1第24章利尿藥和脫水藥第一節利尿藥(Diuretics)第二節脫水藥(Osmoticdiuretics)利尿藥和脫水藥專題知識講座第1頁2

利尿藥（Diuretics） 作用于腎臟（尤其是腎小管），抑制身體對水和電解質（主要是NaCl）重吸收，增加水和電解質排出，從而使尿量增多。

臨床主要用于治療各種原因引發水腫性疾病，也可用于高血壓、腎結石等。利尿藥和脫水藥專題知識講座第2頁3~~生理學知識復習~~ 尿液形成經過腎小球濾過、腎小管和集合管主動分泌和重吸收而完成。腎小球天天濾過180升原尿；但從尿道最終排出1-2升尿液。99%原尿在腎小管和集合管被重吸收。

（見圖）利尿藥和脫水藥專題知識講座第3頁4尿液形成利尿藥和脫水藥專題知識講座第4頁利尿藥怎樣消除水腫？利尿藥和脫水藥專題知識講座第5頁6利尿藥促進排尿→細胞外液量↓→消除水腫利尿藥水腫無利尿藥時，因為重吸收量大，排出量不多→水腫連續利尿藥有利于利尿，故細胞外液量↓→水腫緩解利尿藥解除水腫利尿藥和脫水藥專題知識講座第6頁7

慣用利尿藥及作用部位1、碳酸酐酶抑制藥(乙酰唑胺)------近曲小管2、高效利尿藥(呋噻米)------髓袢升支粗段3、中效利尿藥(氫氯噻嗪)------遠曲小管近端4、低效利尿藥(阿米洛利)------遠曲小管和集合管利尿藥和脫水藥專題知識講座第7頁①碳酸酐酶抑制藥②高效利尿藥③中效利尿藥④低效利尿藥12344利尿藥和脫水藥專題知識講座第8頁9

一、高效利尿藥------呋塞米（速尿）

(furosemide)[Mechanisms]特異性地抑制分布在腎小管髓袢升支粗段管腔膜側Na+-K+-2Cl-共轉運子，因而抑制NaCl重吸收，進而抑制水分重吸收，有利于排尿。利尿藥和脫水藥專題知識講座第9頁為何排鈉有利于利尿？排鈉即表示腎小管管腔中鈉鹽增多，管腔內滲透壓增大，因而吸收水分增加，這么有利于水分從腎小管管壁細胞（或細胞間液）中移向腎小管中，即排尿增加。利尿藥和脫水藥專題知識講座第10頁~~生理學知識復習~~在髓袢升支粗段原尿中約有40%Na+在此段被吸收。髓袢升支粗段對NaCl重吸收依賴于管腔膜上Na+-K+-2Cl-共轉運子（見圖）。進入細胞內Na+由基側膜上Na+-K+-ATP酶主動轉運至細胞間液，形成髓質高滲狀態。另外，在細胞內蓄積K+可擴散至管腔，形成管腔內正電位，故能夠驅動Mg2+和Ca2+重吸收。

利尿藥和脫水藥專題知識講座第11頁髓袢升支粗段離子轉運管腔 組織間液Na+-K+-2Cl-共轉運子K+通道髓質高滲利尿藥和脫水藥專題知識講座第12頁髓質高滲意義： 當尿液流經此處時，可被大量重吸收，所以尿液被濃縮,尿液排出降低。返回利尿藥和脫水藥專題知識講座第13頁高效利尿藥

（呋塞米）

抑制Na+-K+-2Cl-共轉運子→NaCl吸收↓→有利于排尿14管腔髓袢升支粗段組織間液呋塞米利尿藥和脫水藥專題知識講座第14頁高效利尿藥→抑制管腔膜側Na+-K+-2Cl-共轉運子→使髓質高滲無法維持→降低腎臟濃縮功效→排出大量靠近于等滲尿液→產生強大利尿作用利尿藥和脫水藥專題知識講座第15頁16

