提高全院胰島素存放的合格率中醫藥大學附屬醫院內分泌科20XX年9月1日——20XX年2月29日

友胰圈圈名、圈徽意義綠色的樹葉代表糖尿病患者的胰腺，希望通過我們的愛心，糖尿病患者的胰腺功能得以恢復，促進健康紅心代表愛心，用心呵護患者“友胰”諧音“友誼”，希望通過我們的用心護理，與患者建立深厚的友誼

目錄添加標題主題選定計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬訂計劃姓名職稱工作年資學歷小組分工主管護師12本科計劃、組織主管護師19本科數據收集護師14本科圖表制作護師10本科文獻查找護師7本科文獻查找護師14本科數據分析護師17本科PPT制作護師20本科記錄、拍照

組圈圈長：輔導員：添加標題

組圈編號評價項目品管活動前合計平均1責任心1622自信心1623積極性1624解決問題

能力202.55團隊凝

聚力2436溝通協調202.57幸福感202.58品管手法121.5圈能力評價添加8名圈員各自依照“領導重視程度”、“重要性”、“迫切性”、“圈能力”四個評價標準用L型矩陣分別給予相對權重評分項目總分平均分領導重視程度0.300.270.300.250.300.300.300.252.270.28

重要性0.250.300.220.300.300.180.220.302.070.26

圈能力0.230.200.260.200.15

0.250.220.251.760.22

本期達成性0.220.230.220.250.250.270.260.201.900.24

總分111111118.001.00主題選定說明：總分為1分，每個人將1分分配于每項評價項目中，將認為重要的評價項目給與較多的分數

主題項目領導重視

程度

（0.28）重要性

（0.26）圈能力

（0.22）本期

達成性

（0.24）總分順序選定1.提高胰島素注射部位規范輪換率2.75×0.283.00×0.262.75×0.222.75×0.242.813

2.提高全院胰島素存放的合格率3.50×0.283.00×0.263.25×0.223.25×0.243.251

3.提高護士處理低血糖的正確率3.50×0.283.25×0.263.00×0.222.75×0.243.142

4.降低病區響鈴次數2.50×0.283.00×0.262.50×0.222.25×0.242.574

5.降低住院患者留取24h尿標本的錯誤率2.75×0.282.25×0.262.75×0.222.50×0.242.565

評價說明分數領導重視度重要性本期達成性圈能力1不重視不重要很難達成需多部門配合3較重視較重要能達成需一個部分配合5重視重要容易達成自行能解決說明：8名圈員經評價法逐一評分，取最高分，即為選定主題。主題選定選題背景2012年12月8日，我國國家食品藥品監督管理局召開的高危藥品與用藥安全研討會上公布胰島素為高危物品，并為其建立嚴格的監督管理規范。

12胰島素是一種蛋白質類的激素，其穩定性易受各種因素(例如:溫度、存放方法等)的影響[2]。

3［1］陸群，金逸，吳穎．院外胰島素治療的護理進展．實用臨床醫藥雜志2013;17(6):116－119．［2］中華醫學會糖尿病學分會．中國糖尿病藥物注射技術指南［Ｓ］．2011.12

中國目前有超過9240萬的糖尿病患者，已成為全球糖尿病第一大國[1]。臨床各科室都會收治糖尿病患者，而胰島素已成為治療糖尿病的重要手段。存在的突出問題：1.臨床胰島素品種多2.胰島素存放的方法不統一選題背景患者護士醫院提高胰島素正確存放的合格率，確保臨床用藥的安全，減少低血糖發生。加強護士的責任心及?？浦R掌握，樹立?？谱o理服務品牌。提升醫療服務的安全性和有效性，為患者營造安全、有效、值得信賴的醫療環境。選題理由添加定義衡量指標合格的胰島素存放：臨床科室按照《中國糖尿病藥物注射技術指南》，存放胰島素的溫度適宜、分類存放、有效期及標簽清晰。胰島素存放的合格率

檢查合格的次數=100%

檢查的總次數×

衡量指標添加標題主題選定計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬訂計劃添加WHATWHENWHOWHEREHOW日期20XX年9月20XX年10月20XX年11月20XX年12月20XX年1月20XX年2月負責人開會地點品管手法周數第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周P主題選定

