內科護理學夏泉源劉士生主編全國高職高專醫藥院校課程改革規劃教材供護理、涉外護理、助產等專業使用

第6章血液及造血系統疾病患者的護理

血液系統由血液和造血器官組成。血液病系指原發或主要累及血液和造血器官的疾病。1.造血器官及血細胞的生成

造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結造血干細胞是各種血液細胞和免疫細胞的起始細胞

多能干細胞多能祖細胞淋巴祖細胞原粒細胞、原單核細胞原紅細胞、巨核細胞B淋巴細胞(在骨髓中成熟)

T淋巴細胞(在胸腺中成熟)

2.血液組成及血細胞生理功能血液血漿〔45%〕血細胞〔55%〕紅細胞白細胞血小板單核細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞淋巴細胞3.血液病的分類〔1〕紅細胞疾病〔2〕粒細胞疾病〔3〕單核細胞和巨噬細胞疾病〔4〕淋巴細胞和漿細胞疾病〔5〕造血干細胞疾病〔6〕脾功能亢進〔7〕出血性及血栓性疾病4.血液病的診斷及治療〔1〕診斷：①健康史和護理體檢：血液病診斷的重要線索。②實驗室檢查：血液病診斷的重要環節，血常規檢查是最根本的診斷方法，骨髓檢查是血液病診斷不可缺少的步驟。③影像學檢查〔2〕治療：化學治療、干細胞移植、成分輸血、免疫治療、造血因子等。第1節常見病癥的護理一、貧血〔一〕概述貧血〔anemia〕是指人體周圍血液中紅細胞計數容量減少，低于正常值下限的一種血液病最常見的臨床病癥。〔二〕護理評估1.病因①紅細胞生成減少。②紅細胞破壞過多。③急慢性失血。2.臨床表現與貧血發生的速度和貧血的嚴重程度有關。〔1〕一般表現：疲乏、困倦無力；皮膚、黏膜蒼白等。〔2〕神經系統病癥〔3〕呼吸和循環系統表現〔4〕消化系統病癥〔5〕泌尿生殖系統表現〔三〕主要護理診斷及合作性問題活動無耐力〔四〕護理措施1.一般護理①合理安排活動與休息。②高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。③心理疏導。2.用藥護理遵醫囑給予藥物治療，注意觀察療效和不良反響；嚴重貧血者給予氧氣吸入；遵醫囑輸血或輸注濃縮紅細胞。二、出血傾向〔一〕概述出血傾向〔bleedingtendency〕是指出血和凝血障礙引起的機體自發性多部位出血和〔或〕輕微損傷后出血不止。出血部位可普及全身，以皮膚、鼻腔、齒齦和眼底出血最多見。出血過急過多易致嚴重貧血，顱內出血可危及生命。〔二〕護理評估1.病因①血管性疾病。②血小板數量減少或質量異常。③凝血障礙。2.臨床表現〔1〕出血部位：①皮膚黏膜瘀點、瘀斑。②皮下軟組織血腫及內臟出血。③鼻出血、咯血、消化道出血、月經過多。④顱內出血〔最嚴重〕。〔2〕出血程度程度出血量臨床征象輕度＜500ml不明顯中度500～1000ml收縮壓＞90mmHg重度＞1000ml收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分〔3〕伴隨病癥〔4〕常見出血性疾病的臨床鑒別

