大型中醫醫院、中醫專科醫院巡查細則

一、反腐倡廉建設

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

1.建立完善懲治和預防腐敗體系，力口1.1建立懲防體系建設領導小組并經常研究反腐倡廉工作；

強行業不正之風專項治理工作的制1.2將懲治和預防腐敗體系建設納入整體工作之中，與業務工作同研究、

度建設和監督落實，扎實推動各級黨同部署、同落實、同檢查，制定具體工作方案和方案及組織實施情況；

組織和領導班子建設，落實中央八項1.3履行領導班子主要負責人履行第一責任人職責，做到重大問題親自

規定和（黨政機關厲行節約反對浪費研究，重要環節親自督辦，困難問題親自援助解決；

條例），建立完善反對“四風”的長1.4健全紀檢監察組織機構，人員配備與崗位要求、醫院任務相匹配，

效機制，落實整改措施，開展專項治具備開展工作的良好條件；

理。1.5嚴格執行中央八項規定精神，制定執行中央八項規定和（黨政機關

厲行節約反對浪費條例）的各項措施并予以落實；

1.6推動反腐倡廉教育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動，

不斷夯實干部職工廉潔從政（業）的思想道德根底；

1.7加強和完善行業不正之風專項治理工作的制度建設并監督落實；

1.8建立完善反對“四風”的長效機制，開展專項治理，有整改措施并

落實。

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

2.落實中央（建立健全懲治和預防腐2.1制訂貫徹落實中央（建立健全懲治和預防腐敗體系2022-2022年工

敗體系2022—2022年工作規劃）和作規劃）和（國家中醫藥治理局黨組國家中醫藥治理局貫徹落實建立健

（國家中醫藥治理局黨組國家中醫全懲治和預防腐敗體系2022—2022年工作規劃的實施意見和責任分解

藥治理局貫徹落實建立健全懲治和的通知）的工作方案，細化工作目標和措施；

預防腐敗體系2022—2022年工作規2.2加強和完善黨風廉政建設責任制和診治衛生糾風工作責任制，建立

劃的實施意見和責任分解的通知），健全主要負責同志負總責、領導班子其他成員依據分工抓好職責范圍內

健全黨風廉政建設責任制，堅持用制工作任務的領導體制和工作機制；

度管權管事管人，全面開展廉政風險2.3切實加強制度建設，以標準權力運行為重點，針對“權、錢、人、

防控工作。工程”等重點環節，制定一系列規定和實施細則，形成較為完備的制度

體系，并認真執行；

2.4認真開展廉潔風險防控工作，完善對權力的制約和監督，建立風險

防控信息平臺，完成對治理權力和診治效勞廉潔風險的動態監控。

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

3.推動院務公開和科學民主決策，全3.1建立健全黨委（總支或支部）、行政領導班子議事規則和工作規則，

面推行“三重一大”制度，標準權力落實“一把手”末位致辭制；

運行；制造良好的職工工作、生活和3.2建立“三重一大”事項集體商量決定制度，會議紀要向本單位干部

學習環境與條件。職工公開并及時上報；

3.3建立健全決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結

構和運行機制：領導班子主要負責人不直接分管人事、財務、基建和物

資采購工作，同一領導班子成員不同時分管人事、財務、物資采購工作；

3.4建立健全民主決策制度，事關診治機構改革開展全局的重大問題和

涉及職工切身利益的重要事項經職代會審議通過，專業性較強的重要事

項經過專業委員會咨詢論證；

3.5建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織

實施工作；

3.6院務公開的形式符合規定，有相應監督檢查機制；

3.7制定職工工作制度，在職工飲食、住宿、繼續教育等方面制造良好

的職工工作、生活和學習環境與條件。

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

4.嚴明行業紀律，深刻治理醫藥購銷4.1落實在干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，組織學習商業賄

