痹病（3課時）【目的要求】1、了解痹病的定義。2、熟悉痹病的病因病機與病理轉歸。3、熟悉痹病的診斷依據及與痿病的鑒別要點。4、掌握痹病的證治內容。【教學重點及難點】痹病的病因病機。2、痹病的辨證要點。3、痹病各個證型的證治方藥。【教學互動】風寒濕熱等外邪各自的致病特點。病案提問：證治方藥（見講稿后方病案環節）。一、【概說】（1）定義痹者，閉也，阻塞不通之意，主要指氣血經絡的痹阻。痹病是由于人體正氣不足，衛外不固，感受風、寒、濕、熱等外邪，從而閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木、灼熱，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關節肌肉（狹義），重者可內舍于臟（廣義）。（2）沿革1、《內經》不僅提出了痹之病名，而且對其病因病機、證候分類以及轉歸、預后等均作了較詳細的論述。如《素問·痹論》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”在預后方面指出：“其入臟者死，其留連筋骨者痛久，其留連皮膚者易已。”2、歷代醫家還根據疾病的不同癥狀特點，賦予不同的病名，在治法方藥上亦漸趨豐富。張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節之名，創桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方。巢元方《諸病源候論》又稱為“歷節風”；朱丹溪《格致余論》又稱“痛風”；王肯堂《證治準繩》對膝關節腫大者稱為“鶴膝風”。李中梓《醫宗必讀·痹》闡明“治風先治血，血行風自滅”的治則；提出行痹應參以補血，痛痹參以補火，著痹參以補脾補氣。沿用至今。（3）范圍主要包括風濕性疾病和骨關節疾病。風濕熱、類風濕性關節炎(RA)、強直性脊柱炎、痛風、肌纖維組織炎、頸椎病、坐骨神經痛、骨關節炎、系統性紅斑狼瘡等。1、列舉類風濕性關節炎(RA)臨床圖片：講述RA臨床特點及影響學上改變及現代醫學治療RA概況。2、列舉其它風濕病：如系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等照片，加深對痹病的認識。二、【病因病機】（1）感受風寒濕邪風寒濕邪乘虛侵入（邪注于肌腠經絡，滯留于關節筋骨），導致經絡氣血痹阻，發為風寒濕痹。“風寒濕三氣雜至，合而而為痹也。”（風為陽邪，開發腠理，攜寒挾濕；寒借風犯，收引凝滯，積附病氣；濕邪粘著，不易驟去。）由于感受風寒濕三氣各有偏勝，故有：風痹：風氣勝者，又稱行痹；寒痹：寒氣勝者，又稱痛痹；濕痹：濕氣勝者，又稱著痹；熱痹：素有蓄熱，復感風寒濕邪，寒從熱化，又稱風濕熱痹。提問環節：風寒濕熱等外邪各自的致病特點。（2）感受風濕熱邪久居炎熱潮濕之地，外感風濕熱邪，襲于肌腠，壅于經絡，痹阻氣血經脈，滯留于關節筋骨，發為熱痹。（3）痹病日久，痰瘀互結痹病反復發作，日久不愈；或失治誤治，一方面耗傷氣血，導致氣血虧虛；另一方面損陰劫津，使氣滯血瘀，痰瘀阻絡，發為頑痹。另可內舍臟腑，病因病機小結：痹病的發生與體質因素、氣候條件、生活環境及飲食等有密切關系；正虛衛外不固是痹病發生的內在基礎；感受外邪是痹病發生的外在條件；經絡閉塞，氣血不通，脈絡拙急為其病機根本所在；病變多累及肢體、筋骨、肌肉、關節，甚則影響臟腑。三、【診斷】1．臨床表現為肢體關節、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關節劇痛、腫大、強硬、變形。2．發病及病情的輕重常與勞累以及季節、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的發生和加重可與飲食不當有關。3．本病可發生于任何年齡，但不同年齡的發病與疾病的類型有一定的關系。4、相關檢查：X線、抗“O”、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子（RF）、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關節鏡等檢查。心電圖、有關血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內舍入心。四、【鑒別診斷】痹病與痿病的鑒別：鑒別要點首先在于痛與不痛，痹病以關節疼痛為主，而痿病則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿病是無力運動，痹病是因痛而影響活動；再者，部分痿病病初即有肌肉萎縮，而痹病則是由于疼痛甚或關節僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。此外，從病機上看，痹病乃經絡閉塞，氣血不通，脈絡拙急。關鍵在于“閉而不通”；痿病乃精血虧虛，無以周流灌溉，經脈失養。關鍵在于“痿弱不用”。五、【辨證論治】（一）辨證要點：1、辨邪氣的偏盛臨床痹痛游走不定者為行痹，屬風邪盛；痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重者為痛痹，屬寒邪盛；關節酸痛、重著、漫腫者為著痹，屬濕邪盛；關節腫脹，肌膚掀紅，灼熱疼痛為熱痹，屬熱邪盛。關節疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結節者為痰；關節腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。2、辨別虛實：屬實者－一般初期發病突然，病程短，痛勢較劇者。屬虛者－反復發作，病程較長，痛勢較緩者。或為痰瘀互結，肝腎虧虛之虛實夾雜證。（二）治療原則：以祛邪通絡，緩急止痛為基本原則，根據邪氣的偏盛，分別予以祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡”。但通絡有溫陽通絡法，行氣通絡法，活血通絡法，搜風通絡法，益氣通絡法等。痹證的治療，還宜重視養血活血，即所謂“治風先治血，血行風自滅”；另行痹應參以補血，痛痹參以補火，著痹參以補脾補氣。久痹正虛者，應重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。介紹名中醫對痹病的認識及診治原則。1、施今墨治療痹病六法：清熱活血散風祛濕法，祛風除濕通絡扶正法，溫補腎陽散風祛濕法，搜風逐寒益氣活血法，調補氣血健脾燥濕法，清熱利濕佐以育陰法。2、謝海洲：治痹三要四宜治痹三要：1、扶正固本；2、祛濕健脾；3、利咽解毒。治痹四宜：1、寒痹宜溫腎；2、熱痹宜養陰；3、寒熱錯雜宜通（桂枝芍藥知母湯）；4、久病入絡宜活血搜剔（如加蟲類藥）。（三）分型論治：1、行痹（風邪偏勝）主癥：肢體關節、肌肉疼痛、酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及多個關節。兼次癥：發病初期可有發熱，惡風等表證。舌脈：苔薄白，脈浮或浮緩。治法：袪風通絡，散寒除濕。方藥：防風湯。方解：防風、麻黃－袪風散寒；秦艽、葛根、當歸、肉桂－活血通絡，袪風濕；茯苓－健脾滲濕；杏仁－宣肺達邪；甘草、生姜、大棗－和中調營。防風通治一切風邪，有解熱提高痛閾的藥理作用；當歸補血活血止痛，且溫經散寒，寓“治風先治血，血行風自滅”之旨。行痹病邪易內舍臟腑，故論治必須注意整體。加減：上肢關節痛甚者－桂枝、羌活；下肢關節痛甚者－防己、木瓜。威靈仙通行十二經脈，祛風通絡。對慢性風濕性關節炎，從脾腎入手，加苓桂術甘湯，黨參，淮山；退行性關節病，重在肝腎，加骨碎補，鹿銜草；痛風性關節炎者，加土茯苓，萆薢，木通降低尿酸；類風濕性關節炎加露蜂房，烏梢蛇；坐骨神經痛重用白芍；疼痛劇烈，加獨活60克，止痹痛如神。2、痛痹（寒邪偏勝）主癥：肢體關節疼痛，痛勢較劇，痛有定處，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。