[Pharmacologicalactions]使尿中Na+,

K+,

Cl-,

Mg2+,Ca2+排出增多對血管床有直接擴張作用，可增加全身靜脈血容量，減輕心衰病人肺淤血。促進腎臟前列腺素合成，利尿作用依賴于前列腺素產生，故非甾體抗炎藥可干擾利尿藥作用利尿藥和脫水藥專題知識講座第16頁17

[Clinicaluses]急性肺水腫和腦水腫和其它嚴重水腫急慢性腎衰竭高鈣血癥加速一些毒物排泄（藥品中毒搶救）利尿藥和脫水藥專題知識講座第17頁18

[Adversereactions]

1、水與電解質紊亂

表現為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒），應注意補鉀。2、耳毒性

呈劑量依賴性，表現為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等。利尿藥和脫水藥專題知識講座第18頁19

3、高尿酸血癥，并誘發痛風。

因本藥與尿酸競爭腎小管酸性主動分泌通道。4、消化道反應

可致惡心、嘔吐、大劑量可引發胃腸道出血。

利尿藥和脫水藥專題知識講座第19頁20

二、中效利尿藥------氫氯噻嗪

(Hydrochlorothiazide)

[Mechanisms]選擇性抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共轉運子，因而抑制NaCl重吸收，有利于排尿。利尿藥和脫水藥專題知識講座第20頁~~生理學知識復習~~在遠曲小管近端原尿中約有10%Na+在此段被吸收，主要經過管腔膜上Na+-Cl-共轉運子（見圖）。利尿藥和脫水藥專題知識講座第21頁中效利尿藥

（氫氯噻嗪）22管腔遠曲小管近端組織間液氫氯噻嗪

抑制Na+-Cl-共轉運子→抑制NaCl重吸收→有利于排尿利尿藥和脫水藥專題知識講座第22頁23

[Pharmacologicalactions]利尿作用：溫和而持久

利尿作用依賴于前列腺素產生,可被非甾體抗炎藥抑制抗利尿作用（作用機理不清）

降低尿崩癥患者尿量及口渴癥狀降壓作用是治療高血壓慣用藥利尿藥和脫水藥專題知識講座第23頁24

[Clinicaluses]臨床廣泛應用一類口服利尿藥和降壓藥各種原因引發水腫------如心源性水腫，腎源性水腫和肝源性水腫等高血壓------基礎藥品之一,常與其它降壓藥適用，可降低后者用量腎性尿崩癥利尿藥和脫水藥專題知識講座第24頁25

[Adversereactions]

1.電解質紊亂，如低K+,可適用保K+利尿藥。2.高尿酸血癥，痛風者慎用

3.代謝改變，如高血糖、高脂血癥4.過敏反應，與磺胺類藥有交叉過敏反應

利尿藥和脫水藥專題知識講座第25頁26

三、低效利尿藥(1)------螺內酯

(Spironolactone)[Mechanisms]

螺內酯是醛固酮競爭性拮抗藥。

螺內酯在遠曲小管遠端和集合管與醛固酮競爭受體，抑制Na+-K+交換，降低Na+重吸收和K+分泌，表現出排Na+保K+作用。又稱保鉀利尿藥。利尿藥和脫水藥專題知識講座第26頁醛固酮作用醛固酮作用：腎上腺皮質釋放醛固酮→進入細胞內，影響基因轉錄→增加Na+通道、K+通道和Na+-K+-ATP酶活性→促進Na+重吸收和K+分泌。螺內酯：化學結構與醛固酮相同，拮抗醛固酮作用返回利尿藥和脫水藥專題知識講座第27頁28

[Featuresofclinicaluse]利尿作用弱，起效慢而持久服藥后1天起效，2~4天達最大效應利尿作用僅在醛固酮存在時才發揮作用治療與醛固酮升高相關頑固性水腫治療充血性心力衰竭不良反應較輕，可見頭痛、困倦等；久用可引發高血鉀。利尿藥和脫水藥專題知識講座第28頁29

