脊髓損傷的康復

Spinalinjuryrehabilitation南昌大學第二附屬醫院康復醫學科朱美蘭精選課件主要內容脊髓損傷相關的根底知識脊髓損傷的臨床表現脊髓損傷的康復評定脊髓損傷的康復治療精選課件脊髓腦延續，平枕骨大孔兩處膨大：自頸髓第四節到胸髓第一節稱頸膨大；自腰髓第二至骶髓第三節稱腰膨大。全長41－45厘米成人終于L1下，胎兒那么平L3臨床上作腰穿或腰麻時，多在第3－4或第4－5腰椎之間進行，因為在此處穿刺不會損傷脊髓。精選課件

在椎管內，呈前后稍扁的圓索狀外包被膜：硬脊膜、蛛網膜、軟脊膜脊髓包括縱行脊髓傳導束〔白質〕，它圍繞中央區域〔灰質〕。大局部脊髓神經元位于灰質31對脊神經脊髓圓錐與馬尾神經〔腰骶神經根〕

精選課件灰質：位于中央部的灰質，呈蝴蝶形或“H〞狀，其中心有中央管。由大量神經細胞體、突起、膠質細胞組成。分前角〔內含運動細胞〕和后角〔內含感覺細胞〕，前后角分別發出前、后根組成脊神經。白質：位于周圍部的白質，主要由上行〔感覺〕和下行〔運動〕有髓鞘神經纖維組成。分為前索、側索和后索三局部。脊髓橫切面精選課件脊髓灰質分前角和后角，分別發出前、后根組成脊神經?；屹|：位于中央部的灰質，呈蝴蝶形或“H〞狀，其中心有中央管。由大量神經細胞體、突起、膠質細胞組成。精選課件

脊髓白質前索位于前外側溝的內側，主要為下行纖維束，如皮質脊髓前束〔錐體束〕、頂蓋脊髓束〔視聽反射〕、內側縱束〔聯絡眼肌諸神經核和項肌神經核以達成肌肉共濟活動〕和前庭脊髓束〔參與身體平衡反射〕。兩側前索以白質前連合相互結合。白質：位于周圍部的白質，主要由上行〔感覺〕和下行〔運動〕有髓鞘神經纖維組成。分為前索、側索和后索三局部。側索位于脊髓的側方前外側溝和后側溝之間，有上行和下行傳導束。上行傳導束有脊髓丘腦束〔痛覺、溫度覺和粗的觸覺纖維所組成〕和脊髓小腦束〔本體感受性沖動和無意識性協調運動〕。下行傳導束有皮質脊髓側束亦稱錐體束〔隨意運動〕和紅核脊髓束〔姿勢調節〕。后索位于后外側溝的內側，主要為上行傳導束〔本體感覺和一局部精細觸覺〕。頸部脊髓的后索分為內側的薄束和外側的楔束。白質：位于周圍部的白質，主要由上行〔感覺〕和下行〔運動〕有髓鞘神經纖維組成。分為前索、側索和后索三局部。精選課件精選課件脊髓功能脊髓是大腦和軀體之間傳遞運動和感覺信息的主要通道。傳導功能：完成感覺和運動的信息傳遞。上行束將軀體淺深感覺、內臟感覺的信息傳到腦，在腦分析整合后發出各種神經沖動，經下行束傳至脊髓---骨骼肌、內臟，引起調節動作。(上傳感覺信息、下達運動指令〕脊髓是腦與周圍神經聯系的橋梁，具有傳導的功能。來自軀干、四肢及大局部內臟的各種刺激，只有經過脊髓才能傳導到腦，腦發出的活動指令也只有經過脊髓才能傳導到上述各部，支配其活動。脊髓具有反射功能，可完成一些簡單的反射活動。