注意：西醫外科學不畫重點！請至少背好本重點所有。并且要背好《西醫外科學1號》第一頁的大題。加油背。第一題：★外科應用抗菌藥的原則P127抗菌藥物的合理應用原則盡早確定病原菌根據抗菌藥物的作用特點及其體內代謝過程選用藥物抗菌藥物治療方案應綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定聯合用藥需有明確的指征2.聯合用藥的指征有：（1）病因未明的嚴重感染（2）單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴重感染（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病（5）聯合用藥時宜選用具有協同作用或相加抗菌作用的藥物聯合，減少用藥劑量，從而降低藥物的毒性和不良反應。3.外科感染時選擇及應用抗菌素的基本原則（引PPT）a、可根據感染的部位，感染的器官，感染的性質，膿液的性狀，病情的嚴重程度選用抗菌素。b、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯合應用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。c、有數種同樣有效的抗菌素可選擇時，應選用藥源充足、價格較廉和副作用較小的。d、對全身情況不良的病人應盡量使用殺菌性抗菌素。e、如感染較輕者，還可以考慮僅用有殺菌抑菌作用的中草藥而不用抗生素F、對嚴重感染患者，可根據菌種及藥敏試驗結果，聯合用藥g、及時且果斷停藥4.預防性應用抗菌素的適應證(引用老師的PPT）a、嚴重創傷、開放性骨折、火器傷、腹內臟器破裂、有嚴重污染和軟組織破壞的創傷。b、大面積燒傷、結腸手術前腸道準備。c、急癥手術的病人身體其它部位有化膿感染。d、營養不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術治療時。e、進行人造留置物手術。f、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術時。第二題：乳房的淋巴引流有哪四個途徑P326乳房的淋巴網甚為豐富，其淋巴輸出有四個途徑：乳房大部分淋巴液經胸大肌外側緣淋巴管回流至腋窩淋巴結，再流向鎖骨下淋巴結。部分乳房上部淋巴液可經胸大、小肌間淋巴結直接達到鎖骨下淋巴結。通過鎖骨下淋巴結后，淋巴液繼續流向鎖骨上淋巴結。部分乳房內側的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結（在第1/2/3肋間比較恒定存在，沿胸廓內血管分布）兩側乳房間皮下有交通淋巴管，一側乳房淋巴液可流向另一側乳房深部淋巴網可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。第三題：腦震蕩的臨床表現、處理原則P267腦震蕩是最輕的腦損傷，其特點為傷后即刻發生短暫的意識障礙和近事遺忘。臨床表現：①有明確的顱腦損傷史。②出現短暫的意識喪失，持續數分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時。③大多數有逆行性遺忘（清醒后大多不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內的情況）。④一過性的腦功能障礙。⑤多有頭痛、頭暈、乏力、失眠、耳鳴、心悸、記憶力減退等癥狀，一般持續數日、數周。⑥無肉眼可見的神經病理改變。神經系統檢查無陽性體征，顱內壓力和腦脊液在正常范圍，CT檢查顱內無異常發現。處理原則：臥床休息5~7天，酌用鎮靜、鎮痛藥物，做好解釋工作，消除病人的畏懼心理多數病人在2周內恢復正常，預后良好。第四題：血尿不同階段的臨床意義P694根據排尿過程中血尿出現的時間和血塊的形態可對病變進行初步定位。初始血尿提示尿道或膀胱頸出血；終末血尿提示病變位于膀胱三角區、膀胱頸或后尿道；全程血尿表明是來自膀胱或其以上的尿路。新鮮血尿伴有大小不等的血塊提示膀胱出血；蚯蚓狀血塊是由輸尿管塑性所致，呈暗紅色，表明出血來自上尿路。大約1/3血尿為腎源性，其余2/3來源腎以下尿路。40%的肉眼血尿來源于膀胱。第五題：閉式胸腔引流術的適應征P341（1）中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸（2）胸腔穿刺術治療下肺無法復張者（3）需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者（4）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發者（5）剖胸手術：方法為根據臨床診斷確定安置引流管的部位，氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。第六題：胃十二指腸潰瘍的手術適應癥P460-461一般認為胃潰瘍的手術指征如下：經內科系統治療3個月以上仍不愈合或治愈后短期內又復發者。并非急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門梗阻或潰瘍已經穿透至胃壁外者。經X線鋇餐或胃鏡檢查證實潰瘍直徑較大，超過2.5cm、不能除外或已經癌變者；高位潰瘍者或胃十二指腸復合潰瘍。目前適于外科手術治療的十二指腸潰瘍僅限于：非單純性十二指腸潰瘍：即并存各種嚴重并發癥的十二指腸潰瘍，包括急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽門梗阻。經內科治療無效的十二指腸潰瘍：即所謂頑固性潰瘍。內科治療無效一般指應用包括抑酸藥和抗HP藥在內的正規治療三個療程后，胃鏡復查潰瘍仍未愈合的病人。