兼次癥：關節屈伸不利，局部皮色不紅，觸之不熱，皮膚或有寒冷感。舌脈：舌質淡，苔薄白，脈弦緊，或沉遲而弦。治法：溫經散寒，袪風除濕。方藥：烏頭湯。方解：川烏、麻黃－溫經散寒，除濕止痛；芍藥、甘草－緩急止痛；黃芪－益氣固表，利血通痹。加減：疼痛劇烈，加制草烏、桂枝散寒止痛或烏蛸蛇、蜂房搜風通絡止痛。濕偏重，納呆者，加蒼術、白術、蠶砂——除濕通絡風象明顯，加羌活、獨活、細辛、防風——發散風邪慢性風濕痹痛者，腎陽多虛，宜加淫羊藿，鹿銜草壯腎陽，祛風濕；風濕活動者,加豨鹼草,祛風除濕通絡,且有扶正之功.搜風通絡類藥物，用量不宜大，中病即止。雷公藤，馬錢子止痛作用更強，但毒性更大。朱良春:益腎蠲痹丸(中成藥)可用,適用于陽虛寒痹者。v在此處重點介紹痹病用藥馬錢子。馬錢子出自《本草綱目》，“苦，寒，有毒。”歸肝、脾二經。通絡止痛，消腫散結。用法用量內服：炮制后入丸、散，日服0.2～0.5克（大劑量0.9克）。外用適量。3、著痹（濕邪偏勝）主癥：肢體關節，肌肉酸楚，重著，疼痛。兼次癥：肢體關節腫脹，痛有定處，活動不利，肌膚麻木不仁，陰雨天病情加重。舌脈：舌質淡紅，苔白膩，脈濡緩。治法：除濕通絡，袪風散寒。方藥：薏苡仁湯。方解：薏苡仁、蒼術－健脾除濕；羌活、獨活、防風－袪風勝濕；川烏、麻黃、桂枝－溫經散寒通絡；當歸、川芎－養血散風；生姜、甘草－健脾和中。v獨活長于祛腰以下風寒濕邪,合威靈仙,v徐長卿更能祛寒散濕,活絡止痛。加減：濕偏重，納呆者，加防已、萆薢、蠶砂、木通——除濕通絡；風寒濕邪留阻肌肉經絡者，加大劑量白術；（其性純陽，為除濕痹之上藥。）下肢酸重或腫脹－萆薢、牛膝；肌膚麻木不仁者－海桐皮、桑枝；臨床多加白芥子溫經化痰,尚有通絡止痛之功。風寒濕偏盛不明顯者－蠲痹湯蠲痹湯(程鐘齡方)組成：羌活1錢獨活1錢桂心5分秦艽1錢當歸3錢川芎7分甘草（炙，5分）海風藤2錢桑枝3錢乳香（透明者，8分）木香8分豨鹼四物湯：組成：豨薟草30g，歸身10g，川芎9g，赤芍12g，生地黃15g，秦艽9g，防己9g功效：祛風勝濕劑。補血活血,祛風濕,鎮痹痛。加減：風勝加防風，羌活，獨活；寒勝加附子，桂枝；濕勝加薏苡仁，蒼術，白術；熱痹加忍冬藤，連翹，知母；痛劇加細辛，川烏；久痛入絡加蜈蚣，全蝎，烏梢蛇。4、熱痹主癥：肢體關節疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可觸，得冷稍舒。兼次癥：可有皮下結節或紅斑，常伴發熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安。舌脈：舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數。治法：清熱通絡，袪風除濕。方藥：白虎加桂枝湯。方解：石膏、知母－清熱除煩；桂枝－疏風通絡；甘草、粳米－養胃生津。加減：熱重煩痛，口渴尿赤者，加銀花藤60克、青風藤60克、絡石藤18克——清.吳瑭治療熱痹的首選藥;久病耗陰或服溫藥太過,加白芍養陰,緩急止痛;石斛,麥冬,花粉,生地,玄參甘寒養陰不傷胃,均可選用;皮下結節或紅斑者,加丹皮,紫草,貝母,牡蠣涼血散結;疼痛劇烈,加鉤藤,桑枝,海桐皮清熱除濕,通絡止痛,不可用附子，川烏，草烏,細辛等辛溫燥熱之劑.劉渡舟分三期論治:入絡期:加通絡藥(桑枝、路路通、絲瓜絡等)或搜剔祛邪藥(全蝎、地龍等);熱毒期:少用風藥,辨證方中加銀花、地丁、蒲公英等;瘀阻期:加活血化瘀藥.5、頑痹（肝腎虧虛，痰瘀互結）主癥：關節腫大、僵硬、變形、刺痛，屈伸不利。兼次癥：關節肌膚紫暗，腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或有硬節、瘀斑。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。治法：補腎散寒,滌痰化瘀,搜風通絡方藥：獨活寄生湯加減(《備急千金要方》）方解：獨活、防風、細辛、秦艽—搜風通絡；寄生、杜仲、桂心—補腎散寒；牛膝、川芎—活血化瘀；當歸、白芍、地黃－養血活血；人參、茯苓、甘草－健脾益氣。加減：疼痛不已者－穿山甲、地龍、全蝎、烏蛸蛇；皮下結節者－天竺黃、膽南星；有化熱癥者－連翹、黃柏、丹皮。肢體僵曲者,加苡米30克,木瓜10克,僵蠶10克；脊柱僵直變形者,加狗脊40克,鹿角膠9克,僵蠶12克。v介紹焦樹德“尫痹”概念及補腎祛寒治尫湯。1983年中華全國中醫內科學會痹證學組采用了焦樹德提出的“尫痹”這一新病名。其以補腎祛寒治九王湯為主商訂科研處方，進行下300多例的臨床觀察．研制了“尫痹沖劑”這一治療類風濕性關節炎的新藥，療效較好.補腎祛寒治尫湯組成：補骨脂9～12克，熟地12～24克，川斷12～18克，淫羊藿9～12克，制附片6～12克，骨碎補l0～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～15克，羌、獨活各l0～12克，防風12克，麻黃3～6克，蒼術6～l0克，威靈仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，炙山甲6～9克，地鱉蟲6～10克等，還可加用透骨草20克、尋骨風15克、自然銅（醋淬）6～9克。本方治本為主,須連服4-6周才出現療效。六、【其它治法】1、三伏貼《張氏醫通》載：“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有應有不應。夏月三伏中，用白芥子涂法，往往獲效。方用白芥子凈末一兩，延胡索一兩，甘遂、細辛各半兩，共為細末，麝香半錢，杵勻，姜汁調涂肺俞、膏肓、百勞等穴，涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次，病根去矣。”后人擴展了其應用范圍，作為三伏天天灸常用方法。并認為一天中以中午的時候貼效果最好，因為此時的陽氣是最旺盛的時候。2、白芥子灸將白芥子研末，醋調為糊膏狀，取5～10g敷貼穴位上，用油紙覆蓋，膠布固定；或將白芥子末1g，放置于5cm直徑的圓形膠布中央，直接敷貼在穴位上，敷灸時間為2～4小時，以局部充血、潮紅或皮膚起泡為度。適用于風寒濕痹痛等病癥。七、【轉歸及預后】轉歸:各證間可相互轉化:風寒濕痹郁久化熱,可轉化為熱痹;風.寒.濕.熱痹日久不愈則正氣愈虛,轉為虛實夾雜的九王痹.預后:實證(風.寒.濕.熱痹)初起若調治得當,預后尚可;若轉為虛實夾雜的九王痹,或復感于邪,邪氣內舍為五臟痹,則預后不佳.八、【預防與調攝】1、適當鍛煉,增強體質；2、避風寒及潮濕，冒雨涉水后及時更換濕衣；3、食療（清淡飲食，服用中藥期間忌辛散發物）；物理治療如日光浴、導引、神燈照射等；九、【臨證備要】1、止痛藥物應用：2、、辨病位用藥：A.辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的基礎上有針對性地使用藥物，以提高治療效果。B.痹在上肢可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經達絡，祛風勝濕；C.下肢疼痛者可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行；D.痹證累及頸椎，出現頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡，祛風止痛；E.痹證兩膝關節腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；F.痹證四肢小關節疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結，消腫止痛。3、附子、烏頭等劇毒藥的使用服藥后出現唇舌發麻、頭暈、心悸、惡心、脈遲等中毒反應，即應停服，并用綠豆甘草湯頻飲或按藥物中毒急救處理。4、病久補虛不忘祛邪；十、【病案】孫某，男，31歲，1周來高熱不解(體溫39．6~C)，四肢關節酸楚，尤以兩膝關節為主，局部灼熱紅腫疼痛，屈伸不利，甚則不能下床活動，汗出、口渴、納呆，苔黃燥，脈滑數。