三、低效利尿藥(2)------氨苯蝶啶和阿米洛利

[Mechanisms]選擇性作用于遠曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道而降低Na+重吸收，同時因為Na+重吸收降低使管腔負電位降低，從而降低了K+分泌，從而產生排Na+、利尿、保K+作用。利尿藥和脫水藥專題知識講座第29頁30

[Featuresofclinicaluse]利尿作用與醛固酮存在無關。常與排鉀利尿藥適用，治療頑固性水腫。不良反應較少。利尿藥和脫水藥專題知識講座第30頁保鉀利尿藥（低效利尿藥）31螺內酯阿米洛利醛固酮氨苯蝶啶促進Na+重吸收和K+分泌。排Na+、保K+利尿藥和脫水藥專題知識講座第31頁32

四、碳酸酐酶抑制藥------乙酰唑胺

(acetazolamide)[Mechanism]-1 抑制近曲小管處碳酸酐酶活性，抑制腎小管細胞內H+分泌，進而抑制Na+重吸收，水分重吸收也降低。利尿藥和脫水藥專題知識講座第32頁近曲小管處Na+-H+交換子管腔 組織間液Na+-H+交換子CA：碳酸酐酶在細胞內促進H+生成，利于Na+和H+交換利尿藥和脫水藥專題知識講座第33頁近曲小管處Na+重吸收路徑正向反應在細胞內進入細胞內將H+分泌到細胞外，Na+吸收入細胞內交換子：利尿藥和脫水藥專題知識講座第34頁碳酸酐酶抑制藥35乙酰唑胺管腔近曲小管組織間液（—）抑制碳酸酐酶活性→抑制腎小管細胞內H+分泌→進而抑制Na+重吸收→水分重吸收也降低利尿藥和脫水藥專題知識講座第35頁36

[Mechanism]-2抑制腎臟以外部位碳酸酐酶依賴HCO3-轉運，如抑制眼睫狀體向房水中分泌HCO3-，抑制向腦脊液中分泌HCO3-，降低房水和腦脊液。利尿藥和脫水藥專題知識講座第36頁37

[Clinicaluses] 因為新利尿藥不停出現，且這類利尿藥作用較弱，臨床上極少作為利尿藥使用，而用于治療青光眼

降低房水生成，降低眼內壓。急性高山病

降低腦脊液生成，降低腦組織pH值。堿化尿液，促進弱酸性物質排出體外利尿藥和脫水藥專題知識講座第37頁38利尿藥和脫水藥專題知識講座第38頁39第二節脫水藥

(Osmoticdiuretics)脫水藥又稱滲透性利尿藥------髓袢降支細段特點：①靜脈注射后不易透過毛細血管進入組織②易經腎小球濾過，但不易被腎小管再吸收③在體內不被代謝利尿藥和脫水藥專題知識講座第39頁40

[Pharmacologicalactions]脫水作用主要是靜注后提升了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移而產生組織脫水作用，可降低顱內壓和眼內壓。利尿作用血液中水分增多使循環血容量及腎小球濾過率增加，且該藥不易被重吸收，造成腎小管內高滲，因而水排出增多。利尿藥和脫水藥專題知識講座第40頁41

降低電解質重吸收

因為排尿速度加緊，降低了尿液與腎小管上皮細胞接觸時間，故降低電解質重吸收稀釋腎小管內有害物質

滲透性利尿可維持足夠尿量，可稀釋腎小管內有害物質，保護腎小管免于壞死。利尿藥和脫水藥專題知識講座第41頁42甘露醇

(Mannitol)臨床主要用20%高滲溶液，靜脈注射或靜脈滴注治療腦水腫、降低顱內壓首選藥治療青光眼預防急性腎衰竭，改進急