布魯氏菌病臨床和防控措施榆林一、發病機理

二、病理形態學

三、臨床表現

四、診斷和鑒別診斷

五、治療

六、防控措施

2024/1/422024/1/43一、布病的發病機理（一）感染過程：感染過程的形成及臨床表現特點，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態。感染過程大致分為五個階段淋巴源性遷徙階段；菌血癥階段；多發性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段2024/1/441、淋巴源性遷徙階段布氏菌沿淋巴管轉移到相應淋巴結，往往見不到淋巴管任何病變。在淋巴結中可見到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點的淋巴結炎。細菌被吞噬細胞吞噬，布氏菌在胞內生存并大量繁殖，淋巴結成為布氏菌的貯存地，以此形成原發病灶2024/1/452、菌血癥階段布氏菌在原發病灶大量繁殖病原體血行播散沖破淋巴屏障進入淋巴流和血流吞噬吞噬細胞當釋放出的細菌超過細胞的吞噬反應能力細胞外繁殖敗血癥菌體破壞釋放內毒素破壞白細胞等，釋放內源性致熱物質局部組織炎癥，變性壞死2024/1/463、多發性病灶形成階段細菌隨血流到達全身實質臟器多發性病灶或轉移病灶由于布氏菌主要在網狀內皮系統的細胞內寄生，所以富有網狀內皮細胞的臟器，如肝、脾、淋巴結，骨髓等均可受累，病變復雜。2024/1/474、慢性布病階段肝、脾、淋巴結內布氏菌繼續繁殖，破壞代謝產物、內毒素等物質不斷進入血流毒血癥反復發作機體致敏5、慢性纖維化階段部分病人，體內布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產生的殘余癥狀，如關節強直等。2024/1/48（二）各型變態反應在發病中的作用I型變態反應：布病苗加強注射是可以在短時間內出現超敏癥狀。II型變態反應：慢性布病患者出現紅細胞減少、紫癜等。III型變態反應：表現為布病患者自身組織抗體和免疫復合物的溶解，形成水腫和肉芽腫等自身免疫的癥狀。IV型變態反應：引起慢性布病病理改變的重要原因。布氏菌素試驗布氏菌代謝產物內毒素反復刺激T淋巴細胞致敏再次受相同抗原物質作用單核細胞浸潤為主的變態反應性炎癥改變2024/1/49小結布氏菌消化道皮膚粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴結感染量少、毒力弱機體抵抗力強布氏菌在淋巴結內局限感染量大、毒力強機體抵抗力弱血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）多發性病灶形成遷延性病灶病灶外播散殘余變態（消散、纖維化）隱性感染痊愈慢性期急性期治療2024/1/410二、布病的病理形態學（一）布病病理形態學的主要特點：所有組織和器官都可發生病理變化，病變復雜，損害廣泛。最易受累的是肝脾、淋巴節，以及骨關節、血管和神經系統。不僅間質細胞發生改變，而且實質器官細胞也發生變化。2024/1/411急性期的病理形態學改變主要是網狀內皮系統細胞的增生，以及由于血管滲透性破壞而發生的內臟器官的漿液性炎癥和微小壞死。三個月以上的病理改變主要是網狀內皮系統細胞增生和由上皮樣細胞形成的肉芽腫，以及泛發性血管炎和器官的局限性損害。慢性階段則表現為內臟器官的增生炎性變化或硬化性病變。（二）病理改變和病程的關系2024/1/412（三）不同組織器官的主要病理變化皮膚：有特異性肉芽腫、水腫、毛細血管壁通透性增強等變化。淋巴結：充血、漿液性滲出血管系統：主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后靜脈。血管內膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網狀內皮和淋巴增生引起腫大。2024/1/413骨髓：壞死、營養不良和纖維化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系統：生殖器官炎癥改變比腎臟更為多見，如睪丸炎、附睪炎、子宮內膜炎、卵巢炎和輸卵管炎等。神經系統：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經。運動器官：骨、關節、肌肉、韌帶均可受累；關節炎、滑囊炎和腱鞘炎。2024/1/414三、布病的臨床表現（一）臨床癥狀和體征潛伏期：1~3周，平均為2周。發病和前驅期癥狀：多數病例發病緩慢，發病急驟者約占10%。起病緩慢者前驅期癥狀類似重感冒。經口感染者常見頸部淋巴結腫大。2024/1/415主要癥狀發熱：是常見臨床表現之一，可見于各期病人，常伴有寒戰，關節肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。4.2531無熱0.413稽留熱9.3363馳張熱12.7893間歇熱15.36112不規則熱42.11307低熱15.78115波狀熱構成比（%）例數熱型布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現象為布病所特有。在抗生素普遍應用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數周。近年來波狀熱型已較少見。2024/1/416多汗多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發熱疾病不同的是出汗相當嚴重，體溫下降時更為明顯，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導致虛脫。2024/1/417骨關節肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以發生骨關節與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關節，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等處常見，常因勞累或氣候變化而加重。頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內痛和眼球脹痛。神經痛：腰骶神經、肋間神經、坐骨神經2024/1/418乏力這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺疲乏無力，能吃不愛動，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。2024/1/419其它癥狀急性期患者可以產生極度的毒血癥，血小板減少，心內膜炎。食欲不振，腹瀉，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，煩燥，畏寒喜暖，四肢發冷，陽萎，遺精，自覺手足發燒。2024/1/420主要體征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結腫大：淋巴結炎，化膿骨關節變化：關節腫大，關節粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關節囊、關節周圍組織及肌肉腫脹。2024/1/421各系統改變呼吸系統：急性期可發生支氣管炎、支氣管肺炎。消化系統：胃和十二指腸分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰島素減少。泌尿生殖系統：男性睪丸、附睪炎，多為單側充血水腫。女性可發生乳腺炎、輸卵管炎、卵巢炎、子宮內膜炎等。也可發生腎臟損害。心血管系統：心臟血管損害以慢性患者多見。心肌炎、心律不齊，動、靜脈炎等。2024/1/422骨關節系統：大關節關節炎，脊椎病變，骨骼病變。軟組織：纖維組織炎和膿腫。神經系統：腦膜炎、腦炎和脊髓炎；神經痛、神經炎、神經根炎；植物神經系統紊亂。感覺器官：眼視網膜血栓性靜脈炎、視神經炎和視神經萎縮；聽力減退等。2024/1/423（二）病程與預后病程以3-12個月居多。治療及時，措施得力，預后良好。如不及時治療，易由急性轉為慢性，反復發作，遷延數年，嚴重影響勞動能力，甚至病灶纖維化后形成瘢痕，引起內臟器官的器質性改變或骨關節的變形強直，終生不愈。布病本身不易引起患者死亡。2024/1/424四、布病的診斷和鑒別診斷《布魯氏菌病診斷標準》WS269-2007《布魯氏菌病診療指南（試行）》人間布病診斷方法