提問環節：辨證及組方用藥。辨證：風濕熱痹。治療：清熱通絡宣痹，佐以祛風勝濕。處方：生石膏(先煎)30g知母10g天花粉30g桂枝10g忍冬藤30g威靈仙30g稀薟草15g黃柏10g薏苡仁15g甘草3g用法：水煎服，日1劑，分2次服。十一、【新進展】有關學者從祛風濕、活血化瘀以及扶正中藥中篩選單味或復方藥的有效成分治療RA，展示出廣闊的前景。國內治療RA中藥制劑主要有雷公藤多甙，正清風痛寧(有效成分青藤堿)和帕夫林(有效成分白芍總甙)。臨床使用特點名稱臨床療效不良反應雷公藤最強抗炎止痛（類激素樣作用）免疫抑制較多，主要不良反應是性腺抑制，導致精子生成減少男性不育和女性閉經。青藤堿較明顯較雷公藤少，常見不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數患者出現白細胞減少。白芍總甙起效溫和最安全，副作用小，其不良反應有大便次數增多，輕度腹痛等。關于雷公藤有觀點認為連續服藥3個月左右，其療效達到頂峰，連服4個月，療效減退，而由于蓄積作用，對生殖系統損傷和不良反應加重。因此提出以3月為一療程，間歇停藥1—2月，間歇期使用小劑量糖皮質激素（如潑尼松10mg/d），（依據糖皮質激素可使腎上腺皮質萎縮，而雷公藤卻具有興奮腎上腺皮質功能的作用，呈互補）用雷公藤多苷片，毒副作用小。初始劑量1-2mg/kg.d，一個月后開始減量，一般6個月為一個療程。可以間歇3個月左右，再使用。關于川烏、草烏辛、大熱，有大毒。入心、肝、腎、脾經。有溫經散寒、除濕止痛的作用。該藥含有烏頭堿，一般炮制后用，以復方水煎劑最為常用。因烏頭堿毒性較大，臨床應用時應先煎0.5－1小時，一般用量3-6g。臨床應辨證使用，適用于寒濕痹阻證尤以關節痛甚的患者。十二、【小結】痹病是由于人體正氣不足，衛外不固，感受風、寒、濕、熱等外邪，經絡閉阻引起的一種疾病。痹病的發生，正虛衛外不固是痹病發生的內在基礎；感受外邪是痹病發生的外在條件；邪氣痹阻經脈為其病機根本；病變多累及肢體、筋骨、肌肉、關節，甚則影響臟腑。以祛邪通絡，緩急止痛為基本原則，久痹正虛者，應重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。初起若調治得當,預后尚可；若轉為虛實夾雜的九王痹，或復感于邪，邪氣內舍為五臟痹，則預后不佳。十三、【思考題】1、何謂痹病？其病因及病機特點是什么？2、簡述痹病的辨證要點及治療基本原則是什么？3、痹病與痿病如何進行鑒別診斷？關格（1.5學時）【目的要求】1、了解關格的定義。2、明確關格的病因病理及病變部位。3、熟悉關格的診斷與鑒別診斷。4、掌握關格各個證型的辨證論治。5、了解關格的預后。【教學重點與難點】重點：①關格的概念及其危害。②關格的病因病機。③關格的證治。難點：①關格的病機及其病理屬性。②關格的證治【教學互動】病案討論【概述】（1）定義關指關門，小便不通；格指格拒，食入不下，即嘔吐。小便不通與嘔吐并見者曰關格。含義：是指因脾陽虧損，腎陽衰微（損不可復），氣化不利，濁邪內蘊而致小便不通與嘔吐并見的病證。關格屬于危重病證，多見于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。關格的另一含義為大便不通兼有嘔吐（走哺），不屬本篇討論范圍。（2）沿革1、關格一名，始見于《內經》，其所論述的關格，一是指脈象；二是指病理。均非指關格病。2、《傷寒論》正式將“關格”作為病名提出，指出關格是以小便不通和嘔吐為主的疾患，屬于危重證候。3、《諸病源候論·大便病諸候》認為，關格是指大小便不通。這一概念由《諸病源候論》提出后，沿革到北宋，并影響到日本。4、南宋時期，把張仲景的“不得小便而又吐逆”和巢元方的“大小便俱不通”的概念合而為一。如張銳編著的《雞峰普濟方》提出了關格病“上有吐逆，下有大小便不通”，并舉一病例，應用大承氣湯有效，是關格病的最早有效病例。5、清代對本病認識逐漸成熟。何廉臣在《重訂廣溫熱論》中提出其病機為“溺毒入血，血毒上腦”，與現代認識很接近。總之，關格一證雖有多種涵義，但以仲景學說及清代醫家認識與現代較一致。（3）范圍慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統性疾病（“五臟之傷窮乃及腎”）引起的慢性腎功能不全（晚期為尿毒癥），包括慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小A硬化性腎病，腎結核，糖尿病性腎病，肝腎綜合征以及腎先天性遺傳疾病（最常見的為多囊腎等）；腎后性因素包括腎、輸尿管多發性結石，各種原因引起的尿道梗阻等所致的腎功能不全；其他如休克，擠壓傷，溺水，燙傷以及流行性出血熱，敗血癥等疾病晚期引起的急性腎功能衰竭，均可參考本篇內容進行辨證論治。二、【病因病機】

濁邪上逆口中穢臭；或有尿味溢于肌膚皮膚瘙癢，或霜樣析出內困中焦嘔惡，腹瀉或便秘腎系疾病濕濁毒邪內蘊升降失衡遷延反復脾腎陰陽衰憊清濁逆亂上擾于肺咳嗽氣急，甚鼻煽喘鳴病及于肝手足搐搦，甚則抽搐蒙蔽清竅昏睡或神識不清病及于心胸悶心悸，甚神志昏迷本病的發生多由于水腫、淋證、癃閉等病證，久治不愈轉變演化而來。主要病機是脾腎陰陽衰憊，氣虛不化，升降失常，而致濕濁毒邪內蘊，清濁逆亂，累及他臟。病機特點：1、本虛標實：其中脾腎陰陽衰憊是本，濁邪內聚成毒是標。病理性質為本虛標實，病變臟腑在腎及膀胱，常累及心肝肺胃，氣血陰陽。互為因果，惡性循環。2、由虛入損：損不可復，最后內閉外脫、陰竭陽亡。三、【診斷】1、臨床出現嘔吐及小便不通兩大癥狀，但須先有小便不通（包括質和量）而后出現嘔吐。2、有慢性腎病史。3、結合腎功能（血BUN≥28mmol/L，Cr≥707μmol/L），B超，CT等檢查有助于明確診斷。四、【鑒別診斷】1、走哺：是以嘔吐伴有大小便不通利為主癥的一類疾病。往往先有大便不通，而后出現嘔吐，吐出物可以是胃內的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現小便不通，很相似于關格。但走哺屬實熱證，其病位在大腸，病機為大便不通，濁氣上沖。與關格有本質的區別。治療得當，預后一般較好。2、癃閉：主要是指尿量減少，排尿困難，甚則小便不通為主證的一類病證，一般無嘔吐癥狀，但是癃閉可以發展為關格，故癃閉可以是關格的原發疾病，但關格不一定都是癃閉發展而來，還可由水腫、淋證、腰痛發展而成。五、【辨證論治】（一）辨證要點關格病的早期表現為虛證，主要是脾腎陽虛，雖兼有濁邪，但并不嚴重，至后期階段雖虛實夾雜，而脾腎更虧，濁邪壅盛，邪正相比，邪實較為突出。1、首辨虛實：若以本虛為主者，應分辨脾腎陽虛，還是肝腎陰虛；以濁邪為主者，應區分寒濕和濕熱的不同，以及濁邪在氣分、血分。2、辨別病在上、中、下三焦：小便短少，甚或無尿，腰酸肢腫，屬腎氣衰憊，氣化無能－病在腎。惡心嘔吐，納呆腹脹，屬脾胃虛衰，升降失司－病在脾胃。眩暈頭痛，手足抽搐，屬肝腎陰虛，肝風內動－病在肝。心悸煩躁，神志昏蒙，屬腎病及心，邪陷心包－病在心。氣短息促，肢腫尿少，屬陽虛水泛，凌辛射肺－病在肺。（二）治療原則《證治準繩·關格》：“治主當緩，治客當急。”主是指關格病之本，即脾腎陽虛；客是指關格病之標，即濁邪，濁為陰邪，易傷陽，濁不去，陽不復。祛濁有降濁、化濁等法。降濁者，使濁從大便而出，即瀉濁之法，大黃是降濁之要藥，藥后大便次數以每日2~3次為妥，通調為度，不可出現大瀉，以免損傷元氣。化濁之法，亦即化痰利濕，半夏是化痰濁的要藥。關格病是補瀉兩難的疾病。根據其病程演變，在脾腎陽虛階段應以補為先，兼用化濁利水；在濁邪壅盛三焦階段，應補中有瀉，補瀉并重，瀉后即補，或長期補瀉同用，藥貴靈活。、分型論治1、脾腎陽虛癥狀：小便短少，甚或不通，惡心嘔吐，腰酸膝軟，四肢困重，肢冷便溏。兼次癥：面色晦滯，倦怠乏力，納差腹脹，或浮腫腰一下為主，或便秘，心煩不寐。舌脈：舌質淡胖，苔白膩，或黃膩；脈沉細無力，或濡細，或細數，或滑數。治法：溫脾補腎，化濕降濁方藥：溫脾湯合香砂六君子湯。溫脾湯（《備急千金要方》附子、人參、大黃、甘草、干姜）。