腸結核和結核性腹膜炎此ppt下載后可自行編輯內科學第一節腸結核

（Intestinaltuberculosis）

學習目標掌握：腸結核的臨床表現，診斷與病理特點熟悉：腸結核的發病機理及鑒別診斷了解：腸結核的治療內容提要概述病因和發病機制

病理

并發癥臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療預后

概

述腸結核（intestinaltuberculosis）是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。臨床上常有腹痛、排便異常、腹部腫塊和全身結核中毒癥狀病因和發病機制主要由人型結核分枝桿菌引起，少數為牛結核分枝桿菌經口感染。患者多為開放性肺結核、喉結核，或和該患者密切接觸。但也可由血行播散引起發病部位多在回盲部。可能原因：①含結核桿菌腸內容物在回盲部停留較久；②回盲部有豐富淋巴組織發病：結核桿菌數量較多、毒力較大、人體免疫功能低下、腸功能紊亂病理主要位于回盲部及其相鄰回腸和結腸；其他依次：升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸、乙狀結腸；少數直腸，偶見胃、食管病理按大體病理，分3型潰瘍型腸結核：腸壁淋巴組織充血、水腫及炎癥滲出→干酪樣壞死→潰瘍。較少腸出血，一般不發生急性穿孔，腹腔膿腫或腸瘺亦少見。大量纖維組織增生和瘢痕形成致腸管變形、狹窄增生型腸結核：多局限在回盲部，有大量結核肉芽腫和纖維組織增生，易梗阻混合型腸結核：兼有上述兩種病變臨床表現多中青年，女稍多于男腹痛：右下腹或臍周，間歇性，多為痙攣性陣痛，進餐后加重，排氣或排便后緩解。常有腹部壓痛，多在右下腹腹瀉與便秘：潰瘍型→腹瀉，糊狀，無膿血，無里急后重；增生型→便秘臨床表現腹部腫塊：多位于右下腹，較固定，中等質地，輕或中度壓痛。主要見于增生型，也可見于潰瘍型全身癥狀和腸外結核表現：潰瘍型可有毒血癥狀，如發熱、盜汗、消瘦，貧血等。增生型則一般狀況較好，無發熱或有低熱并發癥：晚期，腸梗阻多見。瘺管、腹腔膿腫、腸出血、急性腸穿孔少見實驗室和其他檢查實驗室檢查：潰瘍型可有輕-中度貧血，無并發癥時WBC多正常；血沉多明顯增快，糞便多糊狀，無肉眼黏液和膿血，鏡下可見少量膿細胞和紅細胞，OB（+），結核菌素試驗呈強陽性實驗室和其他檢查PPD試驗：72小時后檢查反應情況，局部有無硬節，紅暈陰性（-）：硬結平均直徑小于5mm

弱陽性（±）：硬結平均直徑5～9mm陽性（++）：硬結平均直徑10～19mm強陽性（+++）：硬結平均直徑20mm以上實驗室和其他檢查X線檢查：X線小腸鋇劑造影。潰瘍型于病變腸段有激惹征象，排空很快，充盈不佳，而病變上下腸段則充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段可見黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則，鋸齒狀，可見潰瘍。也可見腸腔狹窄、腸段縮短變形，回盲正常角度消失腸結核X線檢查實驗室和其他檢查結腸鏡檢查：回盲部可見黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈橫形、邊緣呈鼠咬狀），炎癥息肉，腸腔變窄。活檢送病理具有確診價值腸結核結腸鏡檢查診斷中青年患者有腸外結核，主要是肺結核臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、可有腹塊、原因不明腸梗阻，伴發熱、盜汗等結核毒血癥狀X線小腸鋇劑發現跳躍征、潰瘍、腸管變形、腸管狹窄結腸鏡回盲部黏膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄診斷結核菌素試驗（PPD）強陽性干酪樣肉芽腫→確診，活檢找到抗酸染色陽性桿菌有助診斷高度懷疑→抗結核治療（2～6周）癥狀緩解，2～3月腸鏡改善、好轉必要時剖腹探查鑒別診斷克羅恩（Crohn）病：結腸鏡作全結腸及回腸末段檢查。病變呈節段性、非對稱性分布，見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉，腸瘺，病變之間黏膜外觀正常克羅恩病結腸鏡檢查鑒別診斷右側結腸癌：多年齡較大，多40歲以上，無發熱、盜汗，結腸鏡及活檢可確診結腸癌結腸鏡檢查鑒別診斷阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染史，膿血便常見，便常規或孵化檢查可見病原體，腸鏡阿米巴燒瓶樣潰瘍可鑒別診斷，抗阿米巴治療有效阿米巴病腸鏡檢查鑒別診斷其他：腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎、少見的感染性腸病；以發熱為主要表現者與傷寒等鑒別治療目的：消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合、防止并發癥。強調早治療休息與營養：治療基礎抗結核治療對癥治療：腹痛→抗膽堿能藥，注意維持水、電解質、酸堿平衡，不完全性腸梗阻→胃腸減壓治療手術治療。適應證：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管形成內科治療未能閉合；③腸道大量出血積極搶救不能有效止血；④診斷困難需剖腹探查者預后與預防預后取決于早期診斷及及時治療。滲出性階段治療可痊愈；合理選用抗結核藥（充分劑量與足夠療程）預防：腸外結核（肺結核）早期診斷與及時治療；勿吞咽痰液，保持排便通暢；公筷進餐，牛奶滅菌第二節結核性腹膜炎