血小板及血管性疾病凝血障礙性疾病瘀點瘀斑多見（小，分散）罕見（大，片狀）內臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關節腔出血罕見多見（血友病）出血誘因自發性較多外傷較多性別女性較多男性較多（血友病）家族史少有多有疾病過程短暫，可反復發作遺傳性者常為終身性〔三〕主要護理診斷及合作性問題1.有損傷的危險2.恐懼〔四〕護理措施1.一般護理①活動與休息。②提供營養豐富、易消化、富含維生素C的食物，防止可能發生過敏的食物。③心理疏導。2.出血護理①牙齦滲血和口腔黏膜出血②鼻黏膜出血③消化道出血④陰道出血⑥眼底出血⑦顱內出血3.預防出血①防止皮膚損傷出血。②忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，禁用手指挖鼻或剝去鼻腔內血痂。③預防消化道黏膜出血。④防止便秘誘發顱內出血。⑤盡量少用注射藥物。⑥骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。⑦盡量防止直腸操作。⑧防止使用具有擴張血管及抑制血小板功能的藥物。4.病情觀察觀察出血部位及量，特別應注意有無內臟出血及顱內出血征象。三、繼發感染〔一〕概述繼發感染〔infection〕是血液病患者由于正常的白細胞數量減少和質量改變，加上貧血、營養不良及機體免疫力下降，不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。〔二〕護理評估1.病因①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理化因素或藥物因素等的毒性作用。③誘因。2.臨床表現〔1〕感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常見。〔2〕病癥：發熱是最常見的病癥。〔3〕伴隨病癥：①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周膿腫。⑥泌尿道感染。〔三〕主要護理診斷及合作性問題1.體溫過高2.有感染的危險〔四〕護理措施1.一般護理①休息。②給予高蛋白、高熱量、營養豐富、易消化的飲食。2.發熱護理物理降溫和藥物降溫，觀察降溫效果。3.皮膚黏膜護理①皮膚護理。②口腔黏膜護理。③鼻腔黏膜護理。④肛周皮膚護理。4.用藥護理5.預防感染①提供單人房間。②保持病室整潔，地面、用具定期消毒。③中性粒細胞＜0.5×109/L(粒細胞缺乏癥)時，進行保護性隔離。④嚴格無菌操作。⑤預防呼吸道感染。6.病情觀察監測體溫、熱型和感染部位的變化。

重點提示1.貧血是指人體周圍血液中紅細胞計數容量減少，低于正常值的一種血液病最常見的臨床病癥。2.出血傾向根據出血程度可分為輕度、中度和重度3種。護理重點是出血護理和預防出血。3.繼發感染是血液病患者最常見的死亡原因之一。護理重點是皮膚黏膜護理和預防感染。

第2節貧血患者的護理

【貧血的分類】1.按紅細胞形態分類根據紅細胞平均體積〔MCV〕及紅細胞平均血紅蛋白濃度〔MCHC〕分為3類。類型MCV（fl）MCHC(﹪)常見疾病大細胞性貧血＞10032—35巨幼細胞貧血正常細胞性貧血80—10032—35再生障礙性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血小細胞低色素貧血＜80＜32缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血

2.按病因與發病機制分類〔1〕紅細胞生成減少性貧血：①造血干祖細胞異常。②造血微環境異常。〔2〕紅細胞破壞過多性貧血〔溶血性貧血〕：①紅細胞自身異常。②紅細胞外部異常。〔3〕失血性貧血：急性和慢性失血后貧血。【貧血的診斷】1.診斷標準以Hb濃度測定最重要2.貧血程度的判定標準HbRBCHCT成年男性＜120g/L＜4.5×1012/L＜0.42成年女性＜110g/L（非妊娠）＜4.0×1012/L＜0.37

＜100g/L（孕婦）貧血程度血紅蛋白濃度（g/L）臨床表現輕度＞90癥狀輕微中度60～90活動后氣促、心悸重度30～59休息時仍氣促、心悸極重度＜30常并發貧血性心臟病一、缺鐵性貧血病人的護理案例6－1男性，36歲。頭暈、乏力多年，伴有痔瘡。檢查：T.36℃，P.80次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg，皮膚黏膜蒼白，毛發稀疏無光澤，指甲脆裂呈匙狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢查：紅系增生活潑，骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。問題：①主要護理問題？②口服鐵劑的護理措施？③健康指導內容？〔一〕概述缺鐵性貧血〔irondepletion〕是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。

1.鐵的分布2.鐵的來源〔每天需鐵20～25mg〕衰老破壞的紅細胞釋放的鐵+從食物中攝鐵1～1.5mg/d〔孕婦和哺乳期婦女2～4mg/d〕

體內鐵〔男性50～55mg/kg，女性35～40mg/kg〕功能狀態鐵〔67%為血紅蛋白鐵，其他為肌紅蛋白鐵、轉鐵蛋白鐵及乳鐵蛋白、酶和輔因子結合的鐵〕貯存鐵〔包括鐵蛋白和含鐵血黃素，男性為1000mg，女性為300～400mg〕3.鐵的吸收吸收部位在十二指腸及空腸上段動物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率低二價亞鐵易吸收、三價鐵不易吸收胃酸分泌缺乏可影響鐵的吸收維生素C能使高鐵復原成亞鐵利于吸收小腸上皮細胞能調節鐵的吸收3.鐵的轉運和利用