香砂六君子湯（《時方歌括》四君子湯+砂仁、木香）。加減：濕濁內蘊化熱者——選無比山藥丸和黃連溫膽湯加減2、肝腎陰虛癥狀：小便短少，嘔惡頻作，面部烘熱，牙宣鼻衄，頭暈頭痛，目眩，手足抽搐，舌暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而干，脈弦細數。治法：滋補肝腎，平熄肝風方藥：杞菊地黃丸合天麻鉤藤飲。杞菊地黃丸（六味地黃丸加枸杞、菊花：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮）——滋養肝腎；天麻鉤藤飲（《重訂通俗傷寒論》羚羊角、桑葉、川貝母、生地、鉤藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神）——平肝熄風加減：大便秘結者，加生大黃；另加涼血解毒藥。嘔吐甚者－竹茹、半夏、藿香；有出血者－地榆、蒲黃炭。3、邪陷心包主癥：小便短少，甚則無尿，惡心嘔吐，心悸胸悶，精神抑郁或亢奮，甚則神昏譫語。兼次癥：心前區疼痛，面色晦滯，四肢欠溫，口中尿臭，全身浮腫，或氣促，面青唇紫。舌脈：舌質淡暗，苔白厚膩，脈沉緩，或結代，或弦滑。治法：豁痰降濁，芳香開竅。方藥：靜脈滴注醒腦靜，繼用滌痰湯。方解：醒腦靜－開竅醒神；滌痰湯－豁痰化濁。加減：若水腫，喘促氣急難臥，心悸胸悶，面青唇紫，脈弦滑者，為水飲凌心射肺，用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散泄肺行水。4、腎陽衰竭主癥：無尿或少尿，呼吸微弱不續，意識朦朧或神昏，大汗淋漓，四肢厥冷。兼次癥：全身浮腫，面部蒼白，口中尿味。舌脈：舌質淡，苔膩或灰黑，脈微細欲絕。治法：回陽固脫。方藥：參附注射液靜脈滴注，繼用四味回陽飲和生脈散。方解：參附注射液－益氣回陽醒神；四味回陽飲和生脈散－陰陽兩固。六、【其它治法】1、灌腸法：有結腸透析作用（尿素氮從尿中排出75%，從糞便中排出25%）。1）北京友誼醫院：大黃20g，蒲公英10g，芒硝10g。2）溫胃解毒湯：生大黃、附子各10~30g，牡蠣30~60g，土茯苓30g。3）生大黃、煅牡蠣各15~30g，槐米30g，肉桂10g，錫類散1~2支。2、浴汗法：川椒、紅花、蒼術、防風、羌活、獨活、麻黃、桂枝、細辛、艾葉各25g，浸泡40分鐘，使周身出汗，每日一次，連用10~15天。七、【轉歸預后】前期階段，經過積極治療，可延緩進入后期階段。現代醫學認為慢性腎衰只能延緩，不能治愈。在后期階段，隨時可發生陰陽離決，必須使用中西結合的方法進行搶救，如血液透析等。總體來說，損不可復，預后不佳。八、【預防與調攝】1、積極治療水腫、癃閉、淋證、眩暈、消渴等病是預防關格發生的關鍵；2、已病者要避風寒，舒情志，避免使用腎毒性藥物。3、飲食要求：二低（低磷、低蛋白），二高（高必需氨基酸、高熱量），二適當（適量維生素、微量元素及礦物質）。尤其要控制水及蛋白質的攝入量。九、【病案】馬某，男，66歲。患者高血壓、心臟病史多年，近2個月來病情加重。主訴頭暈乏力，惡心不食，小腹墜脹，腰膝冷痛，形寒肢冷，小便點滴不出，大便稀溏，顏面四肢浮腫，舌淡苔白滑，脈弦細。實驗室檢查：血肌酐730umol/L，尿素氮51.3mmol/L，C02CPl4.2mmol/L。提問：證治方藥？辨證：脾腎衰憊，寒濕內盛。治療：溫陽利尿，補氣行濕，收斂真元。處方：黨參15g白術15g茯苓12g炙甘草6g黃芪15g山藥15g山萸肉6g白芍12g制附片6g杜仲12g五加皮6g蓽澄茄3g肉桂3g用法：水煎服，日1劑，分2次服。十、【新進展】名老中醫驗方：1、溫腎排毒湯（徐嵩年）：熟附子（先煎）、姜半夏各9~15g，生大黃（后下）6~15g，紫蘇30g，綠豆15~30g，六月雪30~60g，黨參12~30g，黃連3g，白術12g，甘草6g。————溫陽排毒。配合用生大黃、龍齒、牡蠣、六月雪各30g，熟附子12g，水煎灌腸。另用丹參注射液16ml+5%GNS250mlivgtt。——《新中醫》87；（7）：43。2、紫參敗醬湯（劉慰疸）：紫蘇、丹參、六月雪、敗醬草各30g，黨參20g，半夏9~12g，川黃連6g，砂仁4.5g，肉蓯蓉12g，生大黃12~15g（后下）——《上海中醫藥雜志》86；（4）：3。3、溫陽降濁湯（《千家妙方》）熟附子10~15g，大黃10~15g，法半夏10~15g，厚樸10g，黑白丑各15g，澤瀉15~30g，生姜10~15g。——溫陽降濁，行氣利水，用于急性腎衰者。4、尿毒癥方（謝海洲）西洋參3g，麥冬9g，五味子3g，生熟地各9g，茯苓12g，山萸肉9g，丹皮9g，山藥9g，懷牛膝9g，車前子15g，澤瀉12g，炮附子3g，白茅根30g，肉桂1.5g。——強心益腎，化瘀清火。5、大黃靈脾湯（張天）：制大黃30g，仙靈脾30g，仙茅15g，巴戟肉15g，人參10g，黃柏10g，知母10g，生龍牡各30g（先煎），丹參30g，淡附塊10g。——和氣血，溫元陽。十一、【小結】關格病是小便不通與嘔吐并見的病證，多見于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期，由脾腎陰陽衰憊，濁邪內蘊所致。臨證往往表現為本虛標實，寒熱錯雜。本虛有脾腎陽虛和肝腎陰虛的區別；標實有濕熱和寒濕的不同，治療當分清主次而選方用藥，但因濁邪始終貫穿在整個病程中，故應時刻注意祛邪。早期治療中醫具有較大優勢。十二、【思考題】試述關格的病因病機。關格的治療原則是什么？臨床上如何運用？汗證（1.5學時）【目的要求】1、熟悉汗證的證候特征。2、熟悉自汗盜汗與脫汗戰汗的區別。3、掌握汗證的治療原則。4、熟悉汗證各個證型的辨證論治。【教學重點與難點】重點：汗證的辨證論治；難點：從出汗特點及伴見癥狀兩方面講解自汗盜汗與脫汗、黃汗及戰汗的區別，脫汗見于病情危急之時，而戰汗見于急性熱病。黃汗見于濕熱病征。【教學互動】病案討論一、【概說】（一）含義：由于陰陽失調，營衛不和，腠理不固而致汗液排泄異常的一類病證。根據汗出的臨床表現，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰汗、黃汗五種。排泄異常：時間、形式、顏色、量白晝汗出，動輒益甚—自汗寐中汗出，醒來自止—盜汗注：自汗、盜汗作為癥狀，即可單獨出現，也可見于其他疾病過程中。（二）沿革1、《內經》對汗的生理，病理作討論：汗的生成：“陽加陰謂之汗”汗為心源，血汗同源，“奪血者無汗，奪汗者無血”。出汗祛邪外出，“解表發汗”預測病情：“六陽氣絕則陰陽相離，離則腠理開，絕汗乃出”。2、朱丹溪：“自汗多屬陽虛，盜汗多屬陰虛”3、張景岳：“自汗、盜汗各有陰陽之屬”4、王清任：“血瘀出汗”5、《臨證指南》：“自汗補氣以衛外，盜汗補陰以營內。”（三）與現代醫學的聯系：甲亢、植物神經功能紊亂、風濕熱、結核病、低血糖、虛脫、休克、及傳染病各期出現以汗出過多者。注：少數人由于體質因素平時即愛出汗，而無其他癥狀者，則不屬于本范疇。二、【病因病機】1、病后體虛：素體虛弱、病后體虛—肺氣不足，表衛失司，或營衛失和，腠理開泄，汗液外泄。2、情志不調：勞傷心脾，血不養心，心不斂陰情志不舒，肝郁化火，火熱迫津耗傷陰精，陰虛火旺，迫津外泄3、嗜食辛辣：嗜食辛辣，濕熱偏盛，邪熱郁蒸病位：衛表肌腠。與肺、心、腎相關。病機特點：1、肺氣不足或營衛失和，致衛外失司，津液外泄。2、陰虛火旺或邪熱郁蒸，迫津外泄。病理性質：有虛實之分，虛多實少，虛證自汗—氣虛；盜汗—陰虛實證肝火或濕熱郁蒸虛實相互轉化，最終可出現氣陰兩許虛或陰陽兩虛。三、【診斷】1、不因外界環境影響，在頭面、頸胸、四肢、全身汗出超出正常者為診斷的主要依據。2、晝日汗出溱溱，動則益甚者為自汗；寐中汗出津津，醒后自止者為盜汗；在外感熱病中，全身戰栗而汗出為戰汗；在病情危重時全身大汗淋漓，汗出如油者為脫汗；汗出色黃，染衣著色者為黃汗。3、予以血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測定、胸部X線、痰培養等檢查。四、【鑒別診斷】生理性汗出與病理性汗出生理性出汗：因天氣炎熱，穿衣過厚，渴飲熱湯，勞動奔走，服用發散藥物引起的出汗。