如膝跳反射、跟腱反射等，這些反射的調節中樞就在脊髓。當然，隨著腦的開展，正常情況下脊髓的反射活動總是受腦的支配的。反射功能：在脊髓內就能完成簡單的反射。精選課件脊柱與脊髓脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓26個脊椎：頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、骶骨1個〔由5塊骶椎合成〕、尾脊骨1個〔由4塊尾椎合成〕脊髓功能：傳導功能和反射功能。脊髓31節：頸髓8節、胸髓12節、腰髓5節、骶髓5節、尾髓1節。脊髓節數〔31節〕與脊椎個數〔26個〕不一致。脊髓節段與椎骨序數的不對應脊柱損傷與脊髓損傷精選課件脊髓節段與椎骨序數的對應關系上頸部〔C1~C4〕：椎骨序數=相應頸髓序數下頸和上胸部〔C5~C8、T1~T4〕：椎骨序數+1=脊髓節序數中胸部〔T5~T8〕：椎骨序數+2=脊髓節序數下胸部〔T9~T12〕：椎骨序數+3=脊髓節序數全部腰髓L1~L5：平對第10、11、12胸椎全部骶髓S1~S5、尾髓CO節約平對第1腰椎為此，也可根據外傷的脊椎位置來初步推斷病變脊髓的損傷水平。精選課件主要內容脊髓損傷相關的根底知識脊髓損傷的臨床表現脊髓損傷的康復評定脊髓損傷的康復治療精選課件脊髓損傷定義脊髓損傷〔spinalcordinjury,SCI)是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經功能的異常以及相應的并發癥，導致不同程度的殘疾。它是一種嚴重的致殘性損傷，往往造成不同程度的截癱或四肢癱，嚴重影響患者的生活自理和社會活動能力。精選課件造成脊髓損傷的原因外傷性交通事故工業事故運動損傷高處墜落暴力砸傷刀槍傷注意搬運方法非外傷性出血引起脊髓局部缺血腫瘤和血管意外橫貫性脊髓炎脊髓前動脈血栓精選課件脊髓損傷平面不同四肢癱：是指四肢和軀干〔包括呼吸肌〕的完全或不完全性癱瘓，由頸髓損傷引起。截癱：是指下肢及軀干的完全或不完全性癱瘓，由胸段、腰段或骶段脊髓〔包括馬尾和圓錐〕損傷引起。精選課件術語皮節：指每個脊髓節段神經的感覺神經軸突所支配的相應皮膚區域肌節：指每個脊髓節段神經的運動神經軸突所支配的相應的一組肌群。神經平面：是指在身體兩側有正常感覺和運動功能的最低脊髓節段感覺平面：指身體兩側有正常感覺功能的最低脊髓節段運動平面：指身體兩側有正常運動功能的最低脊髓節段，且其上所有節段的關鍵肌肌力為5級。局部保存帶：此術語僅用于完全性損傷，指在神經平面以下一些皮節和肌節保存局部神經支配。精選課件脊髓損傷程度完全性脊髓損傷不完全性脊髓損傷半切綜合征：中央束綜合征：前束綜合征后束綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩精選課件半切綜合征