對于潰瘍病史長，癥狀逐漸加重，發作頻繁，每次發作持續時間長，疼痛劇烈，影響身體營養及正常生活與工作者；經胃鏡或X線鋇餐檢查發現潰瘍深大、十二指腸球部嚴重變形或潰瘍位于十二指腸球部后以及有穿透腸壁者；曾有十二指腸潰瘍或反復大出血病史，而潰瘍仍在活動，有可能再發急性并發癥的病人也應考慮手術治療。補充：胃十二指腸潰瘍出血的手術指征①經積極非手術治療無效者；②出血速度快，短期內出現休克癥狀者；③高齡病人伴有動脈硬化，出血自行停止可能性小；④地處偏遠、無血庫或血緣者；⑤經過非手術治療出血已停止，但短期內可能再次出血者。第七題：腹內臟器損傷的診斷標準及處理原則P430-436腹內臟器損傷的指征：①早期出現休克征象者，尤其是出血性休克②有持續性甚至進行性加重的腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者③有明顯腹膜刺激征者④有氣腹表現者⑤腹部出現移動性濁音者⑥有便血、嘔血或血尿者⑦直腸指診發現前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。以下各項對于確定哪一類臟器損傷(定位）有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，可確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結腸②有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷③有膈面腹膜刺激表現同側肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為見④有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能處理原則：a已確診或高度懷疑的處理原則是做好緊急術前準備，力爭早期手術；b首先處理對生命威脅最大的損傷（心肺復蘇是壓倒一切的任務，其中解除氣道梗阻是首要一環）；c防止休克，若發生休克的內出血者要積極搶救，力爭收縮壓升到90mmHg以上進行手術。d選擇適合的麻醉劑，氣管內麻醉首選。e切口選擇不僅要保證滿足徹底探查腹腔內所有部位的需要，還應能迅速切開和縫合且創傷較小。常用正中切口，進腹迅速，出血少，可根據需要向不同方向延長。f有腹腔出血的，開腹后應立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，加以控制。定探查順序時可以參考兩點：①根據術前的診斷或判斷，首先探查受傷的臟器②凝血塊集中處一般即是出血部位。g查順序及原則：先探查肝、脾等實質性器官，同時探查膈肌、膽囊等有無損傷。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔臟器，再后則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如有必要，最后還應切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。h關腹前應該徹底清除腹內殘留液體，仔細檢查有無遺漏異物，恢復腹內臟器正常解剖生理結構。常見內臟損傷的特征和處理脾臟破裂診斷標準：1.腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2.內出血征象：面色蒼白、脈搏加快、休克；3.腹膜刺激征；4.移動性濁音（＋）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持續下降。處理原則：搶救生命第一，保脾第二。治療：非手術治療（80%-90%）用于無休克，血流動力學穩定或經抗休克處理后血壓穩定；影象證實為輕度損傷；無巨大后腹膜血腫；出血性休克：剖腹探查手術治療：脾切除術：出血多，可以先控制出血后再進行脾切除術；脾部分切除術：考慮脾免疫因素；脾修補術：也可采用經腹腔鏡電灼止血或縫合裂口脾切除＋自體脾移植術。肝臟損傷診斷標準：同脾破裂，但受傷部位在右側；2.肝破裂有膽汁進入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂時明顯；3.肝破裂、血液可經膽管進入十二指腸出現黑便或嘔血；4.繼發性肝膿腫：中央性破裂。處理原則：肝外傷手術治療的基本要求：確切止血、徹底清創、消除膽汁溢漏處理其他臟器損傷和建立通暢的引流。手術治療：1）暫時控制出血，盡快查明傷情2）清創縫合術3）肝動脈結扎術4）肝切除術5）紗布填塞法6）肝損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈的處理非手術治療的指征：①入院時患者神志清楚。②血液動力學穩定。③腹膜刺激征較輕。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ－Ⅱ量度)⑤未發現其他內臟合并傷。胰腺損傷診斷：a胰腺閉合性損傷系上腹部強力擠壓所致。b胰腺破損或斷裂后胰液可聚集網膜囊內而表現為上腹部明顯壓痛和肌緊張，還可以因膈肌受刺激而出現肩部疼痛。胰液進入腹腔可出現彌漫性腹膜刺激征。c胰腺損傷所引起的內出血量一般不大，可有腹膜炎體征。超聲可發現胰腺回聲不均和周圍積血，積液。CT能顯示胰腺周圍輪廓是否整齊及周圍有無積血積液。d胰腺嚴重挫裂傷或斷裂者，手術時較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。處理：a手術的目的是止血、清創、控制胰腺外分泌及處理合并傷。b被膜完整的胰腺挫傷，僅做局部引流便可。c胰體部分破裂而主胰管為斷裂者，可用絲線做褥式縫合修補。d胰頸、體、尾部的嚴重挫裂傷和橫斷傷，宜做胰腺近端縫合、遠端切除術。e胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，此時宜做主胰管吻合術，或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體并行遠端和空腸Roux-en-Y吻合術。