1、流行病學接觸史：密切接觸家畜、野生動物、畜產品、布魯氏菌培養等或生活在疫區內的居民。

2、臨床癥狀和體征，應排除其他疑似疾病。

3、實驗檢查：病原分離、虎紅平板凝集試驗（初篩）、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗。實驗室檢查一般實驗室檢查血象：白細胞計數多正常或偏低，淋巴細胞相對增多。血沉：急性期可出現血沉加快，慢性期多正常。免疫學檢查平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）凝集試驗結果為陽性，用于初篩。試管凝集試驗（SAT)：滴度為1∶l00++及以上或病程一年以上滴度1∶50++及以上；補體結合試驗（CFT)：滴度1∶10++及以上。抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l∶400++及以上。病原學檢查血液、骨髓、關節液、腦脊液、淋巴組織等培養分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關節液陽性率較高，慢性期陽性率較低。2024/1/425診斷應結合流行病學史，臨床表現和實驗室檢查進行診斷。疑似病例：符合下列標準者為疑似病例流行病學史：發病前與家畜或畜產品、布魯菌培養物等有密切接觸史，或生活在布病流行區的居民等。臨床表現：發熱，乏力，多汗，肌肉和關節疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結和睪丸腫大等表現。臨床診斷病例疑似病例免疫學檢查第一項（平板凝集試驗）陽性者。確診病例疑似或臨床診斷病例出現免疫學檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯菌者。隱性感染病例有流行病學史，符合確診病例血清學和病原學檢查標準，但無臨床表現。2024/1/4262024/1/427鑒別診斷急性期應與下列疾病鑒別:流感、肝炎、風濕熱、傷寒與副傷寒、肺與淋巴結核、敗血癥。慢性期應與下列疾病鑒別：風濕性關節炎、結核性關節病、睪丸與附睪結核、老年性關節炎、神經官能癥。

急性期：具有上述臨床表現，病程在6個月以內。慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。2024/1/428布魯菌病的臨床分期2024/1/429布病臨床分型內臟型骨關節型神經型精神型泌尿生殖型外科型臨床代償狀態：代償亞代償失代償布魯菌病的診斷思路

流行病學史很重要，但不能因為缺少流行病學資料而不考慮布病。多數患者有發熱表現，由于抗生素的應用，發熱常并不表現為典型的波狀熱。幾乎全身所有器官系統都可能出現癥狀體征，因此對診斷不明的發熱患者，以及癥狀復雜、病因不清的無發熱患者，均應考慮布魯菌的可能性。急性期血培養陽性率可高達80％，骨髓培養陽性率更高。慢性期則陽性率低。生長緩慢，培養時至少觀察2～4周，且須重復培養。布魯菌血清凝集試驗第2周多呈陽性，效價大于1：100或病程中效價增高4倍以上有診斷價值。2024/1/430五、布病的治療（一）一般治療急性期應臥床休息；加強營養，給予易消化、高熱量、多維生素飲食；高熱者應物理降溫，持續不退者可用退熱劑等對癥治療，并注意補液及電解質平衡；對關節痛及肌痛明顯者可予適當解熱鎮痛劑。

