一例右足外踝壓瘡患者的傷口護理

北京軍區總醫院：張秀娟

指導老師:武化云

概述壓瘡定義:是指皮膚及皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯合剪切力引起

[1]。2009年最新定義臨床意義給患者帶來痛苦、降低生活質量、增加經濟負擔，而且一旦發生感染嚴重者會導致死亡。。患者情況一般資料患者查體輔助檢查傷口評估王**、男性、17歲，因車禍外傷伴意識障礙，在外院治療石膏固定患肢后導致右足外踝壓瘡一月余，黑痂覆蓋。入院時黑痂已被清除。患者意識障礙，呼之能應不能正確回答問題，淺昏迷。身高175cm、體重40kg、Braden評分9分,極度危險,營養評分:14分.

BMI值13,＜18,消瘦,難免性壓瘡右足外踝皮膚破潰，深達骨膜，表面覆蓋黃色壞死組織傷口滲出潮濕，骨膜部分外露，面積約2.5cm×3cm,為不可分期壓瘡。腦CT示:硬膜下血腫,右下肢正位示:股骨干骨折、腓骨骨折白蛋白22.4g/l

(35g/l-55g/l)

血紅蛋白76g/l

(110g/l-160g/l)腦CT示左顳葉腦內血腫硬膜下血腫股骨干骨折鎖骨骨折腓骨骨折傷口情況基底:50%黃色25%紅色25%骨外露滲出:潮濕滲出液:黃色、粘稠大小:2.5cm×3cmTextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險反射性尿失禁有感染的危險營養失調低于機體需要量組織完整性受損護理問題護理目標改善營養狀況，提高免疫力保護皮膚，預防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無感染發生清除壞死組織促進傷口愈合護理措施1

營養失調：低于機體需要量全身營養障礙營養攝入不足是壓瘡傷口不愈合的重要因素

之一

評估病人營養失調的原因，營養不良的程度

BMI指數13＜18消瘦（示圖）

低蛋白血癥白蛋白22.4g/l

血紅蛋白76g/l

腸內營養：

與營養師協作制定合理膳食，如人工配制勻漿膳胃管注入

進食時頭高20°～40°

速度均勻溫度37℃

注意飲食衛生

腸外營養：

遵醫囑靜脈滴注人血白蛋白注射液

預防靜脈輸液的并發癥TextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險反射性尿失禁有感染的危險營養失調低于機體需要量組織完整性受損護理問題護理目標改善營養狀況，提高免疫力保護皮膚，預防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無感染發生清除壞死組織促進傷口愈合護理措施2有皮膚完整性受損的危險（Braden評分9分極度危險）

1、加強基礎護理，采取正確有效的護理措施保持床單平整，清潔，干燥，保持病員皮膚清潔。2、減輕局部組織受到的壓力使用氣墊床，骶尾、足跟、肩胛等骨突處給予海綿薄墊，棉圈保護。

3、按時翻身建立翻身卡，每2小時巡視，觀察皮膚受壓情況，并更換體位，避免局部組織長期受壓。移動病人采用“抬單法”避免拖拉。TextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險反射性尿失禁有感染的危險營養失調低于機體需要量組織完整性受損護理問題護理目標改善營養狀況，提高免疫力保護皮膚，預防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無感染發生清除壞死組織促進傷口愈合

護理措施3

反射性尿失禁

留置導尿管1.保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞2.防止逆行感染3.鼓勵病人多飲水

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有皮膚整性受損的危險反射性尿失禁有感染的危險營養失調低于機體需要量組織完整性受損護理問題護理目標改善營養狀況，提高免疫力保護皮膚，預防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無感染發生清除壞死組織促進傷口愈合護理措施4有感染的危險

1、遵醫囑給予抗生素的使用預防感染穩可信2、嚴格無菌換藥技術3、保持外敷料清潔干燥TextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險反射性尿失禁有感染的危險營養失調低于機體需要量組織完整性受損護理問題護理目標改善營養狀況，提高免疫力保護皮膚，預防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無感染發生清除壞死組織促進傷口愈合評估傷口：基底:50%黃色25%紅色25%骨外露滲出:潮濕滲出液:黃色、粘稠大小2.5cm×3cm2014.6.23第一天護理措施5處理:生理鹽水清洗傷口一層敷料：水凝膠自溶性清創保護骨膜二層敷料：藻酸鹽銀吸收滲液抗感染三層敷料：紗布覆蓋，膠布固定第四天6.27評估傷口：清創后傷口變大基底：＜25%黃色＞25%骨膜外露50%紅色滲出：潮濕滲出液：黃色、粘性大小:2.5cm×3cm2014.6.26第四天處理：生理鹽水清洗傷口一層敷料：骨外露處涂水凝膠二層敷料：藻酸鹽銀吸收滲液三層敷料：紗布包扎固定5mm3mm

評估傷口基底：＞75%紅色

＜25%骨外露滲出：潮濕滲出液：黃色、稀薄大小：2.5cm×3cm肉芽增生水腫2014.6.30第七天5mm負壓創面技術(NPWT)：優點1、使傷口靠攏、縮小，加快閉合。2、促進肉芽組織生長，為手術創造條件。3、抑制肉芽增生減輕水腫。4、保護創面，隔絕外界，不易感染。5、易于護理降低患者疼痛。定義：

是由含一定孔隙的敷料覆蓋創面以薄膜封閉外接引流管，給予負壓持續或間斷吸引的治療技術，目前已成為創面治療的重要輔助手段之一[3]

。負壓置管術繼續觀察……總結壓瘡導致的慢性傷口是長期困擾臨床護理工作者的難題，一旦發生壓瘡不僅給患者帶來痛苦、降低生活質量、增加經濟負擔，而且可能加重患者病情甚至危及生命。作為一名ET我們要勤于思考、善于觀察，嚴格把握好原則。對傷口情況時時評估，及時處理。不是所有的難愈性傷口通過的換藥技術都能愈合，我們可以通過換藥，為醫療創造條件準備良好傷口床從而達到傷口愈合的目的。文獻[1]萬德森等：造口康復治療理論與實踐中國醫藥出版社2006.9(234-299)[2]付小兵,盛志勇.新型敷料與創面修[J].