將交接本定點(diǎn)放置，便于更好的工作銜接。實(shí)施DCheck

檢查CPDCA循環(huán)1/18/2024經(jīng)過(guò)改進(jìn)，5月份檢查病歷50份，存在缺陷項(xiàng)為：T、P記錄次數(shù)符合不要求8例；入量、排出量記錄有漏項(xiàng)有4例；血壓、身高、體重欄缺項(xiàng)2例。C檢查項(xiàng)目例數(shù)百分比T、P記錄次數(shù)符合不要求857.14%入量、排出量記錄有漏項(xiàng)485.71%血壓、身高、體重欄缺項(xiàng)2100.00%體溫單書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)表C檢查1/18/20241/18/2024C檢查PDCA循環(huán)Action處理A1/18/2024總結(jié)1/18/2024總結(jié)030201我科通過(guò)QCI小組，制定電子體溫單繪制各項(xiàng)流程、通過(guò)培訓(xùn)，更新護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)。科內(nèi)護(hù)士參與電子體溫單繪制的管理，增強(qiáng)護(hù)士繪制電子體溫單的責(zé)任心。Loremip