血漿中的銅藍蛋白氧化與轉鐵蛋白結合轉運二價亞鐵三價高鐵〔Fe3+〕組織〔Fe2+〕與轉鐵蛋白別離高鐵復原為亞鐵血紅蛋白二價亞鐵4.鐵的貯存和排泄貯存－以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓等器官的單核巨噬細胞系統。排泄－每天鐵的排泄量不超過1mg，主要從糞便中排出，少數由尿、汗液排出，哺乳期婦女每天從乳汁中排出鐵約1mg。5.缺鐵性的病因①攝入缺乏②吸收障礙③喪失過多慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的原因3.輔助檢查①血象：小細胞低色素性貧血。網織紅細胞正常或輕度增高。②骨髓象：增生活潑，以紅系增生為主。③鐵代謝：血清鐵蛋白降低＜12μg/L〔反映貯存鐵的敏感指標，有助于早期診斷〕。④紅細胞內卟啉代謝：紅細胞內游離原卟啉濃度增高。小細胞低色素貧血正常紅細胞〔三〕治療要點1.病因治療糾正貧血、防止復發的關鍵。2.補鐵治療首選口服鐵劑，口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內注射。[注射鐵總需量=〔需到達的血紅蛋白濃度－病人血紅蛋白濃度〕×0.33×病人體重〔kg〕]〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.營養失調：低于機體需要量3.潛在并發癥：鐵劑治療不良反響。〔五〕護理措施1.飲食護理糾正不合理的飲食習慣，進食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。2.用藥護理〔1〕口服鐵劑：①防止空腹服用，飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反響，從小劑量開始。②同時服用維生素C，增加鐵的吸收。③液體鐵劑應使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開水并漱口。④口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。⑤鐵劑治療1周后網織紅細胞開始上升，可作為治療有效的指標；血紅蛋白約在治療2周左右開始升高、約8～10周恢復正常，此時仍需繼續服用鐵劑3～6個月，補足體內貯存鐵，或在血清鐵蛋白＞50μg/L后停藥。〔2〕注射鐵劑:①注射前應做過敏實驗。②避開皮膚暴露部位，采用“Z〞字形注射或留空氣注射法。③抽取藥液后，要更換注射器針頭后再注射。④經常更換注射部位。⑤注意不良反響。〔3〕預防鐵中毒“Z〞字形注射法

重點提示

1.缺鐵性貧血是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的病因。2.組織缺鐵表現為缺鐵性貧血的特征性表現，血象呈小細胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據。3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復發的關鍵。補充鐵劑主要通過飲食、和口服鐵劑，必要時注射鐵劑治療。護理重點是飲食護理和用藥護理。案例6－1分析1.主要護理問題：①活動無耐力。②營養失調：低于機體需要量。2.口服鐵劑護理措施：①防止空腹服用，從小劑量開始。②同時服用維生素C，防止與牛奶、茶同服。③液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下，并漱口。④血紅蛋白正常后需繼續服用鐵劑3～6個月。3.健康指導內容：①及時治療痔瘡。②防止缺鐵的知識教育。二、再生障礙性貧血病人的護理案例6－2：男性，19歲。長期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個月。T.36.2℃，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網織紅細胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低。初步診斷：慢性再生障礙性貧血。

問題：①主要護理問題？②服用雄激素的護理措施？③健康教育？

〔一〕概述再生障礙性貧血〔aplasticanemia，AA〕簡稱再障，是指原發性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。致病因素：①病毒感染②化學因素③物理因素發病機制：①造血干祖細胞缺陷②造血微環境異常③免疫異常〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕重型再障：起病急、進展快、病情重。①貧血：呈進行性加重。②感染：體溫達39℃以上，且難以控制。③出血：皮膚淤點、淤斑、內臟出血等，嚴重者發生顱內出血，可危及生命。〔2〕非重型再障：起病及進展緩慢。貧血為首發和主要表現，感染及出血病癥較輕，易控制。3.輔助檢查〔1〕血象：全血細胞減少，網織紅細胞絕對值降低。〔2〕骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細胞系明顯減少且形態大致正常，淋巴細胞、網狀細胞、漿細胞比例明顯增高。重型再障和非重型再障的區別