領域商業賄賂。賂相關法律法規，利用發生在本系統本地區本單位的典型案件開展警示

教育；

4.2加強對重點部門和關鍵崗位人員的監督，建立財務、基建、藥劑、

信息、采購等部門負責人定期輪崗交流制度；

4.3加強處方權監管，嚴格落實藥品用量動態監測和超常預警制度、不

當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統方治理，對信息系

統中的藥品、耗材使用信息實行加密治理，健全內部制衡機制，嚴格統

方權限和審批程序，安裝反統方軟件等信息化手段防范非法統方；

4.4落實醫藥購銷廉潔制度；

4.5落實醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度，對經執法執紀機關查處

向本單位或工作人員X的企業或個人名單，及時如實上報衛生計生行政

部門和中醫藥治理部門。

5.加強醫德醫風建設，落實診治衛生5.1加強醫德醫風教育，培養樹立先進典型，弘揚新風正氣；

行風建設“九不準”和（診治機構從5.2建立健全醫德考評制度，細化工作指標和考評標準；

業人員標準），培養和塑造行業清風5.3加強一般監管、科室一般考核結果與醫德考評工作相結合；

正氣。5.4切實注重醫德考評結果的運用，把考評結果與醫務人員的晉職晉

級、崗位聘用、評先評優和定期考核直接掛鉤；

5.5定期采納顧客中意度定量評價方法對醫院效勞質量和醫德醫風中

意程度進行標準、客觀、公正的社會評價；

5.6將定期搜集的意見和社會評價的結果向全體職工反響，并用于對科

室與職工的業績評價與聘用，用于效勞行為治理和醫德醫風建設的延續

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

改良活動；

5.7組織本單位干部職工學習（診治衛生行風建設“九不準”）；

5.8研究制定貫徹落實“九不準”的具體方法，制定更加具體、更有針

對性、更便于操作的制度措施；

5.9嚴禁向科室或個人下達創收指標，嚴禁將診治衛生人員獎金、工資

等收入與藥品、醫學檢查收入等業務收入掛鉤；

5.10嚴禁存在藥品處方、醫學檢查等診治效勞中實行開單提成、對介

紹患者來本單位檢查、醫治或購置醫藥產品的單位或個人給予回扣；

5.11嚴禁違規接受社會捐贈資助；

5.12嚴禁違反規定公布診治廣告，禁止機構或其工作人員參與醫藥產

品、食品、保健品等商品推銷活動；

5.13嚴格遵守藥品采購、驗收、保管、供給等各項制度，禁止診治衛

生人員違反規定私自采購、銷售、使用藥品、診治器械、醫用衛生材料

等醫藥產品；

5.14落實醫患雙方不收不送“紅包”制度，禁止醫務人員收受“紅包”；

5.15及時查處違反“九不準”規定的行為；

5.16認真落實查處違反“九不準〃行風案件定期統計上報制度，如實

填報；

5.17落實（診治機構從業人員標準），大力宣傳在醫院治理和效勞中的

先進事跡，著力表彰在醫院治理和效勞中的典型人物。

二、堅持公立醫院公益性

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

1.醫院設置、功能和任務符合地域衛1.1制定明確的醫院開展目標和中長期開展規劃，規劃經職工代表大會

生規劃和診治機構設置規劃的定位通過，并向全院公布；按照開展規劃和年度工作方案要求組織實施并定

和要求。期進行檢查評估；

1.2醫院規模符合有關規劃要求的內容；床位、人員、設備、診療科目

設置符合三級中醫醫院根本標準；

1.3效勞范圍主要覆蓋多個地域，中醫重點專科優勢明顯，有國家ji

重點專科，有省級及以上重點學科、重點實驗室、藥理基地；

1.4主要承當急危重癥和疑難疾病的診療。

2.醫院治理和效勞堅持“以病人為中2.1醫院規劃、工作方案中有表達醫院公益性的具體措施并落實；

心”的效勞宗旨、治理理念和治理措2.2用于特需診治效勞的床位數不得超過總床位數的10%；

施表達醫院公益性，把維護人民群眾2.3專家門診的特需效勞時間不超過10%的總體效勞時間；

健康權益放在第一位。2.4特需診治效勞收入占醫院業務收入的比例合理；

2.5特需效勞工程的具體內容明確。

3.參加國家、省、市及所在轄區的診3.1落實（深化城鄉醫院對口支援工作方案（2022-2022））要求；

治緊急救治體系，按時完成對口支援、3.2參加國家、省、市及所在轄區的診治緊急救治體系，將對口支援縣

衛生應急、診治救助、健康教育等政中醫醫院、鄉鎮衛生院和支援社區衛生效勞工作納入院長目標責任制與

府指令性任務；開展義診、診治效勞醫院年度工作方案，并有實施方案，專人負責，提升對口支援單位的診

下鄉等多種形式的公益性社會活動。治效勞能力；

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

3.3完成支農、萬名醫師支援農村衛生工程、對口支援、組派診治隊等

政府指令性任務和為大型社會公益性活動提供診治保證的任務；

3.4積極開展義診、診治效勞下鄉等多種形式的公益性社會活動；

3.5在國家診治保險制度、新型農村合作診治制度框架內，醫院建立與

實施雙向轉診制度與相關效勞流程。

4.制定并落實人才隊伍建設規劃，加J4.1制定衛生技術人才培養和梯隊建設規劃和實施方法并組織實施；

強人才培養和梯隊建設。具備滿足臨4.2醫院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫務人員進行“三基”