出汗量一般不會太多，且大多為一時性。汗證：患者表現為全身或局部汗出量多，往往伴有煩熱心悸，體倦乏力，消瘦等癥狀。五、【辨證論治】（一）辨證要點1、辨虛實自汗－多屬氣虛不固，然實證也或有之。盜汗－多屬陰虛內熱，然氣虛、陽虛、濕熱也有。脫汗－多屬陽氣虧虛，陰不內守，陰極陽竭。黃汗－多屬感受外邪，濕熱內蘊，為實證。戰汗－常發于外感熱病，為正邪相爭之證以實證為主。2、辨寒熱屬熱－熱邪迫津外泄或陰虛火旺，心液被擾而失常。屬寒－表里陽氣虛衰，津液不固外泄為汗。（二）治療原則治療當以虛者補之，脫者固之，實者泄之，熱者清之，寒者熱之為原則。虛證－益氣、溫陽、滋陰、養血、調和營衛。實證－清泄里熱、清熱利濕、化濕和營。虛實夾雜者－當根據證候的虛實主次而適當兼顧。（三）、分型論治自汗1、營衛不和主癥：汗出惡風，周身酸楚。兼次癥：或微發熱，頭痛，或失眠，多夢，心悸。舌脈：苔薄白，脈浮或緩。治法：調和營衛。方藥：桂枝湯。方解：桂枝－溫經解肌；白芍－斂陰和營；生姜、大棗、炙甘草——和中，助調營衛。加減：氣虛明顯者－黃芪；失眠多夢、心悸者－龍骨、牡蠣。2、肺氣虛弱主癥：汗出惡風，動則益甚。兼次癥：久病體虛，平時不耐風寒，易感，體倦乏力。舌脈：苔薄白，脈細弱。治法：益氣固表。方藥：玉屏風散。方解：黃芪－補氣固表；白術－健脾補氣；防風－袪風走表而助黃芪固表之力。加減：汗多者－麻黃根、浮小麥、五味子；病久脾胃虛弱者－合用四君子湯。3、心腎虧虛主癥：動則心悸汗出，或身寒汗冷。兼次癥：胸悶氣短，腰膝酸軟，面白唇淡，小便頻數而色情，夜尿多。舌脈：舌質淡，舌體胖潤，有齒印，苔白，脈沉細。治法：益氣溫陽。方藥：芪附湯。方解：黃芪－益氣固表止汗；附子－溫腎益陽。加減：乏力甚者－黨參、白術、大棗；四肢厥冷者－桂枝、肉桂。4、熱郁于內主癥：蒸蒸汗出，或但頭汗出，或手足汗出。兼次癥：面赤，發熱，氣粗口渴，口苦，喜冷飲，胸腹脹悶，煩躁不安，大便干結，或見脅肋脹痛，身目發黃，小便短赤。舌脈：舌質紅，苔黃厚，脈洪大或滑數。治法：清泄里熱。方藥：竹葉石膏湯。方解：生石膏、竹葉－清氣分熱；沙參、麥冬－滋養陰液；白芍－斂陰；甘草－和中。加減：宿食在胃者－枳實導滯丸；便秘、潮熱汗出者－增液承氣湯；肝膽濕熱者－龍膽瀉肝湯。盜汗1、心血不足主癥：睡則汗出，醒則自止，心悸失眠多夢。兼次癥：眩暈健忘，氣短神疲，面色不華或萎黃，口唇色淡。舌脈：舌質淡，苔薄，脈虛或細。治法：補血養心。方藥：歸脾湯。方解：茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠志－養心安神；當歸－養血補血；黨參、黃芪、白術、甘草－補脾益氣。加減：心悸者－龍骨、琥珀粉；不寐者－柏子仁、合歡皮。2、陰虛火旺主癥：寐則汗出，虛煩少寐，五心煩熱。兼次癥：久咳虛喘，形體消瘦，顴紅，午后潮熱，女子月經不調，男子夢遺。舌脈：舌質紅少津，少苔，脈細數。治法：滋陰降火。方藥：當歸六黃湯。方解：當歸、生地、熟地－滋陰養血；黃芩、黃連－清心肺之火；黃柏－瀉相火而堅陰；黃芪－益氣固表。加減：骨蒸潮熱者－合用青蒿鱉甲湯；陰虛相火妄動者－合用知柏地黃丸。脫汗主癥：多在病情危重時，出現大汗淋漓，汗出如油。兼次癥：精神疲憊，四肢厥冷，氣短息微。舌脈：舌痿少津，脈微欲絕，或脈大無力。治法：益氣回陽固脫。方藥：參附湯。方解：人參－大補元氣，益氣固脫；附子－回陽救逆。加減：汗多者－煅龍骨、煅牡蠣。戰汗主癥：多在急性熱病中，突然全身惡寒、戰栗，而后汗出。兼次癥：發熱口渴，躁擾不寧。舌脈：舌質紅，苔薄黃，脈細數。治法：扶正祛邪。方藥：主要針對原發病進行辨證論治。方解：戰栗惡寒而汗出順利者－一般不需治療；惡寒戰栗而無汗者－人參、生姜煎湯。加減：汗出過多、四肢厥冷者－參附湯、生脈散；戰汗之后，汗出不解，里熱內結者－增液承氣湯。黃汗主癥：汗出色黃，染衣著色。兼次癥：或有身目黃染，脅肋脹痛，小便短赤，或有發熱、口渴不欲飲，或有身體浮腫。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯。方解：龍膽草、黃芩、梔子－清泄肝熱；澤瀉、木通、車前子－清熱利濕；柴胡、當歸、生地－疏肝滋陰、養血和營；甘草－調和諸藥，清熱解毒。加減：熱勢不甚，小便短赤，身體浮腫者－茵陳五苓散；濕熱未清而氣陰兩虛者－清暑益氣湯。六、【轉歸預后】單純出現的自汗、盜汗，一般預后良好。其他疾病過程中伴見的汗證，需治療原發病。七、【護理與預防】避風寒，防感冒。及時擦汗，勤換內衣，保持清潔。八、【小結】單純出現的自汗、盜汗，一般預后良好，經過治療大多可在短期內好轉；若伴見于其他疾病過程中，則病情較重。自汗和盜汗是臨床常見的汗證，臨床有單獨出現的，也有作為其他疾病癥狀之一而出現，辨證論治時應注意區別。在臨證時應掌握不同的汗證及主要病機變化。各類汗證在治療時除辨證論治外，可酌加麻黃根、浮小麥、五味子、牡蠣等固澀止汗之品。九、【病案】胡某，女，47歲，1963年8月20日初診。訴近半年來夜寐盜汗甚多，浸濕衣被，伴午后潮熱，面部烘熱，形瘦乏力，心煩少寐，干咳少痰，在某醫院胸透示右肺第二肋間有結核病灶，舌質偏紫紅少苔，脈細數。辨證：肺陰不足，陰虛火旺。治療：養陰清肺，泄火斂汗。處方：南沙參12g天麥冬各9g白芍9g冬桑葉9g青蛤殼15g瓜蔞皮12g黑山梔9g花龍骨12g煅牡蠣24g炙甘草3g浮小麥9g紅棗4枚用法：水煎服，日1劑，分2次服。十、【思考題】1、自汗如何與盜汗、脫汗、戰汗、黃汗相鑒別?2、試述汗證的病因病機要點。淋證（3學時）【目的要求】1、了解淋證的發病原理和辨病知識2、掌握淋證的辨證要點及治療原則，各種淋證的證治及相互聯系3、熟悉尿濁的病理，治療原則及證治【教學重點】①淋證的概念。②不同淋證的證候特征。③淋證病機與證治。【教學難點】①淋證的分類，諸淋的關系。②淋證的形成與轉化機理。③淋證證治。【教學互動】1、淋證的治法，古有忌汗、忌補之說，你的看法如何？2、病案討論一、【概說】（一）含義：淋證是指腎虛、膀胱濕熱引起氣化失司，尿道不利，表現為小便頻數短澀（淋瀝不爽），尿道澀痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的一類病癥。［數，澀、短、痛］別名：淋泌、諸淋、五淋——簡稱淋沿革：1、《內經》：首載“淋”、“淋溲”、“淋滿”等病名，《素問·六元正紀大論》稱“淋泌”。2、《金匱》對本病的癥狀作了論述。將病機責之“熱在下焦”。3、《中臟經》首開淋證臨床分類的先河。提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，為淋證臨床分類的先河。4、《集驗方》——北周·姚僧坦提“五淋”之名，謂“五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋。”而《濟生方》“淋之為病，種凡有五，氣、血、石、膏、勞是也。”上述兩種五淋所指內容差異在于血淋、熱淋有無。在臨床上，熱淋、血淋均屬常見，故本篇分為氣淋、血淋、熱淋、膏淋、石淋、勞淋六種。范圍：淋證以尿頻、尿急、尿痛和尿意不盡等膀胱激惹癥狀（尿道刺激征）為突出臨床表現，主要見于西醫某些泌尿系統的疾病，如感染、結石、腫瘤。具體而言，臨床上凡有尿路刺激癥狀，如急性腎盂腎炎、膀胱炎（熱淋）、腎結核（血淋）、泌尿系統結石（石淋）、膀胱癌以及乳糜尿（膏淋）、慢性腎盂腎炎、慢性前列腺炎、前列腺肥大（勞淋）、尿道綜合征（氣淋）等病證，均可參考本篇內容辨證論治。二、【病因病機】1、病位：膀胱、腎，涉及肝、脾。2、病理：濕熱蘊結下焦，導致膀胱氣化不利，病久轉虛，每見虛實夾雜證。淋證初起，多屬實證。如病證日久，濕熱每易耗傷氣陰，嚴重者，氣虛及陽，或陰損及陽，而為陰陽兩虛或腎陽虛衰，可轉為關格三、【診斷與鑒別診斷】（一）診斷：中醫診斷：小便頻急，淋瀝澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為各種淋證的主證。再根據各種淋證的不同臨床特征，確定淋證的不同類型。病久或反復發作后，多伴低熱、腰痛、小腹墜脹、神疲乏力、食欲不振等。