培訓資料-異位妊娠完整版2掌握異位妊娠的定義和護理診斷熟悉異位妊娠的病因病理、輔助檢查掌握異位妊娠的臨床表現、護理措施了解異位妊娠治療的新進展1/4/2024定義：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。習稱宮外孕。兩者含義稍有不同。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一也是孕產婦死亡的主要原因。1/4/2024異位妊娠與宮外孕的概念關系宮頸、殘角、宮角處妊娠異位妊娠

宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠1/4/2024病因

輸卵管炎癥

輸卵管周圍炎輸卵管扭曲、狹窄蠕動減弱受精卵中途著床輸卵管粘膜炎官腔變窄、堵塞中途受阻1/4/2024病因輸卵管發育不良或功能異常輔助生殖技術避孕失敗其他：腫瘤壓迫、輸卵管手術、子宮內膜異位癥1/4/2024

[病理]

輸卵管

流產破裂

輸卵管壺腹部妊娠輸卵管峽部妊娠發生在6周左右發生在妊娠8-12周輸卵管壺腹部妊娠發生在8-12周輸卵管間質部妊娠3-4個月才破裂

繼發性腹腔妊娠

“陳舊性宮外孕”1/4/2024輸卵管妊娠的子宮變化

子宮宮體:稍大內膜:蛻膜化增生期改變腺體高度增生，呈鋸齒狀

Arias-Stella反應腺細胞胞漿高度分泌呈空泡狀分泌期改變細胞核濃染，參差不齊

1/4/2024[臨床表現]

癥狀

1.停經史：70~80%，一般1-2月

2.腹痛：

隱痛、酸脹、撕裂痛肛門墜脹肩胛放射痛

3.陰道流血：不規則，少，可伴蛻膜管型或碎片

4.暈厥與休克：與陰道流血量不成比例

5.腹部包塊部位流產/破裂出血多少時間長短1/4/2024

[臨床表現]體征：

1.

一般情況：

T、P、BP、貧血貌休克體征2.腹部檢查：腹膜刺激征移動性濁音下腹壓痛包塊3.

婦科檢查：附件壓痛包塊后穹窿飽滿觸宮頸舉痛子宮漂浮子宮不對稱

1/4/2024體征一般情況：

腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內血液吸收可發熱，但不超過38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ml)腹部包塊盆腔檢查:陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側或后方觸及包塊子宮有漂浮感1/4/2024輔助檢查—HCG測定

測定尿HCG或血HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。

血HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內妊娠還是異位妊娠。1/4/2024輔助檢查—陰道后穹隆穿刺

陰道后穹隆穿刺：是一種簡單而可靠的方法，適用于疑有腹腔內出血的病人超聲檢查：對異位妊娠有診斷價值。1/4/2024輔助檢查—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。1/4/2024陰道后穹隆穿刺1/4/2024輔助檢查—腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標準，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查1/4/2024輔助檢查—子宮內膜病理檢查

診斷性刮宮，組織送病檢

目的在于排除同時合并宮內妊娠流產1/4/2024治療期待療法藥物治療

化學藥物治療中藥治療手術療法根治手術切除患側輸卵管保守手術保留輸卵管腹腔鏡手術1/4/2024㈠期待療法

疼痛輕微，出血少隨診可靠；無發生破裂證據血HCG<1000U/L且繼續下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及無腹腔內出血1/4/2024㈡藥物療法化學藥物治療條件：⒈無藥物治療禁忌癥⒉未發生破裂或流產⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、 ⒋無明顯內出血 ⒌血HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落吸收。①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監測：ⅰ

治療第4、7天測血HCG，若下降<15%,重復治療。每周復查β-HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。

ⅱB超中藥治療活血化瘀，止血消癥

1/4/2024㈢手術療法指征生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者1/4/2024保守手術

（1）適應癥①有生育要求女性。②對側輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術方式①妊娠物擠出術（傘部）②輸卵管切開取胚術③輸卵管節段切除-斷端吻合術（峽部）1/4/2024根治手術