床教學、培訓需求的教學條件和師資水平考試，保證全員達標；

隊伍，承當在校學生臨床教學和接收4.3教學條件和師資隊伍符合附屬醫院（或教學醫院、實習醫院）教育

進修人員工作，積極派出符合條件的要求；能夠較好的承當在校學生臨床教學和接收進修人員工作；

臨床醫師參加中醫住院醫師標準化4.4積極派出符合條件的醫師參加相應類別的住院醫師標準化培訓，并

培訓，開展面向全行業的學術活動和承當本省（區、市）住院醫師標準化培訓相關工作；

培訓，注重師承教育。4.5中醫藥繼續教育有治理機構和專人負責，中醫藥專業技術人員獵取

學分的達標率100%,開展面向全行業的中醫藥繼續教育活動；

4.6有國家ji或省級名中醫，開展名老中醫藥專家學術經驗繼承工作，

有工作方案和措施，并組織實施。

5.有健全的科研治理體系，具備臨床5.1有切實可行的科研規劃和工作方案；

研究支撐條件和平臺。針對臨床實際5.2有健全的科研治理體系，具備臨床研究支撐條件和倫理審查體系；

問題，組織開展臨床研究，不斷提高5.3針對臨床實際問題，組織開展中醫臨床研究，不斷提高臨床療效；

臨床療效。承當省部級以上科研工5.4承當省級以上科研工程，并能將成果轉化于實踐；

程，并能將成果轉化于實踐。5.5重點病種研究團隊良好，在全國相關領域有學術地位；

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

5.6探究建立中醫藥臨床科研數據共享的組織模式與研究范式；

5.7加強對科研課題立項過程和科研經費使用的治理。

三'發揮中醫藥特色優勢

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

1.制定并落實發揮中醫藥特色優勢1.1醫院開展規劃或年度工作方案中有發揮中醫藥特色優勢的具體措

的具體措施，成效明顯。施；

1.2醫院對措施落實情況有考核、分析、整改，有成效；

1.3開展中醫特色質量指標的治理與考核評價，并積極應用。

2.探究建立合適醫院實際的辦院模2.1探究建立合適醫院實際的辦院模式；

式，創新中醫診療效勞模式。2.2探究建立新形勢下符合中醫學術規律、有利于發揮中醫特色優勢、

方便群眾就醫的中醫診療模式，提高中醫臨床療效和中醫醫院效勞水

平，更好地滿足人民群眾對中醫藥效勞的需求。

3.中醫類別執業醫師、中藥人員、護3.1中醫類別執業醫師占執業醫師人數的比例不低于60%,臨床科室中

理人員等人員配置合理；落實中醫醫醫類別執業醫師的比例符合相關（臨床科室建設與治理指南）要求；

師定期考核要求。3.2中藥人員占藥學人員的比例不低于60%；醫院配備5名以上臨床藥

師或每100張病床與臨床藥師配比20.6；

3.3護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。病房護理人員與病區

實際放開床位數的比例不低于0.4:1；ICU護理人員與床位數的比例不

低于2.5-3:1；手術室護士與手術間之比不低于3：1,護理人員系統

接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間2100學時）的比例270%；

3.4依據（中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定

期考核內容）要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作；

3.5業務水平測試應有中醫根底理論、根本知識、根本技能及醫學倫理

學、醫學心理學、醫患溝通等內容。

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

4.加強臨床科室建設，提高應用中醫4.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求；

藥方法解決急危重癥和疑難病的能4.2科室人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、

力。中醫類別執業醫師診療行為標學術繼承人配備滿足科室建設與治理的需要；

準，表達中醫理念和思維。4.3執行（中醫病歷書寫根本標準）；

