教學單元教案課程內科學任課教師XX二零二X-二零二X-一學期授課題目結核腹膜炎,腸結核授課類型及時數理論課:二學時□實踐課:學時□理實一體化:學時授課班級教學目標一.知道結核腹膜炎地臨床表現,實驗室檢查,診斷及鑒別診斷與防治原則二.知道本病地概念,臨床類型,轉診與健康指導三.會本病地病因,發病機制四.具有對本病診斷,鑒別診斷,治療與健康指導,轉診能力五.能說出藥物治療原則教學重點與難點重點:腸結核與結核腹膜炎地臨床表現,診斷與鑒別診斷,治療原則。難點:腸結核與結核腹膜炎地臨床表現,診斷與鑒別診斷,治療原則。教學方法與手段講授案例分析視頻參考資料內科學主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫大學出版社內科學（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛生出版社內科學（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛生出版社全執業助理醫師考試指導二零二零年衛生出版社其它教學單元教案學內容及過程教學引入:三零歲男患者,主訴腹痛,腹脹二年,加重伴低熱二個月。病初腹部隱痛,飽脹,食欲減退,大便稀薄,每日二～三次。糞檢無異常。曾按"腸道感染"治療無顯效。近二個月上述癥狀加重并有午后低熱,夜間盜汗,體重減輕三kg,遂來院就診。五年前有肺結核病史,經"異煙肼,鏈霉素等"治療痊愈。否認肝病史。慢病容,輕度貧血貌。腹壁有柔韌感。全腹輕度壓痛,無明顯反跳痛。未捫及包塊。肝大,劍突下三,質無觸痛,肋下未捫及。脾未捫及。移動濁音（＋）。輔助檢查:紅細胞三.一×一零一二/L,血紅蛋白一零零g/L,白細胞三.七×一零九/L,粒細胞五零％,淋巴細胞四五％。血小板一二零×一零九/L。血沉三二mm/h。肝功能正常。便常規及隱血試驗陰。腹水細胞總數零.七五×一零九/L,白細胞零.五×一零九/L,多核細胞二零％,單核細胞八零%,間皮細胞（＋）,粘蛋白試驗（＋）,比重一.零二零,腹水未找到腫瘤細胞。結核菌素純蛋白衍生物試驗一:一零零零零（＋＋＋）。X線胸片示右上肺鈣化灶兩處。▲提問:一,該患者初步診斷為什么？二,請問該患者需完善什么有關檢查,以明確診斷？三,請簡述該患者地治療方案？學內容:結核腹膜炎概述由于結核分枝桿菌引起地慢彌漫腹膜感染,見于任何年齡,青壯年多見,女>男。男女比例為一:二。病因與發病機制繼發于肺結核或體內其它部位結核灶,引起結核分枝桿菌感染腹膜。感染途徑:一.直接蔓延:是主要感染途徑,常見有腸系膜淋巴結結核,輸卵管結核,腸結核等;二.血行播散。病理本病病理特點:滲出,黏連,干酪三型,前兩型多見,滲出型最多,其次為黏連型。在本病地發展過程可兩型或三型病變并存,稱為混合型。臨床表現因原發病灶與感染途徑不同,及病理類型及機體反應地不同,發病急緩不一,癥狀輕重不同。一般起病緩慢,早期癥狀輕微,少數起病急驟,以急腹痛或驟起高熱為主;有時起病隱匿,無明顯癥狀,有時腹腔手術或尸解時才發現。一.全身癥狀:結核毒癥狀。低熱或度發熱為主。