多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、感受外邪而誘發。4、結合下列實驗室檢查：西醫診斷：膀胱炎：明顯的尿頻、尿急、尿痛，尿路刺激癥，可有肉眼血尿，全身癥狀輕微或缺如；中段尿離心沉渣WBC≥10個/HP；3）中段尿培養，菌落計數≥105/ml。具備以上二條者即可確診。2、急性腎盂腎炎：1）起病急驟，常有發燒及全身不適中毒癥狀，多伴有腰痛，可伴或不伴有尿路刺激癥；2）具備膀胱炎的第二、第三項；3）膀胱沖洗尿菌培養陽性，尿細菌抗體包裹試驗陽性，尿β2－微球蛋白增高。（二）鑒別診斷：1、與癃閉：淋證排尿困難尿頻而痛，每日尿量不減少。癃閉小便量少無尿痛，但每日排尿量減少，甚至點滴全無，病情較重。《醫學心悟·小便不通》：“癃閉與淋證不同，淋則便數而莖痛，癃閉則小便點滴而難通。”2、與尿血：血淋小便滴瀝而疼痛難忍，多屬實證小便出血，尿色紅赤，甚則溺出純血尿血溺時不痛或僅有輕微脹痛、熱痛，虛證多見《丹溪心法·淋》“痛者為血淋，不痛者為尿血。”關健在尿痛的有無。3、與尿濁膏淋與尿濁：均有小便混濁，白如米泔的特點，但發病之初，膏淋頻數澀痛有堵塞感，尿濁則多無頻急，疼痛感。4、不同淋證的鑒別：共證：小便頻急，淋漓不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹。1）、熱淋：起病多急驟，或伴有發熱，小便赤熱，溲時灼痛；2）、石淋：以小便排出砂石為主，或尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。3）、氣淋：小腹脹痛較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡；4)、血淋：溺血而痛；5)、膏淋：淋證而見小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂；6)、勞淋：久淋，小便淋瀝不盡，遇勞即發。四、【辨證論治】（一）辨證要點：1、首辨六淋主證：每種淋證都有不同的病機、臨床表現以及相應的發展變化規律，辨別其為何種淋證，就是抓住了辨證的綱領。2、審察證候虛實：1）病程：新病——多實；（膀胱濕熱、砂石結聚，氣滯不利為主。）久病——多虛；（脾虛、腎虛、氣陰兩虛為主。）——臨床上實際為虛實夾雜。2）尿痛的輕重：是鑒別虛實的重要依據。臨床所見，尿痛的輕重程度往往與濕熱的盛衰呈平行關系。高熱惡寒時尿痛反不明顯，則屬例外。總之，病程較短，小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實數多為實；病程較長，小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈細軟者多虛或虛實夾雜。3、注意標本緩急：正虛為本，邪盛為標；病因為本，證候為標；舊病為本，新病為標。以勞淋轉為熱淋為例，從邪與正的關系來看，勞淋正虛為本，熱淋邪實為標；從因與證的關系來看，勞淋的脾腎虧虛為本，熱淋的臨床表現為標。各淋證間的轉化：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴見血淋；勞淋因復感外邪、疲勞、情志變化，可見血淋、熱淋、氣淋（實）證候；諸淋日久，皆可見勞淋、氣淋（虛）特征。（二）治療原則：1、基本原則：實則清利，虛則補益。［實證］清、通、疏：膀胱濕熱為主——清熱利濕；清熱灼血絡為主——涼血止血；熱毒壅盛——通腑泄熱；通砂石結聚為主——通淋排石；氣滯不利為主——利氣疏導。－疏［虛證］脾虛為主——健脾益氣；腎虛為主——補虛益腎。2、注意淋證忌汗、補：1）淋證忌汗：《金匱》“淋家不可發汗，發汗必便血。”一般淋證發熱，多因濕熱郁蒸，少陽樞機失和而致。若發汗則愈耗營陰，熱傷血絡而致動血。若淋家確有外感，仍可使用辛涼解表發汗，但注意不可辛溫太過，以免傷陰。2）淋家忌補：《丹溪心法·淋》“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛。”臨床所見，對實熱證者當忌補，但久病脾腎虧虛，濕熱不甚，則又不在此禁例。（三）分型論治：1.熱淋主癥：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，小腹拘急脹痛。兼次癥：腰痛拒按，或寒熱起伏，口苦，嘔惡，或大便秘結。舌脈：苔黃或黃膩，脈滑數。治法：清熱利濕通淋。方藥：八正散。方解：川木通、瞿麥、萹蓄、車前子、滑石－清熱利濕，利尿通淋；梔子－清泄三焦濕熱；大黃－清熱瀉火;甘草－引藥下行。加減：熱甚者－金銀花、連翹、蒲公英；伴尿血者－地榆、白茅根；尿頻急明顯，加烏藥、沉香——疏利下焦氣機；兼寒熱起伏，口苦（濕熱郁蒸，邪犯少陽）加小柴胡湯或柴胡18g，黃芩、鴨跖草、忍冬藤——和解清熱濕熱傷津，舌紅，口干者，加生地、知母、白茅根——清熱生津腰痛如灼，加蒼術、黃柏、萆薢、苡仁——清熱利濕加味八正散（印會河）原方加柴胡30g，五味子9g，黃柏15g，痛甚者加琥珀末3g（沖服）。馬有度使用本方時，加黃芩、柴胡——增強抑菌、解熱、抗炎、利尿作用。本科室協定處方：鳳錦尿感湯：加金錢草、石葦、銀花、車錢草、土茯苓、蒲公英、瞿麥、柴胡、寄生。2.石淋主癥：尿中時夾砂石，小便艱澀，或突發一側腰腹絞痛難忍，尿中帶血，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急。兼次癥：痛甚而面色蒼白，冷汗，或伴惡心嘔吐，病久砂石不去或面色少華，少氣乏力，或腰酸痛，手足心熱。舌脈：舌質紅，苔薄黃，或舌質淡邊有齒印，苔白膩，或舌質紅，少苔，脈弦或帶數，或細弱，或細數。治法：清熱利濕，排石通淋。方藥：石韋散。方解：石韋－清熱利濕，通淋排石；冬葵子－滑利通竅；瞿麥、滑石、車前子－利尿通淋清熱。加減：腰腹絞痛，加赤白芍、甘草、玄胡——解痙緩急止痛；血尿，加大小薊、白茅根、藕節——清熱涼血止血；盧國珍：三金排石湯：金錢草50g，海金沙15g，雞內金粉12g（沖）、車前子30g、石葦20g，王不留行、大黃各15g，牛膝、甘草各12g，芒硝10g（沖），琥珀粉5g。主治：腎、輸尿管結石。加黃芪、黨參、菟絲子、旱蓮草、補骨脂、生地——適用于攻伐太過，或腎氣虛弱。3.氣淋主癥：實證者小便澀痛，淋瀝不暢；虛證者尿頻，尿有余瀝。兼次癥：少腹脹滿，或少腹墜脹，神疲乏力。舌脈：舌質淡，苔薄，脈沉弦，虛細無力。治法：實證宜利氣疏導；虛證宜補中益氣。方藥：實證用沉香散；虛證用補中益氣湯。方解：沉香－行氣降氣；陳皮－調暢氣機；當歸、白芍－養血柔肝；石韋、冬葵子、滑石、王不留行－利尿通淋。重用黃芪－補中益氣升陽；黨參、白術－健脾益氣；陳皮－調暢中焦氣機；當歸－補血活血；升麻、柴胡－加強黃芪升陷之功；甘草－和中。實證加減：少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金——疏厥陰之氣；小腹脹滿難忍，氣滯較劇者，加木香、烏藥、青皮——開郁破氣有刺痛等血瘀證象時，加牛膝、紅花、赤芍、益母草——活血化瘀行水；肺氣不宣，胸悶脘脹者，加蘇葉3克、杏仁10克、荷梗15克、郁金6克。虛證加減：兼血虛腎弱者，用八珍湯加淮牛膝、枸杞、杜仲、川斷、菟絲子—益氣養血，脾腎雙補若淋證過用清利，小便失禁者，用固脬湯（《沈氏尊生》桑螵蛸、黃芪、沙菀蒺藜、山茱萸、當歸、茯神、茺蔚子、白芍、升麻、羊脬）—益氣升陽，補腎固澀。董建華：五苓加味湯：茯苓12g，豬苓10g，桂枝5g，澤瀉10g，白術10g，萆薢12g，車前子10g，陳皮5g，烏藥5g，丹皮5g，甘草5g—通利膀胱，調理氣機。主治氣淋（虛實難辨者）。4.血淋（多見于腎結核，泌尿系統腫瘤、結石或泌尿系統感染急性期）主癥：實證者小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血塊，疼痛滿急加劇；虛證者尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰膝酸軟。