f胰腺損傷合并十二指腸破裂者傷情最為嚴重。具體處理視情況而定。g各種胰腺手術之后，腹內均應留置引流物。h胰瘺多在4-6周內自愈，少數需數月，極少需要手術。可以用生長抑素預防和治療外傷性胰瘺。胰瘺應禁食并給予全腸胃外靜脈營養治療。第八題：前列腺增生的診斷及臨床表現P747良性前列腺增生簡稱前列腺增生。病理學表現為細胞增生，是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。臨床表現：（1）儲尿期癥狀：膀胱刺激征，尿頻是前列腺增生最常見的早期癥狀，夜間更為明顯；可伴有尿急、尿痛、尿失禁。當膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，殘余尿逐漸增加，繼而發生慢性尿潴留。可有充溢性尿失禁及急性尿潴留。（2）排尿期癥狀：排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，病情發展緩慢，癥狀由輕到重。（3）排尿后癥狀：排尿不見、尿后滴瀝等。診斷：病史詢問：一般病史、排尿日記、IPSS和QOL體格檢查：直腸指診-典型良性前列腺增生的腺體增大，表面光滑，邊界清楚，中央溝變淺或消失，質地柔軟而有彈性。外生殖器檢查和局部神經檢查-提示是否存在機械性或神經性排尿困難。實驗室檢查：血清前列腺特異性抗原（PSA）測定-鑒別前列腺癌，PSA升高是前列腺穿刺活檢的指征。尿常規-可以確定下尿路癥狀的病人有無血尿、蛋白尿、膿尿等。（4）前列腺超聲檢查：直接確定前列腺大小、內部結構、突入膀胱的程度等（5）尿流率檢查：早期可見排尿功能改變，最大尿流率小于15ml/s，說明排尿不暢；小于10ml/s說明梗阻嚴重。因其不恒定，需重復檢查。（6）上尿路超聲檢查：了解上尿路情況（7）尿動力學檢查：適用于膀胱逼尿肌功能失常患者。（8）膀胱鏡檢查：適用于懷疑尿道狹窄和膀胱內占位患者。第九題：剖腹探查的手術指征P433①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升或紅細胞計數進行性下降者；②腸鳴音逐漸減弱、消失火腹部逐漸膨隆；③全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升或紅細胞計數進行性下降者；④膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或者出現移動性濁音；⑤積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者；⑥消化道出血者；⑦腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內容物等；⑧直腸指檢有明顯觸痛。第十題：硬膜外麻醉的臨床表現，治療方法，并發癥處理P106硬膜外麻醉適應癥和禁忌癥P109適用于：上、下腹部，盆腔、腰部及下肢各種手術禁忌癥：a中樞神經系統疾患，如腦脊膜炎、脊髓前角灰白質炎、顱內壓增高；b凝血功能障礙、抗凝治療、溶栓治療c穿刺部位有皮膚感染；d脊柱嚴重畸形或結核；e病人拒絕或不能配合完成操作視為絕對禁忌癥。術中并發癥：a全脊柱麻醉：多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網膜下腔所致。其臨床表現為病人在注藥后幾分鐘內全部脊神經支配區痛覺消失、血壓下降、心動過緩、意識模糊或消失、雙側瞳孔散大固定、呼吸停止，處理不及時可導致心臟驟停。其處理原則：（1）立即停止局麻藥物注入（2）純氧人工輔助通氣或機械通氣（3）應用阿托品、麻黃堿和腎上腺素糾正心動過緩和低血壓。（4）加快靜脈輸液，保持血流動力學穩定（5）嚴密監護直至神經阻滯癥狀消失（6）不應浪費時間于蛛網膜下腔沖洗（7）如發生心臟驟停應立即實施心肺復蘇。注藥前觀察是否有腦脊液流出和采取試驗劑量注藥是預防和避免全脊柱麻醉的重要措施。b局麻藥毒性反應：局麻藥液誤入血管、局部血管豐富導致局麻藥吸收過快；或一次注射量過大超過病人的耐受量；病人因體質衰弱等原因而導致耐受量降低都會引起不同程度的局麻藥毒性反應。其臨床癥狀：①輕度：多語，頭暈，耳鳴、眼花、嘴唇發麻、心悸；②中度：煩躁，坐起，肌肉震顫；③重度：全身抽搐以致呼吸抑制，嚴重時心率增快，血壓降低。甚至可因呼吸困難缺氧導致呼吸循環衰竭而死亡。預防：①一次用藥量不超過限量；②注藥前先回抽有無血液；③根據病人具體情況或用藥部位酌減劑量；④如無禁忌，藥液內加入少量腎上腺素；⑤地西泮或巴比妥類藥物作為麻醉前的用藥。c血壓下降：主要由交感神經被阻滯使阻力血管和容量血管擴張所致。胸段交感神經阻滯的范圍較廣，可阻滯心交感神經引起心動過緩，更易發生低血壓。其起效較慢，故血壓下降出現也較晚，一般在注藥后15-30分鐘出現；加快輸液，必要時靜注麻黃堿10-15mg，可有效提升血壓。d呼吸抑制：頸段和胸段硬膜外腔阻滯多有不同程度的呼吸抑制，尤其感覺阻滯平面達T2以上者，病人通氣儲備功能顯著下降。因頸段、胸段硬膜相對較小，應采取小劑量、低濃度局麻藥，以減輕運動神經阻滯。在硬膜外腔阻滯期間，必須嚴格觀察病人的呼吸，常規面罩吸氧，并做好呼吸急救準備。e惡心嘔吐：多因低血壓導致腦缺氧，興奮惡心嘔吐中樞所致。應用縮血管藥物提升血壓及吸氧多能緩解。術后并發癥：a脊神經根損傷：多因穿刺針體偏斜或操作粗暴所致。穿刺時如病人有電擊樣異感并向肢體放射或疼痛，說明已經觸及神經，應立即停止進針，調正方向，以免加重損傷。如疼痛持續存在建議放棄椎管內阻滯改行其他麻醉方法。b硬膜外血腫：病人術后劇烈背痛，或末次硬膜外腔注藥2小時后肢體感覺、運動功能及反射仍未恢復，或上胸段硬膜外腔阻滯后病人出現呼吸困難等癥狀應該高度警惕，如上癥狀進行性加重，伴有大便失禁，則硬膜外血腫所致截癱診斷既可以成立。應該CT或核磁定位，確診后進行椎板切開減壓術，清除血腫。