輸卵管妊娠流產或破裂，有內出血并發休克應在抗休克的同時，開腹切除輸卵管。尤其發現輸卵管間質部妊娠時，應盡早手術，避免嚴重的內出血。間質部妊娠還需行患側子宮角部楔形切除1/4/20241/4/2024腹腔鏡穿刺輸卵管，吸出囊液，注入藥物。切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥物常用藥物MTX1/4/20241/4/2024病例介紹1/4/2024一般資料姓名：李冬林性別：女年齡：20歲職業：農民婚姻：未婚民族：漢族籍貫：黃巖文化程度：初中醫療費用支付：其它社會保險住址：浙江省臺州市椒江區洪家街道釵洋村住院號：00263762入院時間：2014-12-0719:04入院診斷：異位妊娠資料收集時間：2014-12-07資料來源：患者本人資料可靠程度：高入院類型：急診入院方式：平車入院處置：按常規1/4/2024主要病情主訴：停經51天，陰道出血伴腹痛一天。現病史：患者平素月經規律，14歲，7/30天，量中等，色暗紅，不伴痛經及血塊，末次月經2014-10-16，性狀同平時。患者于1天前無明顯誘因下出現陰道出血，量少，色紅，伴下腹痛，為持續性隱痛，不劇，無放射痛，休息后能緩解，無發熱畏寒，無頭暈頭痛，無尿頻尿急等不適，自以為月經來潮，未予重視，未就診。5小時前腹痛加劇，為持續性刺痛，無明顯放射痛，無惡心嘔吐無頭昏頭痛，無發熱畏寒，無腹瀉、便血等。急診于我院就診，查HCG＞1500mIU/ml，B超示子宮右后方異常回聲區伴絮狀低弱回聲區宮外孕包塊破裂伴出血可能1/4/2024既往史：既往體健。無手術史，無過敏史。個人史：生于四川，3年前來臺州務工，否認其他外地居住史，初中文化，農民，個性開朗。婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0.家族史：父母健在，有一弟，體健否認家族性兩系三代內有遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。1/4/2024體格檢查查體：體溫：36.9脈搏：151次/分呼吸：24次/分血壓：118/73mmHg意識清楚，自主體位，體重59.0㎏，身高158cm1/4/2024專科檢查外陰：外陰發育無畸形，已婚未產式，陰毛呈倒三角形分布。陰道：陰道通暢，黏膜光滑，無畸形，內有少量血性分泌物，無腫塊及贅生物。子宮頸：子宮頸光滑，質軟，無接觸性出血，舉痛明顯。子宮：壓痛明顯，觸診不清附件：壓痛明顯，觸診不清其他：雙側腹股溝淋巴結未及腫大1/4/2024輔助檢查子宮附件B超：子宮右后方異常回聲區伴絮狀低弱回聲區，宮外孕包塊破裂伴出血可能。HCG人絨毛膜促性腺激素＞1500.00mIU/ml.PT＋APTT國際標準化比值：1:20，凝血酶原時間：14.4秒，活化部分凝血活酶時間：29.6秒。急診血常規＋急診血型鑒定紅細胞計數：3.18*10^12/L,血紅蛋白：95g/L,血小板計數：424*10^9/L1/4/2024病情經過2012-12-07：患者因停經51天，陰道出血伴腹痛1天來院就診。急診查HCG＞1500mIU/ml,B超示子宮右后方異常回聲區伴絮狀低弱回聲區，宮外孕包塊破裂伴出血可能。故急診擬“異位妊娠”入院。入院后完善各項檢查予當日19；30送入手術室。在全麻下行腹腔鏡下右輸卵管切除術，術畢予22:00送回病房。意識清醒，面色蒼白，頭暈，無惡心嘔吐，受壓皮膚完整，切口敷料干潔，尿管暢，色清。腹腔引流管暢，引出血性液體，無陰道出血。遵醫囑予一級護理，心電監護、鼻塞吸氧8小時。1/4/20242014-12-08：患者訴切口周圍輕壓痛，NRS評分1分，無反跳痛。腹部切口敷料干潔，無明顯滲血，滲液。無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，肛門已排氣。查HCG：2388.97mIU/ml.遵醫囑予改二級護理和半流質飲食。查血紅蛋白35g/L，遵醫囑予以輸血2U。輸血過程中有發熱癥狀，予暫停第二袋。1/4/20242014-12-09：患者主訴無明顯疼痛，腹部切口愈合好，無明顯紅腫滲出。左下腹引流管引出少許血性液體。復查血常規，血紅蛋白偏低，予多糖鐵復合膠囊，健脾生血顆粒，輸血，補鉀及補液等對癥支持治療。梅毒螺旋體抗體滴度：1:320；遵醫囑予芐星青霉素肌注，患者無不適。1/4/20242014-12-10：患者主訴無腹痛腹脹，無頭暈乏力，復查HCG：747.53mIU/ml.血紅蛋白66g/L.2014-12-11：患者切口愈合情況好，陰道無出血。HCG：429.73mIU/ml.遵醫囑予以今日出院，并進行出院宣教。1/4/2024十一項健康功能型態1/4/2024一、健康感知—健康管理型態自覺健康狀態：良好既往病史：無家族史：否認食物、藥物過敏史。過敏史：否認食物、藥物過敏史。吸煙喝酒：無藥物依賴：無環境中危險因素：無遵從醫護計劃/健康指導：配合尋求促健康的行為：有對疾病的認識：認識1/4/2024二、營養—代謝型態膳食種類：術前禁食，術后6小時改流質。12-08：半流質飲食習慣：無殊進食方式：正常咀嚼困難：無吞咽困難：無1/4/2024三、排泄型態排便：大便5天未解，開塞露塞肛后解黃色成形軟便一次