重型再障非重型再障起病急緩出血嚴重，常發生在內臟輕，以皮膚、黏膜多見發熱、感染嚴重，常發生內臟感染，多數無或一般感染，合并敗血癥上呼吸道感染為主體表出血多少內臟出血有，常危及生命少見，較易控制血紅蛋白下降速度快慢中性粒細胞＜0.5×109/L＞0.5×109/L血小板＜20×109/L＞20×109/L網織紅細胞＜15×109/L＞15×109/L骨髓象增生極度減低增生減低或活潑病程、預后病程短，預后差病程長、預后較好〔三〕治療要點1.支持療法①預防和控制感染②糾正貧血③控制出血④護肝治療2.針對發病機制的治療①免疫抑制治療：抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白。②促造血治療：雄激素、造血生長因子。③造血干細胞移植。〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.有感染的危險3.組織完整性受損4.預感性悲哀5.潛在并發癥：顱內出血、雄激素不良反響。〔五〕護理措施1.一般護理2.貧血、出血、感染的護理3.用藥護理〔1〕免疫抑制劑：①應用ATG和ALG前做過敏試驗。②用環孢素應定期檢查肝腎功能。③應用糖皮質激素，應密切觀察有無加重感染的征象等。〔2〕雄激素：①常見不良反響有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌內注射，經常更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達那唑等，應注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監測血紅蛋白、網織紅細胞計數及白細胞計數。⑤告知患者及家屬，雄激素出現的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復。〔3〕造血生長因子：應用前做過敏試驗,定期查血象。4.病情觀察觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內出血危險。〔六〕健康教育①疾病知識指導。②用藥指導。③自我防護。

重點提示1.再障是指原發性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。2.急性再障少見，以嚴重感染和出血為主要表現，預后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發病癥和主要表現，首選雄激素治療。3.主要護理措施是對癥護理及用藥護理。案例6－2分析1.主要護理問題：①活動無耐力。②組織完整性受損。③有感染的危險。④知識缺乏。2.應用雄激素護理措施：①告知有男性化作用的不良反響。②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內注射。③口服康力龍、達那唑定期檢查肝功能。④監測血紅蛋白、網織紅細胞及白細胞計數。3.健康教育內容：①不可濫用藥物。②教會防止出血的方法。③防止受涼感冒，防止交叉感染，防止外傷。④堅持正確用藥，定期血象檢查。三、溶血性貧血患者的護理〔一〕概述溶血性貧血〔hemolyticanemia〕是指由于紅細胞因自身異常和〔或〕外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短〔溶血〕，超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血。按發病原因，分為先天性〔或遺傳性〕和后天獲得性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內溶血和血管外溶血。臨床上常按發病機制分為紅細胞自身異常和紅細胞外部異常引起的2類溶血性貧血。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼痛、腹痛，伴寒戰、高熱、頭痛、嘔吐、面色蒼白；繼之出現血紅蛋白尿、黃疸；嚴重者出現周圍循環衰竭和急性腎衰竭。〔2〕慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。長期高膽紅素血癥，可并發膽石癥和肝功能損害；慢性重度溶血性貧血時，長骨局部的黃髓可變成紅髓。〔3〕心理狀態急躁、厭煩情緒，自卑感。3.輔助檢查〔1〕血管內溶血：血清游離血紅蛋白＞40mg/L；血清結合珠蛋白＜0.5g/L；尿常規血紅蛋白陽性、尿蛋白陽性、紅細胞陰性；Rous試驗〔含鐵血黃素尿〕陽性。〔2〕血管外溶血：溶血性黃疸，長期慢性溶血性貧血可伴發肝細胞性黃疸。〔3〕紅系代償性增生：外周血網織紅細胞增多；骨髓涂片顯示紅細胞代償增生。〔4〕確定溶血類型〔三〕治療要點治療原那么是去除病因、控制溶血、緩解貧血。治療措施：①加強輸血管理。②糖皮質激素，治療自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免疫抑制劑用于糖皮質激素治療和脾切除后仍不能緩解者。③脾切除，對遺傳性球形細胞增多癥是唯一有效的治療方法。④急性溶血時，積極防治周圍循環衰竭，防止高鉀血癥和DIC的發生。〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.潛在并發癥：周圍循環衰竭、急性腎衰竭。