超過12小時長致永久性截癱。凝血功能障礙或接受抗凝治療者，禁用硬膜外阻滯。c留置拔管出困難或折斷：拔出困難者，將病人處于原穿刺體位，多可以順利拔出。若未成功可留置2-3天，待導管外組織疏松后拔出。導管折斷者，若無感染或神經刺激癥狀，可不手術取出導管。第十一題：重癥胰腺炎的治療原則和診斷P603診斷：確診SAP：具有AP的臨床表現和生理變化（1急性腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱、黃疸；2血清淀粉酶或脂肪酶大于正常值上限三倍；3超聲檢查可見胰腺彌漫性腫大，輪廓線呈弧狀膨出；CT腫大的胰腺內出現皂泡狀的密度減低區；3至少有2），且伴有持續的器官功能衰竭（持續48小時以上，不能自行恢復呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。治療原則：a早期去除SAP的病因；b早期阻斷SIRS的發生；c限制性早期液體復蘇、糾正休克以及維護器官功能穩定；d早期重視恢復腸功能、腸內營養和合理使用抗生素以防感染。第十二題：腸梗阻的臨床表現，進一步檢查，治療方法P490腸梗阻的臨床表現（痛、吐、脹、閉）共同的臨床表現即腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便。（一）癥狀1.腹痛機械性腸梗阻---陣發性絞痛絞窄性腸梗阻---持續性腹痛伴陣發加重麻痹性腸梗阻---持續性脹痛或不適2.嘔吐高位梗阻---嘔吐早而頻，嘔吐物為胃及十二指腸內容（食物、胃液、膽汁、胰液）等低位小腸梗阻---嘔吐晚而少，吐出物為發酵、腐敗呈糞樣的腸內容物絞窄性腸梗阻---嘔吐物呈棕色或血性；麻痹性腸梗阻---嘔吐多呈溢出性3.腹脹高位腸梗阻---腹脹不明顯低位腸梗阻、麻痹性腸梗阻---全腹膨脹4.排氣排便停止完全性梗阻---停止排氣排便不完全性梗阻---有少量排氣排便（二）體征視診：機械性腸梗阻常可見腸型和蠕動波。腸扭轉時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻時，可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的腫塊常為有絞窄的腸袢。叩診：絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性。聽診：腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻表現。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。輔助檢查：化驗檢查（血常規、尿常規、生化檢查、血氣分析、血象、嘔吐物和糞便檢查）；X線檢查治療方法：治療原則：糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。基礎治療：（1）胃腸減壓（2）糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡（3）抗感染（4）其他治療2.手術治療：（1）單純解除梗阻的手術（2）腸段切除術（3）腸短路吻合術（4）腸造口或腸外置術3.有以下表現則表明腸管已無生機：①腸壁已呈紫黑色并已塌陷②腸壁已失去張力和蠕動能力，對刺激無收縮反應③相應的腸系膜終末小動脈無搏動。第十三題：肝癌的常見的發病原因，臨床表現，進一步檢查，治療方法P557常見的發病原因：迄今為止未完全清楚，可能與下列因數有關：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、其他（寄生蟲、營養、飲酒、基因、遺傳）▲原發性肝癌的臨床表現：1)肝區疼痛、全身和消化道癥狀（腹脹、消瘦乏力、納差、上腹腫塊）肝腫大▲原發性肝癌的診斷標準：(1)病理診斷：組織學證實為原發性肝癌。(2)具備下列條件之一者：1）如無其他肝癌證據，甲胎蛋白對流法陽性，或放射免疫法≥500ng/L持續1個月以上，或≥200ng/L持續2個月以上，并排除妊娠、活動性肝癌（或SGPT、膽紅質、凝血酶原時間等異常）、生殖腺胚胎性腫瘤等。2）有肝癌臨床表現，加上超聲顯像、CT、肝動脈迼影、核素掃描、X線橫膈征、酶學檢查等有三項肯定陽性并能排除繼發性肝癌及肝良性腫瘤者。3）有肝癌臨床表現加上肻定的遠處轉移灶（如肺、骨、鎖骨上淋巴結等）或肉眼所見血性腹水中找到癌細胞者。進一步檢查：血液學檢查：血清AFP檢查（大于400ng/ml）;血清酶學檢查影像學檢查：超聲、CT、MRI、肝動脈造影、X線檢查、肝穿刺活組織檢查、腹腔鏡檢查治療：手術治療、局部治療、放射治療、化學抗腫瘤藥物治療、生物和免疫治療、綜合治療并發癥：肝性腦病、上消化道出血、繼發感染、肝癌結節破裂第十四題：胃癌的臨床表現、進一步檢查、治療方法P474胃癌的臨床表現：早期胃癌多數病人無明顯癥狀，少數人有惡心嘔吐。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。部分病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、禁食后飽脹；隨著病情的進展可有上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦；部分病人有惡心嘔吐，或胸骨后疼痛和進行性吞咽困難，幽門梗阻，嘔血黑便，腹部持續疼痛；晚期可出現貧血、消瘦、營養不良甚至惡病質等表現。胃癌的X線鋇餐征象：要有龕影、充盈缺損、黏膜皺襞的改變。蠕動異常及梗阻性改變等。進一步檢查：胃鏡：剛果紅、亞甲藍進行活體染色可提高胃癌檢出率X線鋇餐檢查：對胃形態、粘膜變化、蠕動情況等觀察確立診斷其他影像學檢查：腹部超聲、EUS、MSCT以及核磁共振胃癌的手術治療：根據TNM分期指導外科手術的原則：1）早期胃癌---D1術式胃次全切除并清掃第一站淋巴結的標準術式范圍較大的黏膜內表淺擴散型胃癌或已侵及黏膜下層的早期胃癌，則應考慮D2手術。