口腔護理預防機械通氣患者口腔感染的研究進展進修護士：指導老師：背景介紹第一部分主要內容口腔護理討論第二部分小結展望第三部分參考文獻第四部分2

研究背景第一部分3機械通氣(mechanicalventilation，MV)已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救的重要措施[1]，是重癥醫學病房最常用的呼吸道管理手段之一。肺部

口腔感染

疾病

唾液分泌↓口腔自潔能力↓

牙齒附著細菌數↑經口進食困難

治療肺部感染國外的學者研究[3]表明，口腔護理能有效地清潔口腔，而積極合理的口腔衛生措施是VAP集束預防策略的主要環節之一[4]。

口腔護理溶液第二部分生理鹽水趙娜[6]對國內公開發表的19項隨機對照研究結果比較，碳酸氫鈉在預防口腔感染、異味及VAP方面優于其他種類的口腔護理液。而碳酸氫鈉與生理鹽水的SUCRA分值相等，證明其預防口腔感染的效果的是無差別的。在口腔內干燥后變成高滲晶體，沉積在口腔粘膜上，易引起上皮細胞脫水皺縮，進一步造成粘膜出血或口干等不良反應。盧玉林[9]研究發現，生理鹽水不能抑制細菌生長。趙娜[6]的meta網狀分析認為：蒸餾水的SUCRA◎分值為0，為無效口腔干預措施。5VS

碳酸氫鹽◎累計排序概率圖下面積surface，underthecumulativeranking

氯己定Scannapieco等［12］研究0.12%氯己定口腔護理并未減少潛在的呼吸道致病菌的數量，它減少重癥監護患者的牙菌斑中金黃色葡萄球菌的數量。Chlebicki等[14]開展的包括11個RCT共3242例的薈萃分析發現，結果顯示2%的濃度優于0.2%的濃度。6高維杰[15]采用網狀meta分析的方法比較不同口腔護理溶液的效果發現氯己定排名僅在中間位置。長期應用也存在能使口腔粘膜和牙齒變色、舌苔變黑、味覺改變和咽喉部的燒灼感的不良反應，不建議長期使用。第二部分7是一種新型環保的酸性消毒劑，可以維持口腔的正常PH值，主要成分為次氯酸、氯氣、鹽酸、活性氧、活性羥基和過氧化氫。EOW是一種無色透明的液體，具有較強的氧化作用，可以快速殺滅微生物，對皮膚粘膜無刺激。但是，EOW在室溫、密閉、避光的條件下較穩定，而在室溫暴露的條件下不穩定，故不能長期保存，最好現用現制備[16]。酸性氧化電位水

EOW在接觸機械通氣患者痰痂、血跡和口腔內分泌物時，經過氧化酶的作用下，形成強氧化能力的自由羥基，破壞菌體蛋白結構，分解產生很多泡沫，起到抗菌殺菌除口臭的效果。網狀meta分析[15]結果顯示，過氧化氫口腔護理預防VAP的效果較好，排在前位，優于氯己定。而在預防口腔感染方面，過氧化氫與生理鹽水的SUCRA分值相等，無差異。過氧化氫H2O2

VS

中藥制劑

萬婭姣[19]對國內中藥煎劑行口腔護理的隨機對照試驗的質量評價研究，結果發現無法為中藥煎劑應用于口腔護理以促進病人的口腔健康提供支持性證據，因為篩選出來符合研究要求的僅39篇低質量中文文獻。由于該研究的截止時間限制于2015年6月，

董紅娣[18]關于雙花漱口用于危重患者經口氣管插管口腔護理的研究中，因雙花漱口劑藥物成分包含金銀花、硼砂和生甘草三味中藥，其功效具有清熱瀉火、去腐解毒、消腫止痛的作用，使用簡便易行，預防口腔感染和VAP。

中藥口腔護理雖起步較晚，但近五年增長較為顯著，在各類病人中使用廣泛[17]。8第二部分

西吡氯銨第二部分9一種陽離子季銨化合物，對多種細菌、真菌都有良好的殺菌作用。Almas等[21]學者發現含西吡氯銨的3種漱口液可有效殺滅口腔內糞鏈球菌、變形鏈球菌、膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及白色念珠菌。但是劉穎[22]研究結果顯示，西吡氯銨口腔護理須2小時進行一次，增加護士工作量，且口腔效果不如氯己定。

口腔護理溶液第二部分生物酶類消毒劑一種新型可用于創面、皮膚和黏膜的抗感染產品，由于無毒、無刺激、不易產生耐藥性等特點，有望成為一種新型的口腔護理產品[20]。成本經濟效應未得到分析。0.02%呋喃西林最新的meta分析[15]顯示，由于樣本量少、文獻質量不高，應慎重選擇呋喃西林和西砒氯銨為機械通氣病人做口腔護理。苯扎氯銨新一代的季銨鹽類消毒劑，為廣譜殺菌劑，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、陰道滴蟲及酵母菌均有較好的殺菌活性。對人體黏膜刺激小，可溶于水，使用方便，無累積性毒性，不會造成二次污染［23］。10