重點提示1.溶血性貧血是指由于紅細胞因自身異常和〔或〕外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血。2.急性溶血性貧血起病急驟，表現為嚴重的四肢及腰背疼痛、寒戰、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴重者出現周圍循環衰竭和急性腎衰竭。3.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。4.治療原那么是去除病因、控制溶血、緩解貧血；護理重點是輸血護理。

第3節出血性疾病患者的護理

出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。病因：①血管壁異常②血小板數量減少或功能異常③凝血功能障礙④抗凝及纖維蛋白溶解異常⑤復合性止血機制異常一、過敏性紫癜患者的護理〔一〕概述過敏性紫癜(allergicpurpura)是一種常見的血管變態反響性疾病。多見于兒童及青少年，春秋季好發。發病相關因素：①感染。②食物。③藥物。④其他。發病機制為免疫因素介導的全身血管炎癥。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕單純型〔紫癜型〕：最常見的類型。主要表現為局限于四肢的皮膚紫癜，以下肢及臀部多見。〔2〕腹型：除皮膚紫癜外，最常見的表現為陣發性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。〔3〕關節型：除皮膚紫癜外，伴游走性反復發作的膝、踝、肘、腕等大關節腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，不后遺關節畸形。〔4〕腎型：最嚴重的類型。出現血尿、蛋白尿、管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭。少數可反復發作而演變為慢性腎炎或腎病綜合征。〔5〕混合型：皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現。〔6〕心理狀態：惶恐不安，情緒不穩，焦慮。3.輔助檢查①出血時間延長，血小板計數及各項凝血試驗均正常。②束臂試驗陽性，③毛細血管鏡檢查可見毛細血管擴張、扭曲及滲出性炎癥反響。④腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。二、特發性血小板減少性紫癜患者的護理案例6-3女性，35歲。反復發生皮膚瘀點、瘀斑和牙齦出血多年，月經量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。臨床診斷為“特發性血小板減少性紫癜〞。問題：①如何做好皮膚黏膜護理？②健康教育內容？〔一〕概述特發性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內臟出血，骨髓巨核細胞發育成熟障礙，血小板減少等。相關發病因素：細菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。發病主要機制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細胞系統過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強單核-巨噬細胞系統對與抗體結合的血小板的吞噬破壞作用。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕急性型：發病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰、發熱。全身皮膚黏膜瘀點、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內臟出血等，顱內出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。〔2〕慢性型：起病隱匿，出血病癥相對較輕。主要表現為皮膚黏膜瘀點、紫癜、瘀斑等，嚴重內臟出血少見，月經過多常見或為惟一的表現。〔3〕心理狀態：焦慮不安等。3.輔助檢查①血象：血小板計數，急性型低于20×109／L，慢性型常在50×109／L左右；失血多時可出現貧血。②骨髓象：骨髓巨核細胞增多或正常，巨核細胞發育成熟障礙，血小板形成的巨核細胞顯著減少。③其他：束臂試驗陽性、出血時間延長、血塊收縮不良；血小板生存時間明顯縮短。〔三〕治療要點1.休息和活動2.藥物治療①糖皮質激素：首選藥物，常用潑尼松。②免疫抑制劑：在糖皮質激素和脾切除療效不佳或有禁忌證時使用。③其他：合成雄性激素達那唑或中醫中藥治療。3.脾切除適用于糖皮質激素治療3～6個月無效或潑尼松維持量大于30mg/d，或有糖皮質激素治療禁忌證者。4.急癥處理靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施。