2）中期胃癌---強調首次切除的徹底。幽門竇癌----遠端近全胃切除術。胃底、體區----全胃切除術+D2術3）晚期胃癌：根治性切除手術內鏡黏膜切除術第十五題：乳腺癌的臨床表現P332臨床表現：（1）乳房腫塊，質地堅硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清。（2）乳頭和乳暈改變：乳頭偏平、內陷、糜爛、血性溢液。出現酒窩征”（癌塊侵入連接乳房腺體與皮膚的Cooper韌帶時，使此韌帶收縮而失去彈性，可致腫瘤表面皮膚凹陷。）（3）乳房皮膚改變：“橘皮樣”改變（皮膚在毛囊處與皮下組織的連接緊密，淋巴水腫時可見毛囊處出現很多點狀凹陷。）（4）乳房局部紅腫、疼痛、潰爛、結節（5）區域淋巴腫大（腋窩淋巴結）（6）炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌的特殊表現第十六題：腹股溝疝的臨床特點P422腹股溝疝分為：斜疝，直疝。斜疝是最多見的腹外疝。腹股溝疝男性多見，右側多見。1腹股溝直疝臨床特點:a不經內環、不進入陰囊、極少嵌頓b平臥消失，有咳嗽沖擊感c壓迫內環不能阻止包塊突出2腹股溝斜疝臨床特點：難復性斜疝:（滑動性疝）a不能完全還納，伴脹痛，b滑動性斜疝有消化不良、便秘，右側多。嵌頓性（Richter疝、Littre疝、Ｗaydl’s疝）和絞窄性（Ｗaydl’s疝）斜疝:a腫塊突然增大伴疼痛b出現腸梗阻癥狀c體檢:腫塊發硬，有觸痛d絞窄:疝外被蓋炎癥(紅腫)＋膿毒癥斜疝與直疝的鑒別：第十七題：腎臟損傷的臨床特點P711臨床表現：1休克：由于創傷和失血引起，多發生在重度腎損傷2血尿：多為肉眼血尿，少數僅鏡下血尿。血尿嚴重程度與腎損傷程度并不一致。3疼痛：表現為傷側腎區或上腹部疼痛，常為鈍痛，因腎包膜張力增大或軟組織損傷所致。血塊通過輸尿管時可以出現腎絞痛。尿液、血液滲入腹腔或伴有腹部臟器損傷時，可出現全腹痛和腹膜刺激征。4腰腹部腫塊及皮下瘀斑：損傷嚴重時血液和外滲尿液積存在腎周圍，可形成腫塊，有明顯觸痛。外傷側常有皮下瘀斑或擦傷。5.發熱：并發感染時，引起發熱及全身中毒癥狀。第十八題：尿道損傷的臨床特點P719尿道損傷是泌尿系統最常見的損傷，分為開放性、閉合性和醫源性損傷三類。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的損傷最為多見。一、前尿道損傷臨床表現：1.尿道出血：前尿道損傷最常見的癥狀，損傷后即有鮮血自尿道口滴出或溢出。2.疼痛：局部常有疼痛及壓痛，也常見排尿痛，并向陰莖頭及會陰部放射。3.局部血腫及瘀斑：常見于尿道騎跨傷4.排尿困難：嚴重尿道損傷致尿道破裂或斷裂時，可引起排尿困難或尿潴留。疼痛所致括約肌痙攣也可引起排尿困難。5.尿外滲：尿道斷裂后，尿液可從裂口處滲入周圍組織。如不及時處理，可發生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。二、后尿道損傷臨床表現：1.休克：骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴重，常因合并大出血而發生損傷性和失血性休克。2.疼痛：下腹部痛，局部肌緊張，并有壓痛。3.排尿困難：尿道撕裂或斷裂后，尿道的連續性中斷或血塊堵塞，常引起排尿困難和尿潴留。4.尿道出血：多數病人可見尿道口流血。5.尿外滲及血腫：尿生殖膈斷裂時可出現會陰、陰囊部血腫及尿外滲。第十九題：圍手術期的相關注意事項P7▲1、圍術期指從決定手術治療開始，到與手術相關的治療結束為止。包括手術前、手術中及手術后三個階段。▲2、手術前準備與疾病輕重緩急、手術范圍大小密切相關。通常將手術分三類：①擇期手術：施行手術的遲早，不致影響治療效果，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術，良性腫瘤，疝氣。②限期手術：手術選擇在限期內完成，如各種惡性腫瘤的根治術。③急癥手術：指病情危急，需在最短時間內迅速作好準備實施手術，如外傷性肝、脾破裂，胃腸穿孔，腸梗阻。3、術前生理準備：①適應手術后變化的鍛煉：較大手術前教會病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術前2周應停止吸煙。②輸血和補液③預防感染（一般麻醉時靜滴或術前2小時肌注，術后預防性應用不超過1天）預防性應用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術；胃、腸道手術；操作時間長的大手術，超過3小時。污染的創傷，清創時間較長或難以徹底清創者；癌腫手術（免疫力低下）大血管手術，（一旦感染后果嚴重）需要植入人工制品的手術，關節置換術、疝氣補片，（一旦感染后果嚴重）臟器移植術。（免疫力低）★★▲4、胃腸道準備中小手術飲食一般不需嚴格限制，但必需在術前8~12小時禁食，術前4小時禁飲，以防麻醉和手術過程中發生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術，術前1～2天開始改成流質飲食，有幽門梗阻、慢性結腸梗阻者，禁食的時間還可提前。少數較復雜的手術如半肝切除，胰、十二指腸切除術和全胃切除術等，甚至要在術前3－5天開始進行深靜脈營養代替口服飲食。6、特殊準備（看一看，記住些數字）①.營養不良表現：低蛋白血癥、貧血、脫水等對手術治療不利：①對失血耐受力降低；②引起組織水腫，影響愈合；③機體抵抗力下降，增加感染機會處理：輸血、補液及必要的營養支持。白蛋白低于30g/L，或轉鐵蛋白低于0.15g/L,需營養支持。②腦血管疾病圍手術期腦卒中不常見，80％都發生在術后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關。