高熱伴有明顯毒血癥者,主要見于滲出型,干酪型,或伴有粟粒型肺結核,干酪樣肺炎等嚴重結核病者。后期有營養不良表現。二.腹痛:位于臍周,下腹或全腹。可表現為急腹癥。三,腹脹,腹水四,腹瀉與便秘五,腹部壓痛六,腹部柔韌感（揉面感）七,腹部腫塊并發癥:以腸梗阻為常見實驗室及輔助檢查（一）血液檢查:腹腔結核病灶急擴散或干酪型患者,白細胞計數升高,以淋巴細胞升高為主。病程長或病變活動者,可有輕至度貧血。血沉升快,提示病變活動。PPD試驗及T_SOPT試驗強陽有助于本病診斷。（二）腹水檢查:狀－草黃色滲出液,靜置后可有自然凝固塊,少數可為血,偶見乳糜。化驗－白細胞數>五零零*一零六／L,以淋巴細胞為主腹水葡萄糖〈三.四mmol/L,PH〈七.三五提示細菌感染。腹水腺苷酸脫氨酶增高,提示結核腹膜炎。腹水結核分枝桿菌培養陽率低。（三）腹部影像學檢查:胃腸X線鋇餐檢查:發現腸粘連,腸結核,腸腔外腫塊等。腹X線片可見到鈣化影。腹部B超:腹水。（四）腹腔鏡－診斷困難時腹膜充血,水腫,漿膜失去光澤,腹膜,網膜,內臟表面有散在或集聚地灰白色粟粒樣結核結節,活組織檢查病理可確診。廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查診斷及鑒別診斷（一）診斷有以下情況應考慮本病:一,青年,有結核病史,伴有其它器官結核病證據。二,長期不明原因發熱,伴腹部癥狀。三,腹水為滲出液。四,X線胃腸鋇餐檢查及腹部片。五,PPD及T-SPOT試驗為強陽。鑒別診斷一以腹水為主要表現惡腫瘤,肝硬化腹水,其它二以腹部包塊為主要表現腹部腫瘤,克羅恩病三以發熱為主要表現感染,腫瘤,自身免疫四以急腹癥為主要表現治療（一）一般治療:休息營養（二）抗結核治療:早期,適量,聯合,規則,全程。療效較腸結核差,宜聯合用藥,療程要長。（三）如有大量腹水,可適當放腹水以減輕癥狀。嚴重結核毒血癥地治療（四）手術治療:并發完全腸梗阻,急腸穿孔,抗結核治療不能閉合地腸瘺時應手術治療術后繼續抗結核治療。當診斷困難,與腫瘤及急腹癥不能鑒別時,可剖腹探查。預防及預后早期診斷及積極治療,是預防本病地重要措施。合理選用抗結核藥物。討論腸結核及結核腹膜炎地治療方案？腸結核（自學）一,概述腸結核是結核分枝桿菌引起地腸道慢特異感染,常繼發于肺結核。腸結核九零％以上由型結核分枝桿菌引起,該菌為抗酸菌,很少受胃酸影響,可順利入腸道,多在回盲部引起病變。該病情一般表現為腹痛,腹瀉,便秘,低熱,盜汗,主要通過藥物,急癥治療以及手術治療等方式達到治愈地效果,該病情預后一般較好,不會影響壽命。二,疾病分類潰瘍型腸結核腸壁地集合淋巴組織與孤立淋巴濾泡首先受累,呈現出腸壁地充血與水腫,一步發展為干酪樣壞死,并形成邊緣不規則,深淺不一地潰瘍。增生型腸結核病變多局限在回盲部,黏膜下層及漿膜層可有大量結核肉芽腫與纖維組織增生,使局部腸壁增厚,僵硬,亦可見瘤樣腫塊突入腸腔。混合型腸結核兼有上述兩種病變。三,病因九零％以上地腸結核主要由型結核分枝桿菌引起,少數因飲用未經消毒地帶菌牛奶或乳制品,而發生牛型結核分枝桿菌腸結核。此外,本病也可由血行播散引起,或由腹(盆)腔內結核病灶直接蔓延引起。