兼次癥：發熱心煩，手足心熱，神疲乏力。舌脈：舌尖紅，苔黃；舌紅少苔。脈滑數；細數治法：實證宜清熱通淋，涼血止血；虛證宜滋陰清熱，涼血止血。方藥：實證用小薊飲子；虛證用知柏地黃丸。方解：生地－涼血止血，養陰清熱；小薊、藕節、蒲黃－涼血止血化瘀；川木通、梔子、淡竹葉、滑石－清熱利尿通淋；當歸－養血活血；甘草－緩急止痛。六味地黃丸－滋陰補腎；知母、黃柏－加強滋陰降火。實證加減：若血多夾塊，尿痛不利，瘀血內阻者，加虎杖、三七、琥珀粉——化瘀通淋止血；陰虛濕熱未盡，尿痛甚者－土茯苓、蒲公英、石韋張琪“腎六方”：生地50克、小薊40克、藕節20克、生蒲黃15克、白茅根50克、通草10克、滑石20克、蛇舌草50克、黃芩15克、側柏葉20克、甘草10克虛證加減：本方可配加龜板、阿膠、旱蓮草、艾葉、黃柏等——滋陰除火，補虛止血。尿血轉淡，神疲，勞則加重，苔薄白，舌質淡，脈細，氣不攝血者，歸脾湯加阿膠，側柏炭——益氣攝血。李丹初：益陰涼血方：制首烏15克、生地20克、女貞子12克、旱蓮草12克、小薊15克、生地榆20克、白茅根15克、丹皮12克、梔子12克、黃柏12克、知母10克、澤瀉12克、車前草12克5.膏淋主癥：實證者小便渾濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，尿道熱澀疼痛；虛證者病久不已，淋出如脂，澀痛不盛，腰膝酸軟。兼次癥：或夾有凝塊，或混有血液；病久日漸消瘦，頭昏乏力。舌脈：舌質紅，苔黃膩；舌質淡，苔膩，脈濡數；虛弱。治法：實證宜清熱利濕，分清泄濁；虛證宜補腎固澀。方藥：實證用萆薢分清飲；虛證用膏淋湯。方解：萆薢、菖蒲－利濕，分清泌濁；黃柏、車前子－清下焦濕熱；白術、茯苓－健脾除濕；蓮子心、丹參－清心活血通絡。黨參、山藥－健脾益腎；地黃、白芍－滋腎養陰；芡實、煅龍骨、牡蠣－固澀脂液。實證加減：小腹脹，尿澀不暢，加烏藥、益智仁、青皮——疏利膀胱；尿粘膩成條成塊者，加海金沙、滑石——清熱利濕（二神散）小便有血者，加大小薊，藕節，白茅根——涼血止血小便黃熱而痛甚者，加木通、竹葉——清心泄熱脂塊堵塞尿道者，加用射干、貝母等，或重用菖蒲、郁金。虛證加減：頭昏乏力甚者，加黃芪、白術、升麻—補氣升清，或合用補中益氣湯；若見煩熱，口苦，舌紅，脈細數者，加知母、黃柏、龜板——滋陰清熱；偏于腎陰虛者，配用七味都氣丸；血尿者，加阿膠、藕節炭；偏于腎陽虛者，金匱腎氣丸配鹿角片，巴戟天等，伴血尿，加炮姜炭，側柏炭，溫陽攝血。拓展知識：張羹梅：清利解毒方：板蘭根、大青葉、草河車各18g，車前草20g，六一散10~30g，苦參14g，配以大補陰丸滋陰清利，還可選用飛廉、薺菜花、黃蜀葵、葵莖心、水蜈蚣等，兩周一療程。乳糜血尿湯《千家藥方》黃芪30g，杜仲15g，川斷10g，當歸10g，川牛膝10g，丹參15g，益母草30g，生蒲黃15g、土茯苓30g，仙鶴草30g——固腎益氣，活血化瘀。特殊療效的中草藥：薺菜花、黃蜀葵、向日葵莖心、地錦草、爵床、石蓮子、土茯苓等。6.勞淋主癥：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發。兼次癥：病程纏綿，腰膝酸軟，神疲乏力，或手足心熱，低熱。舌脈：舌質淡或紅，少苔，脈弱或細數。治法：補腎固澀。方藥：無比山藥丸。方解：熟地、山茱萸、山藥－滋腎養陰；肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、杜仲－溫腎陽；牛膝－益腎活血；茯苓－淡滲脾濕；澤瀉－宣泄腎濁；五味子、赤石脂－收斂固澀。加減：腎陰虛，舌紅，苔少，加生熟地、龜板、山萸肉——滋養腎陰；陰虛火旺，面紅，煩熱，尿黃赤或伴有灼熱不適者，用知柏八味丸——滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲、銀柴胡腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天——溫補腎陽面部或下肢輕度浮腫，去煅牡蠣、金櫻子、芡實、蓮肉等固攝之品，加苡仁、茯苓、澤瀉滲濕分利。李壽山：益腎通淋湯：山藥、茯苓、熟地、山茱萸、肉蓯蓉、黃芪、鹿角霜、冬葵子、石葦五、【其它治法】1、海金沙草、地錦草、苡仁、車前草、扁蓄、白茅根、蛇舌草、榆白皮、梔子、虎杖、蒲公英、荔枝草、鴨跖草，任選1~2種，每種30~60克，每日一劑，水煎服；或鮮馬齒莧，或酢漿草一握，搗汁，日三次，治熱淋。2、金錢草60g，水煎代茶；或生雞內金粉，琥珀粉各1.5g，一日三次，用于石淋。3、飛廉、薺菜花、糯稻根（加紅棗）、芹菜根，水蜈蚣，向日葵莖加玉米須，任用1~2種，每日用30~60g，水煎服，日三次，用于膏淋、尿濁。4、菟絲子10g，水煎服，日三次，治勞淋。5、赤芍、檳榔各10g，水煎服，每日三次，適用于氣淋。六、【轉歸預后】淋證的轉歸主要是虛實之間的轉化。如實證的熱淋、血淋、氣淋可轉化為虛證的勞淋；反之，虛證的勞淋，也可轉化為實證的熱淋、血淋、氣淋。在氣淋、血淋、膏淋等淋證本身，這種虛實互相轉化的情況與同樣存在。其次是某些淋證間的相互轉化或同時并見。淋證的預后與類型及病情輕重有關。初起預后較好，易治愈；病久可轉為關格等證，預后差。

七、【預防與調攝】1、增強體質，消除各種外邪入侵和濕熱內生的因素；2、注意妊娠及產后衛生，防止子淋、產后淋；3、避免不必要的導尿；4、積極治療消渴等疾病；5、飲食清淡，多飲水。八、【臨證備要】1、在淋證治療中，不應拘泥于本教材中的一些治法及方藥。應博采古今有效之方法。2、熱淋主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經火旺及心火偏盛者，治療上以八正散為基礎方外，還可配合龍膽瀉肝湯或導赤散加減用藥。3、石淋的治療，使用利水通淋、排石消堅的中藥外，加用行氣活血、化瘀軟堅中藥，療效更佳。有報導實驗研究提示：穿山甲片、王不留行、當歸、桃仁等中藥具有使結石變脆的藥理作用；大黃、川芎、牛膝可增強輸尿管蠕動，促進結石排出。因此對于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石葦散的基礎上配以理氣活血化瘀之品。九、【病案】1）黃某，男，34歲，患乳糜尿一年，稍疲勞或食油脂后即發作，形體消瘦，精神不振，舌苔薄白，脈細軟。病由脾虛氣陷，脂液下流。擬補中益氣：黨參12g，淮山12g，當歸9g，白術9g，黃芪9g，陳皮6g，升麻5g，柴胡3g，炙甘草3g，共服30余劑，尿濁轉清，活動及食油膩亦無影響，小便乙醚試驗，三次為陰性。2）程某，女，35歲，乳糜尿反復發作二年，先后用滋陰止血，補脾補腎法無效，除乳糜血尿外，兼有腰酸、怕冷、帶多色白等癥，乃從腎陽不足，固攝無權論治，用溫攝止血法，藥用鹿角片、人中白、山萸肉、小薊炭、白術、當歸各9g，炮姜5g，淮山、生熟地各12g，服10劑而愈。3.張某，女，32歲，患腎盂腎炎已三月，反復急性發作，并用多種西藥抗菌，但仍不斷反復發作。癥見尿頻尿急，尿道熱痛，尿出不爽，小便黃混而熱臭，大便干結，右腰酸脹疼痛，叩之為甚，舌質紅，苔黃膩，脈數。尿常規：蛋白＋，膿細胞＋＋＋，紅血球＋。中段尿培養：大腸桿菌10萬以上/ml。診斷：熱淋（腎盂腎炎急發），方選八正散加減，生大黃、黃柏、澤瀉、生地各10g，瞿麥12g，滑石15g，生甘草3g，知母6g，木通4g，服三劑后，尿頻急、灼痛感均已減輕，原方繼服15劑，癥狀消失，尿培養陰性。此后用知柏地黃丸加減調治。十、【小結】淋證是指小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹等證。淋證的病因以膀胱濕熱為主，病位在腎與膀胱，初起多邪實之證，久病則由實轉虛，或見虛實夾雜證候。其臨床癥狀有二類：一類是膀胱氣化失司引起的證候；一類是各種淋證的特殊癥狀。前者是診斷淋證的依據，后者是區別不同淋證的特征。淋證一般分熱淋、血淋、氣淋、石淋、膏淋與勞淋六種。在辨證時要抓住辨明淋證種類，審察證候虛實，注意標本緩急三個要點。十一、【思考題】①何謂淋證？淋證如何分類？②淋證的病機特點是什么？需要與淋證鑒別的病證有哪些？如何鑒別？③試述淋證的病機與證治。附【尿濁】一、含義：尿濁是指小便渾濁，白如泔漿，排尿時無疼痛為主癥的一類病癥。二、膏淋與尿濁鑒別：均有小便混濁，白如米泔的特點，但發病之初，膏淋頻數澀痛有堵塞感，尿濁則多無頻急，疼痛感。三、辨證論治濕熱內蘊：清熱化濕，分清泄濁，萆薢分清飲；脾虛氣陷：健脾益氣，升清固攝，補中益氣湯加減；腎元虧虛：腎陰虛，滋陰益腎，左歸丸；腎陽虛，溫腎固攝，右歸丸。癃閉（2學時）【目的要求】1、了解癃閉的概念，說明癃和閉的區別和聯系。2、明確癃閉的病理主要是腎和膀胱氣化失司，但與肺、脾、肝、三焦有關。3、熟悉癃閉的診斷與鑒別診斷。4、掌握癃閉各個證型的辨證論治。5、了解癃閉的轉歸和預后。【教學難點與重點】癃閉的概念。癃閉病因病機。癃閉證治。【教學互動】1、病案入手引入本病的概念，對病案的分析。2、何為“提壺揭蓋”