近期有腦卒中病史者，手術推遲2周，最好6周。③心血管疾病高血壓者，繼續服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準備；血壓高于180/100mmHg，可適當應用降壓藥物，使血壓平穩在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術。④肺功能障礙第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會發生呼吸困難,<50%時提示重度呼吸功能不全。禁煙2周，練習深呼吸和咳嗽；急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲到治愈后1～2W。COPD患者，使用支氣管擴張藥⑤腎疾病：麻醉、手術創傷都會加重腎的負擔。術前應最大限度地改善腎功能⑥糖尿病：對糖尿病人的術前評估包括糖尿病慢性并發癥(如心血管、腎疾病和血糖控制情況，并作相應處理：僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。術前對隱性糖尿病病人多加檢查。口服降糖藥的病人，應繼續服用至手術的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應在術前2~3日停服。靜脈使用胰島素時，術前維持血糖應于輕度升高狀態（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。注意對低血糖的預防。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡(特別是低血鉀)。平時用胰島素者術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素。⑦凝血障礙：術前7d停用阿司匹林，術前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板在7.5×109/L以上；神經系統手術，血小板臨界點不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預防性輸入血小板；⑧下肢靜脈栓塞形成的預防▲臥位全麻未清醒之前，應平臥并將頭轉向一側，以防嘔吐物的誤吸。蛛網膜下腔麻醉病人，應去枕平臥或頭低位12小時，以防頭痛。硬膜外麻醉平臥位，不必去枕。顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位，減輕腦水腫。施行頸、胸、腹手術后，多采用半臥位，有利于呼吸和循環。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發生。脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位。四肢手術后，抬高患肢，膿腫切開引流應置切口于最低位。腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術引流也較為方便。休克病人采用平臥位。肥胖病人采用側臥位，有利于呼吸和靜脈回流。★★▲7、拆線時間：頭面部和頸部4~5天下腹部和會陰6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天減張縫線14天電刀切口延遲1～2天▲8、切口分類切口基本條件手術舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口，手術在無菌情況下進行疝修補術及甲狀腺瘤摘除術Ⅰ類可能污染切口手術時可能帶有污染的切口胃次全切除術及食管切除術、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內的清創縫合、新縫合的切口再度切開Ⅱ類污染切口鄰近感染區或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術Ⅲ類★★▲9、切口愈合分級愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應甲乙級愈合切口愈合欠佳，出現炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染，需做切口引流丙▲10、切口記錄方法：應用切口愈合等級分類方法，觀察切口愈合情況并作出記錄，如甲狀腺大部切除術后愈合優良，記錄為“Ⅰ/甲”胃大部切除術后切口紅腫記錄為“Ⅱ/乙”▲11、非感染性發熱的主要原因：手術時間長(>2小時)，廣泛組織損傷，術中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。▲12、切口裂開主要原因有：①營養不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術有缺陷，如縫線打結不緊，組織對合不全等；③腹腔內壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹。切口裂開常發生于術后1周之內。▲13、除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部裂開，稱部分裂開；切口全層裂開，有腸或網膜脫出者，為完全裂開。14切口感染處理原則：在切口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時行細菌培養。15、手術后尿潴留較為多見，老年病人、盆腔手術、會陰部手術或蛛網膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀朧和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習慣床上排尿等，都是常見原因。