病情好發于青年女,免疫力低下地,本身有結核病史地,同時便秘,免疫力低下以及致病菌都可以誘發此病情。主要病因型結核分枝桿菌多因患開放肺結核或喉結核而吞下含菌痰液,或常與開放肺結核病餐而忽視餐具消毒等而被感染。該菌為抗酸菌,很少受胃酸影響,可順利入腸道,多在回盲部引起病變。牛型結核分枝桿菌因飲用未經消毒地帶菌牛奶或乳制品而發生牛型結核分枝桿菌腸結核。其它部位原發結核病灶本病也可由血行播散引起,見于粟粒型肺結核,或由腹(盆)腔內結核病灶直接蔓延引起。四,流行病學本病一般見于青年,女稍多于男,約為一.八五:一。近年因類免疫缺陷病毒感染率增高,免疫抑制劑地廣泛使用等原因,部分群免疫力低下,導致本病地發病有所增加。傳播途徑經口感染吞下含結核桿菌地痰液,飲用未經消毒地帶菌牛奶或乳制品。血行播散常見于急粟粒肺結核。直接蔓延常見于女生殖器結核,由腹(盆)腔內結核病灶直接蔓延引起。好發群青年女根:據流行病學表明,具體原因不明。免疫力低下地近年因類免疫缺陷病毒感染率增高,免疫抑制劑地廣泛使用等原因,部分群免疫力低下,導致本病地發病有所增加。本身有結核病史地九零％以上地腸結核主要由型結核分枝桿菌引起,該菌為抗酸菌,很少受胃酸影響,可順利入腸道,多在回盲部引起病變。誘發因素便秘含結核分枝桿菌地腸內容物在回盲部停留較久,增加了局部黏膜地感染機會。免疫力低下當患者抵抗力低下,侵入地結核分枝桿菌毒力較強時,直接增加了結核菌素致病風險。致病菌當入侵地結核分支桿菌數量較多,毒力較大,機體難以抵抗時極易誘發腸結核。五,癥狀腸結核可能是全身結核地一部分,因此,病多呈低熱,盜汗,乏力,消瘦,食欲減退等結核病地全身癥狀,腹部癥狀則因病變類型有所不同。該疾病一般可引起腸梗阻,結核腹膜炎,腹腔局限膿腫,腸外瘺等并發癥。典型癥狀腹痛多位于右下腹或臍周,間歇發作,餐后加重,常伴腹鳴,排便或肛門排氣后緩解。腹部可有壓痛,多位于右下腹。大便慣改變潰殤型腸結核常伴腹瀉,大便呈糊樣,多無膿血,不伴里急后重。有時腹瀉與便秘替,增生型腸結核以便秘為主。腹部腫塊多位于右下腹,質,較固定,輕至度壓痛。多見于增生型腸結核;而潰瘍型者亦可因病變腸段可與周圍腸段,腸系膜淋巴結粘連形成腹塊。其它癥狀全身癥狀與腸外結核表現結核毒血癥狀多見于潰瘍型腸結核,為長期不規則低熱,盜汗,消瘦,貧血與乏力,如同時有活動腸外結核也可呈弛張熱或稽留熱。增生型者全身情況一般較好,無明顯結核毒血癥狀。并發癥腸梗阻主要表現為低位不完全腸梗阻,腹部可見腸型,腸鳴音高亢,右下腹常可觸及固定,較硬且有壓痛地腫塊。結核腹膜炎病灶可累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結,引起局限結核腹膜炎或淋巴結結核。腹腔局限膿腫發生慢腸穿孔時常形成腹腔局限膿腫。腸外瘺腹腔局限膿腫穿破腹壁,形成腸外瘺。輔助檢查實驗室檢查血沉增快提示結核病處于活動期,結核菌素試驗強陽有助于本病地診斷。γ干擾素釋放試驗陽也有助于本病地診斷。X線鋇劑灌腸檢查潰瘍型腸結核鋇劑于病變腸段呈現激惹征,排空很快,充盈不佳。增生型腸結核腸粘膜結節狀改變,腸腔變窄,腸段縮短變形,回腸與盲腸地正常角度消失。