排尿：留置尿管6小時，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，無尿頻尿急等不適。引流：腹腔引流管1/4/2024五、睡眠—休息型態睡眠狀況：良好休息后是否精力充沛：良好輔助睡眠：無1/4/2024四、活動—運動型態生活自理能力：手術當天需家屬協助料理生活。術后第一天生活恢復自理。輔助用具：無軀體活動：正常心肺功能：正常1/4/2024六、認知—感知型態疼痛：腹部脹痛視力：正常聽力：正常味覺：正常記憶力:良好注意力：正常語言能力：正常定向力：正常1/4/2024七、自我感知—自我概念對自我的看法：樂觀，目前對自己的健康狀態有點了解情緒：平穩1/4/2024八、角色—關系型態就業情況：農民家庭關系：和睦社會交際情況：正常角色適應：尚可經濟狀況：一般，能支付醫藥費1/4/2024九、性—生殖型態性生活：未婚有性生活史生育史：無1/4/2024十、應對—應激耐受型態過去一年內重要生活事件：無支持系統：自身支持對疾病和住院反應：樂觀家庭應對：能滿足1/4/2024十一、價值—信仰型態宗教信仰：佛教1/4/2024術前護理診斷1、疼痛：與輸卵管妊娠導致輸卵管膨脹、包塊破裂、卵巢蒂扭轉有關（12-7）2、組織灌注不足：與包塊破裂出血、陰道流血有關。（12-7）3、自理能力低下：與腹腔出血、疼痛有關（12-7）4、恐懼：與疾病突發及擔心手術治療愈后有關。（12-7）5、知識缺乏：與不了解異位妊娠相關知識有關。（12-7）1/4/2024術后護理診斷1、疼痛：與手術創傷、切口疼痛有關。（12-7）2、排泄型態的改變：與灌腸、留置導尿管有關。（12-7）3、體溫過高：與手術后機體應激反應有關。（12-8）4、自理能力低下：與手術創傷、留置導尿管、術后麻醉、心電監護、吸氧有關。（12-7）5、營養失調：與出血及手術后攝入下降有關。(12-8)6、知識缺乏：與缺乏術后恢復、活動相關知識有關（12-9）7、潛在并發癥：感染、失血性休克。（12-8）1/4/2024術前護理措施1、疼痛：與輸卵管妊娠導致輸卵管膨脹、包塊破裂有關（12-7）預期目標：1-2天內患者疼痛程度減輕。措施對患者表示安慰，向其解釋引起疼痛的原因指導患者掌握放松緊張情緒的技巧，分散注意力，如深呼吸、聽音樂。密切觀察患者血壓、脈搏、面色等情況，檢查陰道出血情況。盡快完善術前準備，行急診手術。評價：1天后患者主訴疼痛較之前減輕。1/4/2024術前護理措施2、組織灌注不足：與包塊破裂、腹腔內出血、陰道流血有關。（12-7）預期目標：患者生命體征平穩，出血得到控制。措施密切監測生命體征，做好術前準備。觀察出血情況，注意血象變化。醫囑予開通靜脈通路，交叉配血，輸血補液治療。評價：患者生命體征平穩，出血得到控制。1/4/2024術前護理措施3、自理能力低下：與腹腔出血、疼痛有關（12-7）預期目標：患者在家屬的協助下基礎生活能滿足。措施密切監測生命體征，協助患者取舒適體位。囑家屬陪伴患者，為患者提供幫助。盡快完善術前準備，用平車送入手術室。評價：患者病情尚可，在家屬的協助下基礎生活能滿足。