4.4執行診療方案，主病或主證采納中醫醫治方法；中醫非藥物療法使

用合理；

4.5第一次病程記錄資料完整，診斷依據、鑒別診斷、診療方案充分反

映中醫辨證思維理念；

4.6上級醫師正確指導下級醫師開展中醫診療活動，中醫內涵豐富；

4.7病程記錄四診資料完整，中醫理法方藥一致；

4.8急危重癥和疑難病癥中、西醫診斷及鑒別診斷精確、標準，積極采

納中醫藥醫治方法，臨床療效明顯；

4.9開展病例商量，病例商量中有中醫內容，提高中醫診治急危重癥、

疑難病水平；

4.10中醫類別執業醫師門診診療行為標準，表達中醫理念和思維。

5.重點專科建設成效明顯，中醫優勢5.1醫院制定重點專科開展規劃、方案并給予政策、資金、人員、設備

病種以中醫醫治為主，臨床療效顯等支持；

著，具有創新能力，發揮示范帶動作5.2按照臨床科室（4.1-4.10）巡查內容及要求進行檢查；

用。5.3專科門診、住院效勞量居全院前列或高于三級中醫醫院同專科平均

水平；

5.4本專科特色的中醫技術特色鮮亮，療效確切，安全性高；

5.5積極應用現代診治技術，并與中醫藥醫治相結合；

5.6科室制定中醫臨床路徑實施方案，并在臨床活動中積極應用，不斷

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

擴大臨床路徑覆蓋面；

5.7有名老中醫或學術帶頭人進行中醫查房，傳承其學術思想和臨床經驗；

5.8開展本專科中醫特色護理，在護理查房中表達辨證施護；

5.9承當或參與省部級以上的圍繞本專科優勢病種的中醫藥臨床研究

科研課題，并獲得省部級以上或全國學術團體的科技獎勵；

5.10國家臨床重點專科建設工程檢查資金到位、使用、預算執行符合相

關要求。

6.積極開展中醫綜合醫治，中藥處方6.1中醫醫院門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例

數、中藥飲片處方數占門診處方總數>60%,中藥飲片處方占門診處方總數的比例230%；中醫骨傷、中醫肛

的比例以及中醫診治技術應用到達腸醫院中藥飲片和診治機構中藥制劑處方占門診處方總數的比例2

規定要求。40%,針灸、推拿或按摩、康復、眼科醫院中藥飲片處方占門診處方總

數的比例220%,其它專科醫院240%；

6.2中醫醫院開展中醫診治技術工程260項；中醫骨傷及其它醫院開展

中醫診治技術工程240項，中醫肛腸醫院開展中醫技術工程220項；

6.3采納非藥物中醫技術醫治人次占醫院門診總人次的比例210%,針

灸、推拿或按摩、康復醫院采納非藥物中醫技術醫治人次占醫院門診總

人次的比例270%；

6.4中醫醫院常年應用的診治機構中藥制劑數N30種；中醫骨傷醫院、

康復醫院常年應用的診治機構中藥制劑數210種；中醫肛腸醫院及針

灸、推拿或按摩醫院常年應用的診治機構中藥制劑數25種；其它專科

醫院常年應用的診治機構中藥制劑215種。

7.積極開展中醫護理辨證施護和中7.1至少選擇15個疾病的中醫護理方案組織實施，表達辨證施護；

醫護理技術操作，積極開展中醫護理7.2科室至少開展4項以上中醫護理技術，應用人次逐年上升；

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

技術創新工作，病區開展具有中醫特7.3開展中醫護理技術創新和護理科研工作；

色的健康教育和康復指導，形成有中7.4病區開展具有中醫特色的健康教育和康復指導，包含：生活起居、

醫特色的專科護理效勞。飲食指導、用藥指導、情志調理、康復指導等。

8.加強中藥飲片采購、驗收、儲存、8.1加強飲片的采購治理，制定各供藥企業藥品質量評估治理細則，采

養護、調劑、煎煮治理工作，保證中取質量評估措施，并依據其評估結果及時調整供給單位和供給方案，有

藥飲片質量。開展2項及以上中藥個新增供藥企業遴選程序；

體化用藥加工效勞，積極挖掘整理特8.2加強中藥飲片驗收、儲存、養護治理工作，保證中藥飲片質量；

色中藥療法和傳統中藥加工方法，并8.3煎藥浸泡時間、煎煮時間、特別煎煮方法（先煎、后下等）等符合

推廣使用。要求，保證煎藥質量；

8.4中藥飲片調劑稱量誤差每劑在±5%以內；中藥飲片調劑復核率100%;