常見于刀傷或槍傷。脊髓只損傷半側，由于溫痛覺神經在脊髓發生交叉，因而造成損傷同側肢體本體感覺和運動喪失，對側溫痛覺喪失。精選課件中央束綜合征常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時脊髓中央先開始發生損害，再向外周擴散。上肢的運動神經偏于脊髓中央，而下肢的運動神經偏于脊髓的外周，造成上肢神經受累重于下肢，因此上肢障礙比下肢明顯?；颊哂锌赡芸梢圆叫?，但上肢局部或完全麻痹。精選課件前束綜合征

脊髓前部損傷，造成損傷平面以下運動和溫痛覺喪失，而本體感覺存在。精選課件后束綜合征

脊髓后部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運動和溫痛覺存在。精選課件脊髓圓錐綜合征正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發生脊髓圓錐損傷，表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保存正常。精選課件馬尾神經綜合征

馬尾神經起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，馬尾神經損傷很少為完全性的。表現為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性椎體束征。

馬尾的性質實際上是外周神經，因此有可能出現神經再生，而導致神經功能逐步恢復。外周神經的生長速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經功能的恢復有可能需要2年左右的時間。精選課件脊髓震蕩指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者。脊髓并沒有機械性壓迫，也沒有解剖上的損害。另一種假設認為脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致。緩慢的恢復過程提示反響性脊髓水腫的消退。此型病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣。精選課件脊髓震蕩與脊髓休克脊髓震蕩是脊髓損傷中最輕的一種，在傷后24h內出現恢復，6周內完全恢復脊髓功能，故臨床早期為“不完全截癱〞的診斷在6周內完全恢復者才能診斷為脊髓震蕩，是回憶性診斷。脊髓休克，是脊髓遭受嚴重損傷后，當脊髓與高位中樞斷離時，損傷平面以下脊髓的功能包括感覺、運動和反射(包括陰莖海綿體和肛門反射)的暫時喪失，即抑制狀態\無反響狀態。脊髓休克的恢復那么需要數周以至數月。如無器質性損傷〔脊髓震蕩〕，數日至數周內可完全恢復，不殘留神經系統后遺癥；如有器質性損傷〔脊髓挫裂傷、斷裂傷〕，脊髓休克期過后，將殘留輕重不同的截癱病癥。精選課件脊髓損傷功能障礙運動功能障礙：骨骼肌痙攣和麻痹；關節活動障礙/攣縮感覺功能障礙：感覺償失、減退、過敏自主神經過反射：高血壓、頭痛、面部潮紅呼吸系統障礙：肺炎和呼吸障礙血壓調節障礙：體位性低血壓體溫調節障礙：變溫血癥〔體溫受環境溫度的影響而變化〕壓瘡；血栓異位骨化；骨質疏松二便障礙：大小便失禁，泌尿系感染等心理障礙：抑郁、焦慮；心理過程：反響休克期、否認期、憤怒期、悲觀期、成認期性功能障礙：男性勃起障礙和射精障礙日常生活活發動能力障礙：日常生活顯著下降，生活質量下降精選課件脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺障礙隨意運動麻痹自主神經功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發癥自主神經反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調節受損心動過緩周圍血管擴張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞精選課件主要內容脊髓損傷相關的根底知識脊髓損傷的臨床表現脊髓損傷患者的康復評定脊髓損傷的康復治療精選課件脊髓損傷患者的康復評定臨床根本檢查損傷程度評定神經損傷平面確定日常生活能力評定預后評定康復療效的評定精選課件臨床根本檢查身高、體重、呼吸、脈搏、體溫、血壓、感覺、反射肌力、運動功能肌張力、ROM、協調平衡能力、球-肛門反射、肛門指檢肛門指檢、球-肛門反射精選課件脊髓損傷程度分級美國脊髓損傷學會〔AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASIA〕脊髓損傷神經學分類國際標準〔ISNCSCI)1992年ASIA制訂的脊髓損傷評定標準，突破點：關鍵肌和關鍵點的概念，采用記分方式，使評定標準化。精選課件精選課件感覺平面28對皮節關鍵點每部位檢查兩種感覺:針刺覺和輕觸覺,分別以面頰部的正常感覺作為參照。按三個等級分別打分，正常者兩側總記分112分。感覺不到=0感覺受損=1正常=2NT=無法檢查

精選課件感覺檢查注意幾點輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的情況下，使用棉棒末端的細絲觸碰皮膚，接觸范圍不超過去1cm。針刺覺檢查時，可用大頭針，尖端檢查銳覺，圓端檢查鈍覺。應確定患者可以準確可靠地區分每個關鍵點的銳性和鈍性感覺。不能區別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級分對于存在可疑情況時，應以10次中8次正確為判斷標準。精選課件

C2枕骨粗隆

C3鎖骨上窩

C4肩鎖關節的頂部

C5肘前窩的外側面

C6拇指近節背側皮膚

C7中指近節背側皮膚

C8小指近節背側皮膚

T1肘前窩的內側面

T2腋窩的頂部

T3第3肋間

T4第4肋間(乳頭平面)

感覺關鍵點精選課件T5第5肋間(在T4一T6的中點)

T6第6肋間(劍突水平)

T7第7肋間(在T6一T8的中點)T8第8肋間(在T7—T9的中點)

T9第9肋間(在T8一T10的中點)

T10第10肋間(臍)

T11第11肋間(在T10一Tl2的中點)

T12腹股溝韌帶中點

精選課件L1T12與L2之間上1／3處

L2大腿前中部

L3股骨內髁

L4內踝

L5足背第3跖趾關節

S1足跟外側

S2腘窩中點

S3坐骨結節

S4-5肛門周圍(作為1個平面)

