婦科宮腔鏡術后留置宮腔引流管非計劃性拔的不良事件RCA分析_第1頁
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婦科宮腔鏡術后留置宮腔引流管非計劃性拔的RCA分析確定主題和目標主題：婦科宮腔鏡術后留置宮腔引流管非計劃性拔根本原因分析目標：分析宮腔鏡術后留置宮腔引流管非計劃性拔根本原因，制定預防措施，防范同類事件的再次發生時間：2017-04-17組織團隊組長：婦科護士長陳果組織：婦科全體成員進行小組討論事件經過患者陳曉艷，38歲，因宮腔粘連于2017-04-11行宮腔鏡粘連電切術。術后留置宮腔引流管1條。無液體引出。2017-04-12，6：00病人臥床時自感宮腔引流管滑出，值班護士檢查后，發現宮腔引流管已脫出，引流管無液體引出，患者無腹痛、無陰道流血，立即報告馬奔主任。早上8：00護士將事件報告陳果護士長，啟動不良事件報告程序。找出近端原因（魚骨圖分析）患者宮腔引流管滑落患者宮腔引流管滑落患者安全意識不足管道固定不牢或不當護士評估能力不足（管道滑落風險評估單評分2分）宣教不到位制度因素相關培訓不足對防脫管培訓不足對宮腔鏡的注意事項無培訓宮腔內壓增加插管深度過淺經產婦，陰道口較松弛找出根本原因編號近端原因分析是否要因1患者舒適體位改變患者自訴術后下腹輕微不適感，經常變換體位否2宮腔內壓增加球囊刺激子宮導致子宮收縮不可控3宮頸口較松弛患者為經產婦不可控4評估能力不足管道滑落風險評估單評分2分，符合實際情況否5護士未做好防脫管宣教術后未行留置宮腔引流管活動等指導是6引流管固定不牢患者用普通膠布固定，膠布已脫落是7插管深度過淺醫生操作，無法判斷具體深度不可控8科室對防脫管培訓不足科室2016年有培訓脫管知識，護士對脫管后處理流程，詳見《脫管處理流程》；對宮腔鏡的注意事項無培訓是RCA分析管道滑脫——防范措施有效導管的固定有效導管的固定評估患者帶管情況，正確使用評估單加強護患溝通，確保宣教有效性對于宮腔鏡手術留置引流管脫落防范意識加強加強培訓，規范評估，不定期考核制定整改措施2017-04-17改進計劃內容負責人完成時間1、組織全體護士進行討論及RCA分析陳果2017-04-172、加強重點病人巡視，加強患者防脫管的安全意識陳果2017-04-173、改用強粘性膠布固定引流管陳果2017-04-174、完善管道護理制度，制定婦科常用管道防脫管指引，加強護士對手術留置引流管患者防脫管意識陳果2017-04-205、再次對全體護士進行防脫管相關知識再次培訓及考核，組織對宮腔鏡的注意事項培訓陳果2017-04-176、測量改進措施的成效、終止計劃和持續改進王博文2017-04-17起培訓、考核對全體護士進行防脫管相關知識再次培訓及考核。執行措施、檢查效果自2017-04-17日起，科室未再出現引流管脫落事件；

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