16、下泌尿道感染是最常見的獲得性醫院內感染。第二十題：破傷風的臨床特點P172臨床表現：潛伏期：為7日左右，可短至24小時或長達數月、數年。潛伏期越短預后越差。前驅期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發緊、扯痛、反射亢進等前驅癥狀，一般持續12～24小時。新生兒可表現為吸吮困難。其典型表現—肌肉持續收縮：咀嚼肌 咀嚼不便，牙關緊閉；面部表情肌 “苦笑”面容。頸項部肌 頸項強直，頭向后仰；胸腹背部肌 “角弓反張”。四肢肌 彎肘、屈膝、半握拳等肢體扭曲；膈與肋間肌群 呼吸障礙特點：①每次發作持續數秒至數分。②聲光、震動和觸摸均能誘發。③發作間期肌肉不能完全松弛。④病人神志始終清楚，一般無高熱。一、名詞解釋1、容量失調：是指等滲性體液的減少或增加，只引起細胞外液量的變化，而細胞內液容量無明顯改變。2、濃度失調：是指細胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發生改變，也即滲透壓發生改變。3、Richter疝：指嵌頓的內容物僅為腸管壁的一部分，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔也未完全梗阻也稱腸管壁疝。4、Littre疝：指嵌頓的小腸為小腸憩室（通常為Meckel憩室），稱為Littre疝。5、腹股溝區是前外下腹壁一個三角區域,其下界為腹股溝韌帶,內界為腹直肌外側緣,上界為髂前上棘至腹直肌外側緣的一條水平線。6腹股溝疝(inguinalhernia)即指發生在腹股溝區的腹外疝。根據疝環與腹壁下動脈的關系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。男女為15:1，右側比左側多見。斜疝：疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環（內環）突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝淺環（皮下環），并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。直疝：疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區直接由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊，稱為腹股溝直疝。7、傾倒綜合征：胃大部切除術后，由于失去了幽門的節制功能，導致胃內容物排空過快，產生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征，8、早期傾倒綜合征：進食后半小時出現心悸、出冷汗、乏力、面色蒼白等短暫血容量不足的相應表現，并伴有惡心和嘔吐、腹部絞痛和腹瀉等癥狀。9、晚期傾倒綜合征：發生在進食后2-4小時出現頭暈、面試蒼白、出冷汗、乏力、脈搏細數等癥狀。10、早期胃癌：指病變僅限于粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。11、殘胃癌：因良性疾病行胃大部切除術后5年以上，殘胃出現原發癌稱為殘胃癌。12、進展期胃癌：指癌組織浸潤深度超過粘膜下層的胃癌。13、膽囊三角：膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區域出稱為膽囊三角。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管常在此區穿過。14、膽鹽的腸肝循環：膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%的膽鹽能被腸道（主要在回腸）吸收入肝，以保護膽鹽池的穩定，稱為腸肝循環。15、無菌術：是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施，包括滅菌、消毒、無菌操作規則及管理制度等。16、二重感染：也稱菌群交替，是指發生在抗菌藥物應用過程中的新感染。17、MODS（多臟器功能衰竭）：是指在嚴重創傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或者在短時間內相繼出現兩個以上器官系統的功能障礙以致機體內環境的穩定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。18、休克：休克實在指集機體有效循環血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。19膿毒癥（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎癥反應（infection+SIRS）,體溫、循環、呼吸、神志有明顯的改變者,用以區別一般非侵入性的局部感染。20菌血癥(bacteremia)：細菌進入血液循環，血細菌培養陽性。21全身炎性反應綜合征（SIRS）：是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應。表現為播散性炎癥細胞激活，炎性介質釋放。22癰：鄰近多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，病菌以金黃葡萄球菌為主，好發于上唇、頸后、肩背等處。23急性蜂窩織炎：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染，病變不易局限，與正常組織分界不清。病變擴展較快，病變近側的淋巴結常受感染；且有明顯的毒血癥，或菌血癥。致病菌以溶血性鏈球菌為主，亦可為金黃色葡萄球菌或鏈球菌，或厭氧性細菌。