口腔護理的方式第二部分《基礎護理學》[7]關于口腔護理的方式采用的是生理鹽水棉球擦洗法。機械通氣患者普遍口腔內存在牙墊和氣管插管，極大地降低了口腔內的自凈能力，傳統的口腔擦洗法又難以有效的去除口腔內定值菌，常誘發口腔感染的發生。口腔擦洗有國外研究認為，單純的口腔沖洗只能清潔口腔、刺激黏膜組織而不能有效去除菌斑，故主張將多種方法相結合以提高口腔護理的效果［25］。不論先擦洗后沖洗法，還是先沖洗后擦拭的形式，都能及時清除口腔內污跡。口腔擦洗加沖洗可有效清潔口腔，配合口腔抗菌護理液的使用，可減少或控制口咽深部細菌的定植、繁殖及向下呼吸道移行的機會［24］。但是口腔沖洗法需要2名護士的配合操作。口腔沖洗喉鏡可代替牙墊和壓舌板的作用，有效地清潔口咽部，明顯改善機械通氣患者口腔內的異味和牙菌斑。單人操作，但是要求護士掌握一定的喉鏡使用方法，又不常應用于臨床。喉鏡直視擦洗11

牙刷刷洗法第二部分12BuduneliN研究認為［26］，刷牙法能減少氣管插管患者口咽部細菌。刷牙法在國際上備受推崇，有研究顯示改良版Bass刷牙法對牙菌斑的清除效果明顯優于普通刷牙法[27]。改良版的Bass刷牙法對于牙齒的摩擦力優于普通刷牙法及棉球擦拭，能夠有效清除牙齒縫隙中的軟垢[28]。當合并使用沖吸式牙刷時，將氯己定漱口水不斷沖洗牙面及口腔黏膜使細菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明顯下降[29]Bass刷牙法：也叫水平顫動法，是用短顫的橫刷動作較能潔凈菌斑，故又稱為“溝內刷牙法”。選擇合適牙刷，將牙刷與牙長軸呈45°角指向根尖方向(上頜牙向上，下頜牙向下，圖示為下頜牙)，按壓齦-牙交界區，使刷毛一部分進入齦溝，并盡可能伸入兩個牙之間的縫隙內，用輕柔的壓力，使刷毛在原位作前后方向短距離的水平顫動10次。顫動時牙刷移動僅約1-2mm，每次刷2～3個牙。在將牙刷移到下一組牙時，注意重疊放置，刷前牙的舌面、腭側面位置時：將牙刷豎放在前牙舌、腭側牙面，使刷毛垂直，并指向和進入齦溝。重復拂刷：在上、下頜牙弓的唇、舌面的每個部位重復拂刷。牙刷放置的起始部位：可因人的習慣而異，一旦設定則必須順序漸進，才能面面刷到。口腔護理的頻次3136h4h?TEXT22hTEXT4袁莉萍等［32］比較了采用0.5%醋酸氯己定對氣管插管通氣病人口腔護理間隔６ｈ組和間隔８ｈ組的護理效果，認為間隔６ｈ能顯著降低口腔細菌的繁殖。不過，給機械通氣患者口腔護理的頻次過多，在一定程度上增加了ICU護士的工作量，又會損傷口腔粘膜，加重口腔感染的幾率。國內有研究[31]發現，插管后4小時內介入首次口腔護理，可以明顯的降低機械通氣時間，減少患者口腔內定值細菌的數量，預防口腔感染，縮短ICU住院時間。國外有學者研究建議，對于氣管插管患者最好4h進行一次口腔護理[33]。劉穎[22]采用棉球進行口腔護理，研究結果發現使用氯己定口腔護理需4小時一次，而采用西砒氯銨則需2小時進行一次。口腔護理的用具

第二部分溫淼淼調查了我國27所醫院的口腔護理用具多為棉簽和棉球，而該工具不但對去除牙菌斑無效，而且操作不方便，甚至在操作過程中，棉球易意外脫落遺留在口腔內，增加安全隱患[34]。陳璐[35]等采用氯己定紗布擦洗為神經外科機械通氣患者口腔護理，由于紗布摩擦較棉球大，接觸面廣，可以有效的擦去氣管插管、牙間隙與舌面上的污跡。牙刷包含電動、手動及其他更加先進的牙刷，以小頭、軟毛兒童/成人牙刷為佳[37]。14棉球棉簽紗布牙刷KIM等［36］調查護士口腔護理主要材料的使用，73.4%的護士使用棉球與鉗子，65%使用鑷子和紗布，36%鉗子和紗布，大約50.8%護士報道，他們的口腔護理用牙刷至少１次／ｄ。小結與展望15

國內外研究人員對機械通氣患者口腔護理技術進行了大量研究，但是口腔護理的真正實施方案的各個環節仍存在爭議，未形成統一的標準。

展望納入更多數據大規模設計高質量的RCT制定嚴謹的機械通氣患者口腔護理方案研究適合機械通氣兒童的口腔護理方案

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