（tuberculousperitonitis）

學習目標掌握：腸結核的臨床表現，診斷與病理特點熟悉：腸結核的發病機理及鑒別診斷了解：腸結核的治療內容提要概述病因和發病機制

病理

臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概

述由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染中青年多見，女性較多病因和發病機制結核分枝桿菌感染腹膜，多繼發于肺結核或體內其他部位結核病途徑：腹腔內結核病灶直接蔓延為主（原發灶：腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核、腸結核）少數血行播散（活動性肺結核、關節、骨、睪丸結核，可伴結核性多漿膜炎，結核性腦膜炎等）病理分為滲出型、粘連型、干酪型。兩種以上并存稱混合型滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，草黃色，也可為淡血性，偶見乳糜性病理粘連型：大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚，易發生腸梗阻。大網膜增厚變硬可卷縮成團塊。可由滲出型形成，也可起病即為粘連型干酪型：以干酪樣壞死病變為主，可見結核性膿腫，向腸管、腹腔、陰道穿破形成竇道或瘺管。多由滲出型、粘連型演變而來。屬重型。并發癥多見臨床表現腹部腫塊：多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，為增厚大網膜、腫大的腸系膜淋巴結，粘連腸曲或干酪樣壞死組成，邊緣不整，表面不平，結節感，活動度小其他：腹瀉或腹瀉便秘交替，結核原發病灶臨床表現并發癥：腸梗阻多見（粘連型），腸瘺（干酪型）腹部腫塊實驗室和其他檢查血常規：病程長且活動性患者可有輕至中度貧血；WBC多正常，急性擴散或干酪型可升高血沉：活動時增高，靜止期正常PPD試驗：強陽性，有助診斷實驗室和其他檢查腹水檢查：滲出液，草黃色，少數淡血色，偶見乳糜性；比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，WBC＞500×106/L，淋巴細胞為主。腺苷脫氨酶活性增高，有一定特異性。普通細菌培養陰性，結核分枝桿菌培養陽性率很低。細胞學檢查目的為排除癌性腹水實驗室和其他檢查腹部B超：可發現少量腹水，并定位腹穿。可鑒別腹部包塊X線檢查：腹平片可見鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結結核；胃腸鋇餐可見腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊腹腔鏡檢查：診斷困難者具有確診價值，活檢可確診。腹膜廣泛粘連禁忌診斷中青年，有結核病史，伴有其他器官結核病長期發熱不明，伴腹痛、腹脹、腹水、腹部柔韌感或腹部包塊腹水為滲出液，淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性X線胃腸鋇餐發現腸粘連等診斷PPD試驗強陽性典型病例抗癆治療（2周以上）有效可確診；不典型有腹水者可行腹腔鏡并活檢；廣泛腹膜粘連需結合B超、CT等，有手術指征行剖腹探查鑒別診斷以腹水為主要表現1.腹腔惡性腫瘤腹水細胞學檢查如發現癌細胞，腹膜轉移癌可確診，并通過B超、CT、內鏡等尋找原發灶（多見于肝、胰、胃腸道及卵巢癌腫）。腹水癌細胞陰性，且與腹腔腫瘤鑒別困難可行腹腔鏡鑒別診斷以腹水為主要表現2.肝硬化腹水漏出液，失代償期肝硬化表現。肝硬化腹水合并感染可為滲出液；肝硬化腹水合并結核性腹膜炎需注意腹水以淋巴細胞為主，有結核病史，必要時腹腔鏡檢查3.其他疾病引起腹水如結締組織疾病，縮窄性心包炎等鑒別診斷以腹部包塊為主要表現：需與腹部腫瘤、克羅恩病鑒別以發熱為主要表現者：需與引起長期發熱疾病鑒別以急性腹痛為主要表現者：與外科急腹癥鑒別，注意詢問有無結核病史，有無腹膜外結核病灶等治療早期、合理、足夠療程的抗結核化學藥物治療，避免復發，防止并