精選課件感覺評分精選課件

最尾端平面的肌力在3級或以上，而相鄰頭端的肌力都在5，即確定為3級的那個平面。每群肌肉5分，總共100分。運動平面精選課件運動檢查十塊肌肉及代表節段

L2屈髖肌群

L3伸膝肌群

L4踝背屈肌群

L5拇長伸肌

S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群

C6伸腕肌群

C7伸肘肌群

C8指深屈群

T1小指展肌精選課件運動評分該平面關鍵肌肌力＞＝3級，上一平面關鍵肌肌力5級精選課件感覺平面運動平面精選課件ASIA脊髓損傷程度分級表損傷程度運動和感覺功能A：完全性損傷﹡骶區節段S4、5無任何運動和感覺功能保存。B：不完全性損傷﹡受損平面以下至骶段S4、5有感覺的殘留但無運動功能。C：不完全性損傷﹡受損平面以下，有運動功能保存，但一半以下關鍵肌的肌力在3級以下。D：不完全性損傷﹡受損平面以下，有運動功能保存，且一半以上關鍵肌肌力均大于或等于3級。E：正常﹡運動、感覺功能正常。精選課件日常生活能力的評定日常生活能力的評定主要是為了解患者生活自理的能力和需要幫助的程度常用的評價方法有FIM量表，截癱MBI，四肢癱功能指數QIF等精選課件功能獨立性評定(FIM)內容從六個方面評分，總積分最高126分,最低18分精選課件改進Barthel指數〔截癱MBI〕精選課件四肢癱功能指數(QIF)包括轉移、梳洗、洗澡、進食、穿衣、坐輪椅、床上活動、直腸功能、膀胱功能和護理知識測試等10大內容，各大項又含假設干小項，每小項的得分為5級〔0—4分〕，根據各大項的權重系數得出各大項的得分，總分為0—100分精選課件精選課件康復療效評定注：①顯著有效：升級：②有效：加分；③無效：分數無變化精選課件主要內容脊髓損傷相關的根底知識脊髓損傷的臨床表現脊髓損傷患者的康復評定脊髓損傷的康復治療精選課件脊髓損傷的康復分期早期康復階段：前２～３個月﹡急性不穩定期〔臥床期〕：疾病2～4周之內﹡急性穩定期〔輪椅活動期〕：上期后的4～8周中后期康復階段：傷后２～３個月后。

精選課件早期康復訓練時機一旦生命體征平穩，就應盡早進行康復干預，在身體允許的情況下，最大限度地調動殘存的功能，以預防并發癥的發生，減輕殘疾程度，提高患者的生活質量。注意：急救康復從車輪下開始，從正確的搬運開始。精選課件第一階段：急性期以醫療管理為主的臥床階段，從受傷開始到脊柱可負重為止?？祻椭委熞怨潭ūＷo脊柱、防止脊柱脊髓進一步受損、保持呼吸道通暢、搶救生命為主要目標，并對殘存肌力及損傷平面以上的肌肉進行肌力和耐力訓練，保持關節活動，為下一階段的治療創造條件，同時預防褥瘡等并發癥的出現。精選課件正確體位：患者在床上的正確體位，不僅對于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且對于預防壓瘡、關節攣縮及痙攣的發生都是非常重要的，應在發病后立即按照正確體位擺放患者。體位變換：可采取的體位有仰臥位、側臥位等，并應注意每2-3h定時變換體位以促進血液循環，預防壓瘡發生，防止關節攣縮。注意：軸線滾翻，防止脊柱的扭轉使用氣壓床墊精選課件四肢癱患者仰臥位：頭下放置薄枕，將頭兩側固定。肩胛、上肢、膝、踝下墊枕，用毛巾卷將腕關節保持背伸位。盡量在足上放一架子，把被子放在架子上，防止被子壓在足上，引起垂足。精選課件四肢癱患者側臥位：