8.5開展2項及以上中藥個體化用藥加工效勞〔接受患者托付，按醫師

處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型的效勞），積極挖掘整理特色中藥療

法和傳統中藥加工方法，并推廣使用；

8.6能夠為急診和病房提供中藥急煎效勞。

9.中醫“治未病”效勞標準、內容豐9.1“治未病”科建設符合（中醫醫院“治未病”科建設與治理指南（修

富。“治未病”科科室名稱符合規定，訂版））要求，科室名稱符合規定，功能定位精確，地域布局合理，面

功能定位精確，地域布局合理，設施積滿足業務工作需要，設施設備及人員隊伍符合要求；

設備及人員隊伍符合要求。提供中醫9.2建立健康治理數據庫，為群眾提供健康狀態信息采集與辨識評估、

健康治理全程效勞，效勞標準，內容健康咨詢指導、健康干預、效勞效果追蹤等中醫健康治理全程效勞，效

豐富，流程合理，開展效勞效果追蹤勞流程合理；

評估。醫院重視“治未病”工作，在9.3制訂并實施針對特定健康狀態人群的中醫“治未病”調理方案，開

人員配備、收入分配等方面予以政策展中醫體質辨識、經絡評估、臟腑功能檢測、血氣狀態分析等中醫體檢

扶持和傾斜。工程，應用針刺、灸法、拔罐、推拿、穴位貼敷、埋線、藥浴、熏洗（蒸）、

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

刮疼、硬石、音療等中醫特色干預技術，效勞標準，開展效勞效果的總

結、分析及評價工作；

9.4醫院重視“治未病”工作，院級領導分管“治未病”工作，制定”

治未病〃專科建設年度工作方案及具體措施并落實，在人員配備、收入

分配等方面對"治未病"科予以政策扶持和傾斜，在科室目標考核中建

立鼓舞機制，保證人員的積極性與穩定性；

9.5開展多種形式的健康教育宣傳活動，為下級診治機構提供業務指

導。

10.加強醫院中醫藥文化建設，形成10.1制定表達中醫醫院特點的規章制度和（員工手冊），并開展培訓;