常用的退熱劑為對乙酰氨酚基(撲熱息痛)、布洛芬、乙酰水楊酸(阿司匹林)、吲哚美辛(消炎痛)、以及上述藥物的混合制劑。建議：以對乙酰氨酚基和布洛芬為主，后者作用時間比較長，兩者交替使用可以減少用藥次數，效果更好。2024/1/431（二）抗菌治療治療原則為早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發及慢性化。常用四環素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。治療過程中注意監測血常規、肝腎功能等。2024/1/432

2024/1/4331.急性期治療

1.1一線藥物

多西環素合用利福平或鏈霉素。

1.2二線藥物

不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環素合用復方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。

1.3難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。

1.4隱性感染病例是否需要治療目前尚無循證醫學證據，建議給予治療。我省目前對急性期布病的抗菌治療方案組方一（269方案）

多西環素（強力霉素）+利福平劑量與用法：

多西環素成人每天0.1g/次，bid

利福平成人每天0.6-0.9g/次，qd

療程21天為一療程，至少2-3療程，療程間隔5-7天。（《診療指南》，6W，無間隔）2024/1/434組方二（250方案）

頭孢曲松鈉+阿奇霉素劑量和用法頭孢曲松鈉：成人劑量每日2g，溶于0.9%注射用生理鹽水500ml靜脈點滴。阿奇霉素：成人劑量每日0.5g，分兩次口服。療程

15日為一個療程，可重復1-2個療程，療程間隔5-7日。（王大力：根據藥物敏感試驗選定的藥物,對1639例急性期布氏菌病患者用頭孢曲松鈉伍用阿奇霉素進行治療觀察。結果在治療的1639例患者中總有效率為99%,療效顯著）2024/1/435注意事項藥物不良反：多西環素消化道反應（20%）；過敏反應；肝腎損傷；RFP、頭孢（飲酒）頭孢曲松鈉不合理使用問題：用藥不對癥：胃腸型感冒------意識障礙兒童超劑量用藥：配伍禁忌用藥：頭孢+地塞米松/利巴韋林-------呼衰、循環衰竭、死亡禁忌癥用藥：過敏體質；青霉素過敏者禁用頭孢用藥期間飲酒：雙硫侖樣反應，頭孢可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，患者面部潮紅、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡、胸悶、心悸、視覺模糊等反應,甚至出現血壓下降、呼吸困難、意識模糊、休克等嚴重癥狀。2024/1/4362.慢性期治療

抗菌治療：慢性期急性發作病例治療多采用四環素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個療程的治療。

中醫藥治療：全歸飲、蠲痛湯隨癥加減。

3.并發癥治療

3.1合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質激素。

3.2合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。

3.3合并心內膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應用的同時加用三代頭孢菌素類藥物；必要時給予外科治療。2024/1/4374.特殊人群治療

4.1兒童：可使用利福平聯合復方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。

4.2孕婦：可使用利福平聯合復方新諾明治療。妊娠12周內選用三代頭孢菌素類聯合復方新諾明治療。2024/1/4382024/1/439左旋咪唑治療：調節細胞免疫外治法：適用于固定性關節痛及神經痛，可進行針灸、熏蒸、熱奄包及塌漬等方法治療。外科手術：預后急性期病例經上述規范治療多可治愈，部分病例治療不及時或不規范可轉為慢性。布病血清學檢測結果不作為療效判定標準。2024/1/440療效判定一、判定標準1、治愈（1）體溫恢復正常，臨床癥狀、體征消失；（2）體力及勞動能力恢復。（3）曾出現肝、脾等臟器功能異常者，臨床化驗檢查臟器功能均恢復正常。2、基本治愈（1）體溫恢復正常，其他主要臨床癥狀和體征消失；（2）體力及勞動能力基本恢復。3、好轉（1）體溫恢復正常，其他主要臨床癥狀和體征好轉；（2）體力及勞動能力有所恢復。4、無效（1）治療前后無顯著變化或無變化；（2）治療后有短期癥狀改善，但停藥二周又復發。二、判定要求1、判定時間：在病例完成治療時以及結束3、6、12個月后分別進行療效判定。2、判定方式：要求在病例治療時告知在療效判定的規定時間來復診，采用當面訪談的形式進行判定，并做好登記。2024/1/441六、防控措施六、防控措施（管理傳染源）（一）家畜檢疫、免疫疫區檢疫運輸檢疫：部分地方形同虛設！市場檢疫、港口檢疫（二）控制和消滅傳染源布