1/4/2024術前護理措施4、恐懼：與疾病突發及擔心手術治療愈后有關。（12-7）預期目標：患者在1天內情緒轉為穩定，能配合治療。措施積極主動向患者及家屬交談，了解患者病情，告知其相關疾病知識。對病人的疑問及時給予明確的解答，消除其顧慮，使其產生信任感。囑患者家屬陪伴患者，給予支持。評價：1天后患者較為樂觀，對自身疾病大概了解，能配合治療。1/4/2024術前護理措施5、知識缺乏：與缺乏異位妊娠相關知識及手術配合有關。（12-7）預期目標：患者1-2天內了解自身疾病的相關知識。措施評估病人文化程度，接受能力，講解疾病的大概原因、臨床表現、治療方案。告知各項檢查的目的及注意事項。講解術前禁食時間，以及術后飲食的種類。講解術后留置導尿管的目的及注意事項。強調術后勤翻身重要性及下床“三步曲”評價：患者了解疾病及手術配合相關知識。1/4/2024術后護理措施1、疼痛：與手術創傷、切口疼痛有關（12-7）預期目標：患者術后1-2天內疼痛減輕或消失。措施評估疼痛的程度，指導患者減輕疼痛的方法，如深呼吸、看電視轉移注意力。加強心理護理，消除其緊張情緒。囑患者取舒適臥位，如半臥位，減少傷口疼痛。保持引流管的通暢，無堵塞。觀察量、顏色、性質。評價：患者術后第1天自訴疼痛減輕，NRS評分1分。1/4/2024術后護理措施2、排泄型態的改變：與灌腸、留置導尿管有關。（12-7）預期目標：術后拔除尿管患者能自解小便。措施鼓勵患者勤翻身，促進腸道蠕動，肛門排氣。保持尿管通暢，勿折、無拔，觀察尿的顏色、量及性質。尿管拔除后，囑患者飲水2000ml以上，進食易消化食物。評價：停尿管后患者能自行排尿，無不適感。1/4/2024術后護理措施3、體溫過高：與手術后機體應激反應、輸血反應有關。（12-8）預期目標：患者切口無紅腫，體溫能得到有效控制，逐漸降至正常范圍。措施：臥床休息，取舒適體位。溫水擦浴，及時更換衣物，保持切口敷料、皮膚干潔，防受涼。醫囑予暫停輸第二袋血，予抗過敏治療。密切監測體溫及脈搏變化。評價：患者切口敷料干潔，愈合良好，復測體溫正常。1/4/2024術后護理措施4、自理能力低下：與手術創傷、留置導尿管、術后麻醉、心電監護、吸氧有關。（12-7）預期目標：1-2天內患者在協助下基礎生活得到滿足；

2-3天內患者能自主下床活動，生活能自理。措施：加強巡視病房，及時了解患者所需并提供幫助。24小時家屬陪伴，協助做好生活護理。將呼叫鈴及所需物品放在隨手可得的地方。囑患者在床上進行肢體鍛煉，翻身等活動。遵醫囑予停心電監護、停腹腔引流管、尿管，方便其下床活動。評價：術后第1天，患者在協助下基礎生活能得到滿足。術后第2天，患者自主下床活動，生活能自理。1/4/2024術后護理措施5、營養失調：與出血、手術后貧血攝入下降有關。(12-8)預期目標：患者營養良好，體重無明顯下降。措施：告知患者補充營養的重要性。囑患者多進食含鐵豐富食物如動物內臟、海帶等改善貧血治療。醫囑予補血、補鉀及補液對癥治療。評價：患者營養良好，體重無明顯下降。1/4/2024術后護理措施6、知識缺乏：與缺乏術后恢復、活動相關知識有關（12-9）預期目標：患者及家屬知道術后活動及恢復相關知識并配合。措施