法？一、【病案】——由病案引入本病張某，男，52歲，工人。1985年11月初就診。原有前列腺肥大(Ⅱ‘)病史。近5日來上呼吸道感染，惡寒發熱，咳嗽咽痛，前日起突然出現小便短少，排尿不暢，小腹脹滿，面浮微腫，舌淡紅，苔黃，脈滑數。尿常規：蛋白（土），白細胞1—2／HP。試問：診斷、辨證依據、證型、方藥診斷：癃閉辨證分析：風熱犯肺，肺熱壅盛，宣降失司，水道通調不利。治則：清熱宣肺，通利水道。處方：清肺飲——來源于李用粹《證治匯補》卷八茯苓12g、黃芩6g、桑皮15g、麥冬9g、山梔12g、澤瀉9g、木通3g、車前12g用法：水煎服，日1劑，分2次服。方歌：證治匯補清肺飲,黃芩梔子桑白群,木通苓麥車前子,功在上清下利因。二、【概述】1、定義：癃閉是由于腎和膀胱氣化失司而導致尿量減少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主證的病證。癃——小便不暢，點滴而短少，病勢較緩。閉——小便閉塞，點滴不通，病勢較急。由此可見，都是指排尿困難，只是程度上的不同，因此多合稱為癃閉。2、沿革（1）、內經《素問·宣明五氣篇》“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《素問·標本病傳論篇》“膀胱病，小便閉。”《靈樞·本輸》“三焦……實則癃閉，虛則遺溺。”（2）、東漢漢殤帝劉隆，為了避諱起見，傷寒金匱中無癃閉病名。只有小便不利和淋證，混淆癃閉和淋證的基本概念，直至宋元末。但張仲景對小便不利的辨證施治具有一定參考價值：治小便不利因氣化不利----五苓散，因水熱互結者----------------豬苓湯，淤血夾熱者-------------------蒲灰散。（3）、隋唐《諸病源候論·小便病諸候》：“熱氣大盛”則令“小便不利”；“熱勢極微”故“小便難也”。認為病因為熱邪。巢氏側重于病因的論述。《外臺秘要》記載外治法：“鹽二升大鐺中熬，以布綿裹熨臍下捋之。”“取鹽填滿臍中，大作艾炷，炙令熱為度良。”《千金藥方》有治小便不通的方劑十三首，并有導尿術的記載，這是最早的導尿術：“胞囊者，腎膀胱候也，貯津液并尿。若臟中熱病者，胞澀，小便不通……，為胞屈僻，津液不通，以蔥葉除尖頭，內陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，便愈。”（4）、金元主要是朱丹溪的探吐法：氣虛，用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯先服后吐或歸芎湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用探吐。痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之”.比之滴水之器，上竅開則下竅通。（5）、明代張景岳開始將癃閉與淋證分開論治。張景岳把癃閉病因病機歸納為四個方面，并加以辯證治療，《景岳全書》并提出用鵝毛管進行導尿。并用左歸、右歸、氣化、八味等治療。對本病的嚴重性也早有認識，如《景岳全書·癃閉》提出：“小水不通是為癃閉，此最危最急證也。”（6）、清代清代對本病的認識已漸臻完備。李用粹在《證治匯補·癃閉篇》中將本病的病因總結歸納為熱結下焦、肺中伏熱、痰涎阻結、津液枯耗、忿怒氣閉和脾虛氣弱等不同情況，并詳細闡述了癃閉的治療法。3、現代醫學范圍1）尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前列腺增生，外科手術及產后。2）無尿：急慢性腎功能衰竭，藥物性腎損害，肝腎綜合征等。這里的無尿是指膀胱里沒有尿液潴留，而其尿量則可以閉塞不通，也可點滴而出。注意區分診斷學中的少尿和無尿中的無尿，后者是指尿量的概念。少尿和無尿，反映了病勢的急緩，同一種病，無尿表示病勢急迫，少尿則稍緩。三、【病因病機】（一）、病因外感：六淫，疬氣內傷：飲食，勞倦，情志，房勞，病理產物體質：老年，宿疾，久病，它病，先天不足（二）、病機1、濕熱蘊結：過食辛辣厚味，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或感受濕熱之邪，濕熱下移于膀胱。膀胱濕熱阻滯，氣化不利所致。2、肺熱氣壅：邪熱壅肺，肺氣不能肅降，水道通調不利；又因熱氣過盛，下移膀胱，以致上、下焦均為熱氣閉阻而致。3、脾氣不升：勞倦過度，飲食不節，或久病體弱，致脾虛而清氣不升，則濁陰難以下降，小便因而不利。4、腎元虧虛：年老體弱或久病體虛，腎陽不足，命門火衰，致膀胱氣化無權，而溺不得出；或因下焦積熱，日久不愈，津液耗損，導致腎陰不足，水府枯竭所致。5、肝郁氣滯：七情內傷（驚、恐、郁、怒），引起肝氣郁結，疏泄不及，影響三焦水液的運行及氣化功能，使水道的通調受阻；另肝經繞小腹，抵陰器，肝經經氣不利，也可致癃閉。6、尿路阻塞：瘀血敗精，或腫塊結石，阻塞尿路，小便難以排出。病位：腎、膀胱，涉及三焦、肺、脾、肝病機：膀胱氣化失司實證為膀胱氣化不利；虛證為膀胱氣化無權（不及）。尿閉不通，水毒上犯，可出現喘腫危候。若尿閉不通，水毒內停，上凌于肺，可見喘急；水停小腹，外溢肌膚而為腫脹；上逆犯胃，可見嘔惡，甚者水毒凌心，內陷厥少，可見昏厥。四、【診斷】1、主癥：小便不利，點滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無澀痛，小腹脹滿。2、易發人群：多見于老年男性、產后婦女及手術后患者。3、體征：凡小腹脹滿，小便欲解不出，觸叩小腹部膀胱區明顯脹滿（濁音）者，是為尿潴留；若小便量少或不通，無排尿感覺和小腹脹滿，觸叩小腹部膀胱區也無明顯充盈征象，多屬腎功能衰竭的少尿或無尿。4、有關檢查：詳細詢問病史，了解發病經過，以及伴隨癥狀，再結合體檢和有關檢查，如肛門指診、B超、腹部X線攝片、膀胱鏡、腎功能檢查等，以確定是腎、膀胱、尿道還是前列腺等疾病的癃閉。五、【鑒別診斷】1、與淋證鑒別癃閉小便量少無排尿刺痛，每日小便總量少于正常，甚則無尿排出淋證排尿困難小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其尿頻而疼痛，每天排出的小便總量正常2.癃閉與水腫相同點：小便不利，小便量少.不同點：①水腫是體內水液潴留,泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸水、腹水，并無水蓄膀胱之證候。②癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證。3、與關格鑒別關格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主癥的一類病證。二者皆有小便量少或小便不通，故需鑒別。關格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐癥狀，只以小便量極少或全無為特征。二者的關系是癃閉可發展為關格，而關格不一定都是由癃閉發展而來，還可由水腫、淋證發展而成。六、【診斷要點】相關檢查（一）關于尿量正常成年人24小時尿量1000－2000毫升，平均為1500毫升。