血小板輸注適應證〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.組織完整性受損2.焦慮3.潛在并發癥：顱內出血。〔五〕護理措施1.一般護理血小板計數低于20×109／L或有嚴重出血者，應絕對臥床休息。2.預防或防止加重出血①防止可能造成皮膚黏膜受損。②防止引起顱內出血。3.用藥護理糖皮質激素，免疫抑制劑。4.病情觀察出血部位和出血量、生命體征及神志變化。〔六〕健康教育按醫囑長期服用糖皮質激素時，不可自行減量或突然停藥，否那么易出現反跳現象，服藥期間防止感染，不能使用導致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現，一旦發生及時就醫。案例6－3分析1.皮膚黏膜護理①剪短指甲以免抓傷皮膚，防止肢體碰撞和外傷。②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。③靜脈穿刺時防止用力拍打。2.健康教育內容：①保持良好心態，合理安排休息和活動，活動時避免外傷。②按醫囑堅持長期服用糖皮質激素，不可自行減量或突然停藥，以防病情反跳。③不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物。④定期復查血小板，出現出血征象加重及時就醫。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現①出血傾向：最常見的早期表現，特征為自發性、多發性出血。②休克或微循環衰竭。③微血管栓塞。④微血管病性溶血。⑤心理狀態：緊張、恐懼心理及悲觀失望情緒。3.輔助檢查消耗性凝血障礙；繼發性纖溶亢進。〔三〕治療要點1.治療原發病和去除誘因2.抗凝治療終止DIC病理過程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首選的抗凝藥物。②抗凝藥物和抗血小板聚集藥。3.其他治療包括補充血漿凝血因子及血小板，應用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮質激素等。〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.組織完整性受損2.潛在并發癥：休克、多發性微血管栓塞。〔五〕護理措施1.一般護理2.用藥護理迅速建立靜脈通路，準確執行醫囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測血小板、纖維蛋白原、凝血時間和3P試驗等，以指導用藥。3.病情觀察①定時監測生命體征和意識狀態變化，記錄24小時尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內臟出血狀況。③注意有無栓塞表現。

重點提示1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。2.過敏性紫癜是一種常見的血管變態反響性疾病，多見于兒童及青少年，紫癜型最常見，腎型最嚴重。3.特發性血小板減少性紫癜是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質激素，主要護理措施是防治出血，特別是防治顱內出血。4.彌散性血管內凝血是在許多疾病根底上，凝血及纖溶系統被激活，導致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，而引起的全身出血及微循環衰竭綜合征。最常見的病因是感染，最早出現的病癥是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護理重點是病情觀察

第4節白血病患者的護理案例6－4：女性，20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時牙齦出血，伴皮膚散在出血點。1周來高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無效。體檢：全身皮膚散在瘀點、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴細胞；骨髓增生極度活潑，淋巴細胞明顯增多，以原始細胞及幼稚細胞為主，幼紅細胞和巨核細胞減少。臨床診斷急性淋巴細胞白血病，醫囑為VDP方案。問題：化療護理要點？白血病〔leukemia〕是一類原因未明的造血干細胞克隆性疾病。分類：①根據白血病細胞的成熟程度和自然病程，分為急性白血病和慢性白血病。②根據主要受累的細胞系列，急性白血病分為急性淋巴細胞白血病〔簡稱急淋〕和急性髓細胞白血病〔簡稱急粒〕；慢性白血病分為慢性髓細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病。③根據周圍血象白細胞計數，分為白細胞增多性白血病和白細胞不增多性白血病。目前認為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、電離輻射、化學毒物或藥物、遺傳因素等有關。導致遺傳基因突變，克隆性的異常造血細胞生成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基因過度表達，導致白血病發生。一、急性白血病患者的護理〔一〕概述急性白血病〔acuteleukemia〕是造血干細胞的惡性克隆性疾病。特點是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞〔白血病細胞〕大量增殖，正常造血受抑制，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，表現為貧血、出血、感染和浸潤等征象。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕貧血：隨病情開展呈進行性加重，主要原因是紅細胞生成減少，未經治療，貧血難以改觀。〔2〕發熱：發熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進，較高的發熱〔超過38.5℃〕常提示繼發感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見。〔2〕出血：出血部位普及全身，主要原因是正常血小板減少，其次是彌散性血管內凝血〔DIC〕、白血病細胞浸潤和感染毒素對血管的損傷等。顱內出血是白血病致死原因之一。〔4〕白血病細胞增殖浸潤的表現：①肝脾和淋巴結大。②骨和四肢關節疼痛：胸骨下端局部明顯壓痛，提示骨髓腔內白血病細胞過度增生。③中樞神經系統白血病：常發生在白血病緩解期，以急性淋巴細胞白血病最常見，兒童多發。④其他。〔5〕心理狀態：驚恐不安、悲觀失望，憤怒和絕望。3.輔助檢查〔1〕血象：白細胞總數明顯增高，原始和早幼白細胞明顯增多〔達30％～90％〕，局部患者白細胞計數正常或減少。血紅蛋白和血小板數減少。〔2〕骨髓象：診斷的重要依據和必做檢查。有核細胞增生明顯活潑至極度活潑，主要是白血病原始細胞和幼稚細胞，Auer小體于急性粒細胞白血病有獨立診斷意義。〔3〕其他：細胞化學染色、免疫學、細胞遺傳學及分子生物學〔染色體和基因〕檢查，腦脊液檢查等。〔三〕治療要點1.一般治療①合理休息、保護性隔離、保證營養。②緊急處理高白細胞血癥。③防治感染。④糾正貧血和控制出血，成分輸血和供氧等。2.化學治療最主要的有效手段。目的是盡可能多地消滅白血病細胞群、控制其大量增殖，解除白血病細胞浸潤引起的各種臨床表現，為正常造血功能恢復提供有利條件。化療過程分2個階段：第1階段為誘導緩解治療，目的是獲得完全緩解。第2階段為緩解后〔穩固強化〕治療，目的是進一步消滅體內殘存的白血病細胞，延長無病生存期和爭取治愈。方法為化療和造血干細胞移植。3.中樞神經系統白血病的防治4.睪丸白血病的治療5.造血干細胞移植治愈急性白血病最有希望的療法。移植的最正確時間是白血病第1次完全緩解時進行，患者年齡在50歲以下最為理想。