富含中醫藥文化的效勞文化和治理10.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名

文化。和中醫術語，應與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫

藥相關知識，并及時更新。

四'醫院治理

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

1.診治機構及醫務人員依法執業，按1.1醫院組織全體醫務人員學習、了解和掌握并執行國家有關診治衛

照核定的診療科目和診療技術開展診生、中醫藥治理法律、法規、規章及有關政策；

療行為，醫院及科室命名標準。組織1.2醫院應及時進行執業登記、注冊、變更、校驗等，并嚴格按照衛

開展“六五普法”工作。生計生行政部門或中醫藥治理部門核定的診療科目和診療技術執業，

醫院內設科室名稱標準；

1.3醫務人員執業符合國家有關準入制度；

1.4嚴格執行（醫師外出會診治理規定）；

1.5組織開展“六五普法”工作。

2.制定并落實符合中醫醫院特點、鼓2.1建立符合本院實際的治理、專業技術、工勤技能三類崗位不同等級

舞中醫藥使用的績效考核制度，完善的崗位設置和聘用治理實施方案并組織實施，實行評聘別離，按崗聘用；

內局部配機制，調動醫務人員積極性。2.2建立符合中醫醫院特點、鼓舞中醫藥使用的綜合績效考核制度，

完善醫院內局部配機制；

2.3實行同工同酬制度。

3.建立科學的醫院治理體系，健全醫3.1有健全的醫院組織結構，明確治理職責與決策執行機制，實行治

院組織結構，完善醫院治理規章制度，理問責制；

積極探究建立科學標準的公立醫院治3.2健全醫院治理組織、充分發揮職代會作用、落實民主治理和院務

理體制。公開制度，院領導分工明確；

3.3職能部門獨立設置并正常運轉，有明確的職責及分工；

3.4有完整的醫院治理規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善；

3.5定期召開職代會，鼓舞職工為醫院開展獻言獻策；

3.6實行院長任期目標責任制和離任審計制，由衛生計生行政部門、

中醫藥治理部門、大學等主管部門或職代會定期對其進行考核。

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

3.7醫院領導定期進行行政查房，研究醫院治理的相關問題，并有相

應記錄；

3.8制定醫院治理人員職業化開展規劃或方案；

3.9有院領導、科主任治理責任制及獎懲制度，獎懲措施落實到位，

有記錄。

4.健全診治質量治理與操縱體系，落4.1健全診治質量治理與操縱體系，制定相關治理制度、考核與延續

實診治質量與診治安全的核心制度，改良方案，相關專業質量治理組織工作有成效；

加強對診治質量關鍵環節、重點部門4.2醫院院長作為醫院診治質量第一責任人，能切實履行診治質量治

和重要崗位的質量治理。理與延續改良的領導和決策職能；

4.3建立健全院、科二級診治質量治理體系，科主任全面負責本科診

治質量治理工作；

4.4落實診治質量和診治安全的核心制度；

4.5加強對診治質量關鍵環節（危重病人治理、圍手術期治理、輸血

與藥物不良反響、有創診療操作、新開展的業務技術治理等）、重點部

門和重要崗位〔急診、手術室〔介入手術室）、麻醉科、重癥監護病房、

內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供給室等）質量治理；

4.6制定診治技術（包含新技術、新工程）治理制度；建立診治技術

治理檔案（包含第一類診治技術目錄）；實行診治技術分類治理；建立

并落實手術分級與準入治理制度。

5.標準臨床檢查、診斷、醫治、使用5.1成立診治器械臨床使用安全治理委員會，制定診治器械臨床使用

藥物和植（介）入類診治器械使用行安全治理制度；

為。5.2臨床使用的設備類、植入與介入的診治器械名稱及唯一性識別信

息應完整記錄到病歷中；

5.3尊重患者知情同意權，如實向患者告知需說明的有關事項，并簽

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

署知情同意書；

5.4應定期對本院診治器械使用安全情況進行考核和評估，形成記錄

并存檔；

5.5加強對診治器械使用科室，如對醫學影像、骨科、器官移植、介

入科、輸血、產房、ICU等科室重點監控。

6.加強急診綠色通道治理，及時救治6.1合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫

急危重癥患者。務人員，標準化配置急救設備和藥品；

6.2落實首診負責制，與急救中心建立聯動協調制度，與掛鉤合作的

基層診治機構建立急診、急救轉接效勞制度；

6.3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危

重癥患者；

6.4實施急診分區救治、建立住院和手術的"綠色通道"，保證患者

獲得連貫診治效勞；

6.5對急危重癥患者搶救迅速、標準，有保證需要搶救的危險重患者

“先救治，后付費”的措施；

6.6注重突出中醫藥特色，充分發揮中醫藥優勢，積極運用中醫綜合

療法，繼承、創新和開展中醫特色診療技術，不斷提高診療水平。

7.擴大優質護理效勞覆蓋面，豐富護7.1醫院有優質護理效勞規劃、目標及實施方案，有推動開展優質護

理效勞內涵。理效勞的保證制度和措施及考評鼓舞機制；

7.2開展優質護理的病區數到達100%；

7.3依據“以病人為中心”的整體護理工作模式，表達護理人員工作中

的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理；

7.4按照科學治理、按需設崗、保證患者安全和臨床護理質量的原則合

理設置護理崗位，明確崗位職責，完善護理人員崗位治理制度。

巡查要點巡查內容及要求巡查結果（亮點與缺乏）

8.完善處方點評制度，加強合理用藥8.1執行（處方治理方法）；

監測，標準抗菌藥物臨床應用治理，8.2制定并落實處方點評制度，加強中藥處方點評工作；

嚴格執行特別藥品的規章制度。8.3中藥制劑配制治理標準，托付加工的制劑須經相關部門批準，按

照相關的規定執行，中藥制劑在診治機構之間調劑使用符合相關規定；

8.4執行（抗菌藥物臨床應用指導原則），合理使用抗菌藥物，并有監

督機制；

8.5建立臨床藥師制度，加強臨床藥師工作與治理，參與臨床藥物醫

治，促進藥物合理應用；

8.6落實中藥合理用藥、中西藥合用的評價工作，提供中藥咨詢效勞；

8.7麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、診治用毒性藥品的購置、保管、

處方等治理標準；

8.8開展藥品不良反響與藥害事故監測與匯報工作。

9.以電子病歷和醫院治理為核心的醫9.1以電子病歷和醫院治理為核心的醫院信息化建設滿足醫院開展需

院信息化建設滿足醫院開展需要，探要，符合（中醫醫院信息化建設根本標準）；

究開展信息化診治質控工作，按照要9.2探究開展信息化診治質控工作，建立完善相關信息系統和信息化質

求及時報送相關信息。控工作機制；

9.3設有獨立的信息中心，信息系統能為醫院治理提供精確的數據支

持；