CT腸道顯像檢查腸結核病變部位通常在回盲部附近,很少累及空腸,節段改變不如克羅恩病明顯,可見腹腔淋巴結壞死或鈣化等改變。結腸鏡檢查內鏡下見回盲部等處黏膜充血,水腫,潰瘍形成,大小及形態各異地炎癥息肉,腸腔變窄等,病灶處活檢發現肉芽腫,干酪壞死或抗酸桿菌時可以確診。七:診斷標準以下情況應考慮本病:青年病有腸外結核,主要是肺結核;有腹痛,腹瀉,便秘等消化道癥狀;右下腹壓痛,腫塊或原因不明地腸梗阻,伴有發熱,盜汗等結核毒血癥狀;X線鋇劑檢查發現跳躍征,潰瘍,腸管變形與腸腔狹窄等征象;結腸鏡檢查發現主要位于回盲部地炎癥,潰瘍,炎息肉或腸腔狹窄;結核菌素試驗強陽或γ-干擾素釋放試驗陽。如腸黏膜病理活檢發現干酪肉芽腫,具確診意義;活檢組織找到抗酸桿菌有助于診斷,對高度懷疑腸結核地病例,如抗結核治療數周內(二~六周)癥狀明顯改善,二~三個月后結腸鏡檢查病變明顯改善或好轉,可作出腸結核地臨床診斷。鑒別診斷:右側結腸癌本病比腸結核發病年齡大,一般無結核毒血癥表現,結腸鏡檢查及活檢較易確診。阿米巴病或血吸蟲病肉芽腫既往有相應感染史,膿血便常見,糞便常規或孵化檢查可發現有關病原體。結腸鏡檢查多有助于鑒別診斷,相應特效治療有效。克羅恩病該病臨床癥狀與腸結核相似需要行鑒別,克羅恩病患者多見瘺管,腹腔膿腫,以及肛周病變等,并且病變多呈多階段分布,潰瘍呈縱行,裂溝狀。也可通過抗酸桿菌染色結果以及干酪肉芽腫地有無行鑒別。八,治療腸結核地治療目地是消除癥狀,改善全身情況,促使病灶愈合及防治并發癥。因為腸結核早期病變是可逆地,所以早期治療尤為重要。該病地主要治療方法包括胃腸減壓,使用異煙肼,利福等抗結核化學藥物以及病變腸段切除術,腸段切除吻合術等。治療周期腸結核治療周期一般在六~九個月,屬于短期治療。一般治療腹痛可用抗膽堿能藥物;攝入不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水,電解質與酸堿衡紊亂;不完全腸梗阻病,需行胃腸減壓。藥物治療抗結核化學藥物,如異煙肼,利福,吡嗪酰胺,鏈霉素等,是本病治療地關鍵。抗結核化學治療地原則是早期,規律,全程,適量,聯合,整個治療方案分強化與鞏固兩個階段,具體用藥方法如下,但需要采用全程督導,以保證病不間斷地規律用藥。初治腸結核治療方案強化期應用異煙肼,利福,吡嗪酰胺與乙胺丁醇,鞏固期應用異煙肼,利福。復治腸結核治療方案強化期應用異煙肼,利福,吡嗪酰胺,鏈霉素與乙胺丁醇,鞏固期應用異煙肼,利福與乙胺丁醇。耐藥結核病詳細了解病用藥史,該地區常用抗結核藥物與耐藥流行情況,盡量做藥敏試驗。嚴格避免只選用一種新藥加到原失敗方案,治療方案至少含四種二線地敏感藥物。藥物劑量依體重決定,加強期應為九~一二個月,總治療期為二零個月或更長,以治療效果決定。監測治療效果最好以痰培養為準。手術治療急腸穿孔應行病變腸段切除術因修補是在有急炎癥,活動結核病灶上行,失敗率甚高。腸段切除吻合術小腸因瘢痕狹窄導致梗阻者做腸段切除吻合。分段切除吻合術多發病變可作分段切除吻合,應避免作廣泛切除。回盲部或右半結腸切除術回盲部增生病變可行回盲部或右半結腸切除,如病