上側的肘保持伸展位、下肢屈曲位，肢體下均墊長枕。背后用長枕等靠住，以保持側臥位盡量讓頭部和頸椎保持正常對線。精選課件翻身動作全輔助下翻身：急性期，將床單卷起，聽號令一起將患者移向一側。患者獨立的翻身動作：位于上方的上肢用力前伸，完成翻身動作。應用布帶進行翻身：精選課件關節訓練：在生命體征穩定之后就應立即開始全身各關節的被動活動。在主動運動能力根本恢復之前，患肢各關節的全范圍被動運動可以幫助保持關節活動度和牽伸軟組織、防止下肢水腫或幫助水腫消散。注意：治療時要注意活動范圍應保持在生理范圍與無痛或盡量少痛的范圍內，并注意保護關節周圍的韌帶與軟組織，同時保護傷部脊柱，以防加重損傷，需要是應使用支具。精選課件呼吸與排痰訓練：急性高位SCI極易導致傷后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染，應盡快對患者呼吸情況進行評估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震動、叩擊、輔助咳嗽技術和體位排痰訓練。維持呼吸道通暢，及時去除呼吸道分泌物，必要時霧化吸入稀釋痰液藥，促進痰液排出。精選課件輔助患者咳痰?？祻腿藛T置雙手于患者肋下部，在咳嗽時用手掌快速施壓，幫助患者將痰液咳出。注意用力不宜過大,以免加重脊神經損傷或造成脊柱骨折。同時，由于截癱患者長期臥床，咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物排出不暢，亦可引起肺部感染。保持呼吸道通暢應注意及時去除呼吸道分泌物，給予霧化吸入，實施正確的叩背方法。同時注意保暖，預防上呼吸道感染。病情穩定者，床頭抬高15-30cm。機械通氣裝置---最大呼氣率優于手法輔助咳嗽，相當于正?？人?。精選課件指導患者呼吸功能訓練的方法采用吹氣球法、縮唇呼吸法、深呼吸法，鍛煉肺功能；吸氣訓練?？祻腿藛T用手掌輕壓患者緊靠胸骨下的部位，幫助患者膈肌吸氣動作；呼氣訓練?？祻腿藛T用單手或雙手在上腹部施加壓力，在呼氣接近結束時突然松手，以代替腹肌的功能，幫助患者完成有效呼氣；精選課件排尿訓練：目的是保持有規律的排尿，以減少剩余尿量，從而減少結石及泌尿系感染的發生，同時可以提高患者生存質量。尿潴留:持續導尿---定期排放(300-400ml),進水量2500-3000ml/日，執行飲水方案清潔自主間歇導尿------嚴格遵守出入水量要求排便困難:蔬菜、水果、直腸潤滑劑和緩瀉劑、定時排便精選課件第二階段：穩定期通過康復訓練和矯形器等的應用，進一步改善和加強患者殘存功能，訓練各種轉移能力、姿勢控制及平衡能力，盡可能使患者獲得自理生活的能力，使他們有可能回歸家庭和社會。精選課件肌力訓練：目標是使肌力到達3級以上，恢復其實用功能?？筛鶕颊邭埓婕×Φ那闆r采用助力運動、主動運動和抗組運動。完全性SCI患者肌力訓練的重點是肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、內收肌、上肢肌肉和腹肌、臀大肌股四頭肌小腿肌等；不完全SCI也要訓練好殘存肌力。尤其是上肢支撐力、肱三頭肌和肱二頭肌的訓練和握力訓練，對患者的移動能力和日常生活獨立能力起著關鍵作用。強調：加強殘存肌力和全身耐力的訓練精選課件墊上運動訓練：主要進行軀干四肢的靈活性訓練、力量訓練和功能動作的訓練。方法有：翻身訓練以改善床上活動度、牽伸訓練以減輕肌肉痙攣、墊上支撐以鍛煉支撐手的力量和平衡能力以及墊上移動、手膝位負重及移行訓練等。精選課件墊上支撐訓練精選課件坐起訓練：SCI患者脊柱穩定性良好者應早期開始坐位訓練。坐位訓練要求患者的軀干具有一定的肌力和控制能力，且雙下肢各關節活動范圍、尤其是髖關節活動范圍接近正常。床上坐位訓練：平臥位→半臥位→坐位早期起立床站立：預防體位性低血壓的適應性訓練，牽拉易于縮短的軟組織〔髖、膝、踝〕負重，防止骨質疏松和骨折，刺激內臟的功能改善通氣，預防肺部感染

精選課件精選課件

平衡訓練：

坐位靜態平衡訓練、

動態平衡訓練——軀干向前后、左右、側傾斜和旋轉時精選課件轉移訓練：包括幫助轉移和獨立轉移。床上轉移、床與輪椅之間的轉移、輪椅與坐便器之間的轉移、輪椅與汽車之間的轉移以及輪椅與地之間的轉移，這些訓練不僅幫助患者增強肌力，同時鍛煉肌肉與關節在實際應用中的運動，幫助患者增強自理能力與社會適應能力。精選課件床上轉移訓練精選課件輪椅移床訓練精選課件輪椅訓練：傷后2-3個月，患者脊柱穩定性良好，坐位訓練已完成，能獨立坐15分鐘以上，可開始進行輪椅訓練。輪椅訓練分為輪椅上的平衡訓練和輪椅操作訓練。教會患者如何使用輪椅，熟練掌握輪椅的各種功能，同時應注意預防壓瘡的發生。精選課件輪椅驅動訓練精選課件每30分鐘進行一次坐位減壓的習慣，以預防壓瘡的發生精選課件理療：對癥、增強肌力、防止萎縮運用超短波、紫外線、離子導入等方法可以減輕損傷部位的炎性反響，改善神經功能；運用低頻電、生物反響可改善松弛性癱瘓。痙攣肌治療儀降低肌張力等。精選課件步行訓練：站立和步行可以防止下肢關節攣縮，減少骨質疏松，促進血液循環。因此只要有可能，患者應盡早開始站立和步行訓練。根據損傷程