24丹毒：皮膚網狀淋巴管的急性非化膿性炎癥。致病菌為乙型溶血性鏈球菌，好發于下肢及面部，蔓延迅速，但很少有組織壞死或化膿。局部皮膚炎癥，其淋巴引流區的淋巴結也常起炎癥，同時有全身性炎癥反應。25氣性壞疽(gasgangrene)：厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。用青霉素和甲硝唑治療。26前列腺炎：是指前列腺在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病。急性前列腺炎：是一種定位于前列腺的急性感染性疾病明顯的下尿路感染癥狀，伴有畏寒、發熱、肌痛等全身癥狀，尿液、前列腺液中白細胞數量升高或出現膿細胞。慢性前列腺炎：是由具有各自獨特病因、臨床特點和結局的一組疾病組成的臨床綜合征。連枷胸：多根多處骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外突，稱為連枷胸。二、填空1、闌尾炎的病因：闌尾官腔阻塞、細菌入侵、其他（闌尾先天畸形）。2、乳腺炎的病因：乳汁淤積、細菌入侵。3、疝氣的類型：易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝按疝環部位:腹股溝疝(斜/直)、股疝、切口疝、臍疝、白線疝。按疝內容物能否回納:可復性疝、難復性疝。按有無血循環障礙:嵌頓性疝、絞窄性疝。疝的組成結構：疝囊、疝內容物、疝外被蓋。4、休克的監測指標：一般監測包括精神狀態、皮膚溫度、色澤、血壓、脈率和尿量；特殊監測包括中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管契壓（PCWP）、心排出量（CO）和心臟指數（CI）、動脈血氣分析、動脈血乳酸鹽測定和胃腸黏膜內PH。5、水鈉代謝的類型：等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水6、腸梗阻的分類：按梗阻病因分類：機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性腸梗阻、假性腸梗阻；按腸壁有無血運障礙分類：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻；按梗阻部位分類：高位（空腸）梗阻、低位（回腸）梗阻和結腸梗阻；按梗阻程度分類：完全性梗阻和不完全行梗阻。7、甲狀腺惡性腫瘤的病理分類：乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌。8、甲狀腺手術后并發癥：①術后呼吸困難和窒息；②喉返神經損傷；③喉上神經損傷；④甲狀旁腺功能減退；⑤甲狀腺危象。9、體液的分布：男性約占體重的40%，女性約占35%；分為細胞外液和細胞內液；細胞外液又分為血漿和組織液。10、膽總管分段：①十二指腸上段：經肝十二指腸韌帶右緣下行，肝動脈位于其左側，門靜脈位于兩者后方。臨床膽總管探查、引流的常用部位。②十二指腸后段：行經十二指腸第一段后方。其后方為下腔動脈，下側有門靜脈和胃十二指腸動脈。③胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內或實質內下行。④十二指腸壁內段：行至十二指腸降部中段，斜行進入腸管后內側壁。11、闌尾炎的病理類型：①急性單純性闌尾炎；②急性化膿性闌尾炎；③壞疽性及穿孔性闌尾炎；④闌尾周圍膿腫。12、腹股溝管兩口四壁:內環:腹橫筋膜卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點上方1.5cm外環:皮下環，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹內斜肌后壁:腹橫筋膜，內1/3聯合肌腱上壁:腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶直疝三角（海氏三角）:外側邊:腹壁下動脈；內側邊:腹直肌外緣；底邊:腹股溝韌帶13外科感染的特點：a多為幾種病菌的混合感染b多數有典型的局部癥狀c病變是器質性的d常引起化膿和壞死14外科感染的臨床表現：A局部癥狀：紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出，膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質刺激）功能障礙（痛、腫限制；組織破壞）B器官一系統功能障礙：泌尿系統感染時有尿頻、尿急；肝膿腫時可有腹痛、黃疸。腹內臟器發生急性感染時常有惡心嘔吐C.全身狀態：發熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴重時有膿毒癥和MODS表現。15膿毒癥的常見致病菌：（靜脈導管感染、腸源性感染：）革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、無芽孢厭氧菌、真菌16皮疹：膿毒癥皮疹以瘀點為多見；金黃色葡萄球菌感染以皰疹多見腥紅熱樣皮疹見于溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染。轉移性病灶見于金黃色葡萄球菌及厭氧菌。17破傷風并發癥：骨折、尿潴留、窒息、肺部感染、循環衰竭、酸中毒治療：消除毒素來源、使用破傷風抗毒素中和游離毒素、控制和解除痙攣、防治并發癥。18急性闌尾炎的臨床診斷（臨床表現）：癥狀：①轉移性右下腹疼痛：發作始于上腹，逐漸移向臍部，數小時（6~8小時）后轉移并局限在右下腹②胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐③全身癥狀：乏力、心率增快、發熱體征：①右下腹壓痛：最常見體征②腹膜刺激征象：反跳痛③右下腹腫塊④輔助診斷