完全緩解標準1.白血病病癥及體征消失2.血象和骨髓象根本正常：中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L血小板≥100×109/L外周血分類中無白血病細胞骨髓中原始粒+幼稚白血病細胞≤5％紅系和巨核細胞系正常無髓外白血病〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.有感染的危險2.活動無耐力3.預感性悲哀4.潛在并發癥：化療藥物不良反響、中樞神經系統白血病、睪丸白血病。〔五〕護理措施1.一般護理2.對癥護理〔1〕感染的預防和護理：①保護性隔離，當粒細胞絕對值≤0.5×109/L時，應給予保護性隔離。②注意口腔、鼻腔、皮膚、肛門周圍及會陰部的清潔衛生，注意保暖，防止受涼。③加強皮膚、口腔、肛門周圍和會陰部的護理。④遵醫囑使用抗生素。〔2〕出血的預防和護理〔3〕貧血的預防和護理3.化療護理〔1〕保證靜脈輸液：①正確選擇靜脈。②靜脈穿刺一針見血，扎止血帶時間不宜過長，不拍打靜脈，不擠壓皮膚。③化療藥物不宜與其他藥物配伍。④嚴密觀察輸液是否通暢，注意有無局部腫脹和疼痛，以確保藥液輸入靜脈，不發生外滲。⑤藥液外滲時，立即停止輸注或推注，保存針頭，針對化療藥物種類注入相應解毒劑后再拔針，同時皮下注入解毒劑、局部涂抹氫化考的松、冰敷24小時，或用0.5％普魯卡因局部封閉；局部蒼白或紫紅，用0.25％酚妥拉明皮下浸潤封閉，抬高患肢，必要時，2～4小時后重復封閉1次。〔2〕化療不良反響的護理：①骨髓抑制護理。②胃腸道反響護理。③口腔護理。④出血性膀胱炎的護理。⑤心肌損害護理。⑥末梢神經炎護理。4.鞘內注射的護理藥液推注速度要慢，注射完畢后必須去枕平臥4～6小時，并注意觀察有無頭痛、發熱等病癥發生。5.病情觀察觀察生命體征，口腔、咽喉、肺部等感染征象，貧血加重的征象及昏迷等顱內出血征象等。〔六〕健康教育1.保持樂觀的情緒、規律的生活、充足的休息和合理的營養，以利于化療順利完成。2.強調誘導緩解后的穩固治療，應按醫囑用藥，定期隨訪，每月全面體檢1次，查血常規和血小板計數，必要時做骨髓檢查。3.指出異基因造血干細胞移植是當前治愈白血病最有希望的療法，鼓勵患者及家屬應積極爭取和配合。4.指導預防出血和感染的措施，注意個人衛生，盡量減少外出和不去公共場所，以免交叉感染；發現出血、發熱及骨、關節疼痛等病癥時，要及時去醫院檢查。二、慢性白血病患者的護理〔一〕概述慢性白血病〔chronicleukemia〕分為慢性髓細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病和慢性單核細胞白血病。慢性髓細胞白血病〔簡稱慢粒〕是起源于多能干細胞的腫瘤增生性疾病，反復小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是比較肯定的病因，其次可能與遺傳有關。慢粒是最常見的慢性白血病。慢性淋巴細胞白血病(簡稱慢淋)是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。反復小劑量接觸或一次大劑量接觸低頻電磁場可能和慢淋發病有關，其次與遺傳有關。慢淋發病率低。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕慢粒：①慢性期：脾大為最常見最顯著的體征，白細胞極度增高時〔＞200×109/L〕可發生“白細胞淤滯癥〞。②加速期：發熱、進行性體重下降、骨痛、貧血、出血，脾進行性腫大。③急性變：類似急性白血病，預后極差。〔2〕慢淋：淋巴結腫大是最常見的特征性體征，易并發感染。主要死亡原因是嚴重貧血、出血或感染。〔3〕心理狀態：緊張焦慮、抑郁、悲觀失望。3.輔助檢查〔1〕慢粒：①血象：白細胞總數明顯增高＞20×109/L，原始細胞＜10％。②骨髓象：確診的主要依據。③其他：90%患者血細胞中出現Ph’染色體。〔2〕慢淋：①血象：淋巴細胞持續性增多，白細胞計數＞10×109/L、淋巴細胞占50％以上。②骨髓象：有助于確診。③其他：血清蛋白含量減少，抗人球蛋白試驗陽性。〔三〕治療要點1.慢粒化療藥物首選羥基脲；發生白細胞淤滯癥時，采用血細胞別離機別離去除白細胞、服用羥基脲，同時口服碳酸氫鈉堿化尿液和鼓勵多飲水，保證每日尿量在1500ml以上；脾腫大明顯而化療效果不佳時，采用脾區放射治療；進入急變期，按急性白血病進行化療。根治性的標準治療方法是異基因造血干細胞移植。2.慢淋常用的化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達拉濱，也可應用阿來組單抗、利妥昔單抗進行免疫治療。緩解期，采用干細胞移植以獲得較理想的效果。〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.疼痛：脾區痛2.有感染的危險3.潛在并發癥：化療不良反響。案例6－4分析：1.保證靜脈輸注：正確選擇靜脈，靜脈穿刺時不拍打、擠壓皮膚；長春新堿和柔紅霉素分開注射，不與其他藥物配伍，先用5％葡萄糖注射液靜脈推注，確保無外滲后，固定好血管，再換注射器將藥液緩慢注入，推注過程中反復試抽回血，推注完畢后，再換注射器推注5％葡萄糖液，以免藥液刺激血管和浪費藥液；拔針后局部用干棉球加壓數分鐘止血。2.注意觀察長春新堿和柔紅霉素的不良反響。【移植前準備】1.供者的選擇和準備①供者選擇。②組織配型。③移植前采血。2.無菌層流室的準備3.患者準備①選擇適宜的患者：年齡小于45歲，無心、肝、腎等重要臟器的損害；白血病病情處于完全緩解期，無中樞神經系統白血病跡象；移植前輸血少，或雖輸血較多但時間已超過3個月者。②心理準備。③全面體檢和做必要的輔助檢查。4.預處理造血干細胞移植前，受者需常規接受大劑量的化療和〔或〕放療，即“預處理〞，目的是去除根底疾病和抑制免疫功能，以免排斥移植物。【移植中配合】1.造血干細胞的采集①骨髓造血干細胞。②外周血造血干細胞。③臍帶血造血干細胞。2.造血干細胞輸注①骨髓造血干細胞輸注：在無菌層流室進行，經中心靜脈插管滴注，先緩慢滴注，觀察15～20min，無反響后可加快滴速達每分鐘100滴左右，在30min內將300ml骨髓液輸完，但須棄去最后的5～10ml骨髓液，以防骨髓液中的脂肪顆粒引起肺栓塞。另一條靜脈輸注魚精蛋白，以中和骨髓液中的肝素，輸注速度不宜過快，以免出現低血壓、心動過速和呼吸困難等。②