全體31區示教室腦力激蕩計劃擬定

31區示教室甘特圖現況把握

各病區查檢表柏拉圖

目標設定

31區示教室

柱狀圖解析

31區示教室

魚骨圖對策擬訂

31區示教室頭腦風暴D對策實施與檢討

各病區

PDCAC效果確認

31區示教室

柏拉圖雷達圖標準化

31區示教室

作業標準書A檢討改進

31區示教室

頭腦風暴甘特圖30%20%40%10%制表人：XX添加標題主題選定計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬訂現狀把握流程圖護士執行醫囑送藥至病房存放在規定位置打印標簽，并貼在瓶身裝入胰島素筆中不正確醫生開醫囑胰島素筆芯胰島素針劑主班護士核對存放存放正確責任護士取用開啟使用是否檢查溫度，放入冰箱開啟胰島素制圖人：XX20XX.9.14分析導致問題的步驟所在對相關步驟與內容設置查檢表

12

胰島素存放查檢表

科室31區

日期

項目9/149/159/169/179/189/199/209/219/229/239/249/259/269/279/289/299/3010/110/210/310/410/510/610/710/810/910/1010/11合計每日檢查合格數101111111111111111101011101023治療室胰島素擺放不合理

冰箱溫度是否正確10000000000000010000100000003

未開啟胰島素存放的

條件（溫度、時間）00100000010000000100002000005開啟胰島素存放的

條件（溫度、時間）00010010000100002000000000005使用中的胰島素

筆存放00000100000101000000000100105

胰島素存放位置

是否正確00100010000000100000100000004胰島素是否混放00000002000020000010000010006

開啟的胰島素有效期

書寫混亂00002010002000010010000000007胰島素是否過期00000010000100001000000000003

出院患者胰島素

是否存在00000000200001000000001000004

胰島素存放的安全性00100200010010000000100000006數據收集時間：20XX年9月14日——20XX年10月11日，每日護士長查檢數據收集地點：查檢表放置于各科室辦公班護士電腦旁，查檢表填寫者：各科室護士長現狀把握制表人：XX20XX.10.12

胰島素存放查檢匯總表

病區

項目31234567891011121314151617181920合計治療室胰島素擺放

不合理28541063776515613431031244155開啟的胰島素有效期書寫混亂7344334345246424223372胰島素存放不安全6222121010120111000023出院患者胰島素

未處理4301011002110211100019胰島素過期3210001010011010000011不合格次數2316201716101671814152011631387510255數據收集時間：20XX年9月14日——20XX年10月11日，共28天數據收集地點：20個病區參與胰島素存放查檢活動，檢查總次數=28*20=560次查檢匯總填寫者：XX現狀把握制表人：XX20XX.10.12合格率=

合格次數/檢查的總次數×100%

=（560-255）/28×20×100%

=54.5%現狀把握制圖人：XX20XX.10.12添加標題主題選定計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬訂計劃1.改善前胰島素保存合格率為54.5%2.目標值=現況值+改善值

=現況值+(1-現況值)x改善重點x圈能力

目標值=54.5%+（1-54.5%）×81%×71.5%=80.8%3.改善幅度=（目標值-現況值）/現況值

=（80.8%-54.5%）÷54.5%=47.4%47.4%目標設定添加標題主題選定計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬訂計劃解析—原因分析

為什么治療室胰島素存放不合理？人物方法環境護士知識缺乏患者依從性差非內分泌科護士知識不夠缺乏統一的培訓科室人員流動頻繁非專科護士關注度不夠新入科護士缺少培訓責任心不強胰島素標簽書寫缺乏經驗接受程度不夠年齡大送藥師傅放下藥就離開不知道胰島素需要放冰箱冰箱溫度不正確治療室溫度偏高缺乏分類放置區域冰箱門封條老化冰箱溫度監測不準確冰箱隨手關不緊空調經常壞主動思考意識不夠依賴一個人管理緊貼冰箱壁沒有明顯的高危標識頻繁更換胰島素種類缺乏完善的胰島素存放制度沒有專人管理胰島素存放位置不正確監控力度不夠未及時擺放沒有統一的標準開啟胰島素標簽書寫混亂失效期不易計算工作量大未進行交班人力配備不足頻繁開合冰箱制圖人：XX20XX.10.15解析—要因評價表要因評價表主要原因分析圈員打分情況總分大原因中原因小原因XX鐘麗懿XX葉樹萍秦鄒怡XX趙淵靖XX人護士知識缺乏非內分泌科護士知識不夠3212222317缺乏專科知識的培訓3333333324科室人員流動頻繁2233322219新入科護士缺少培訓000011215非?？谱o士關注度不夠2223322319胰島素標簽書寫經驗缺乏110121129責任心不強1121121110患者依從性差年齡大1222211112接受程度不夠111111118送藥師傅放下藥就走不知道胰島素需要及時放冰箱2222212114法胰島素存放

位置不正確缺乏完善的胰島素存放制度3322223320頻繁更換胰島素種類111111118沒有明顯的高危標識3233222219緊貼冰箱壁000010113開啟的胰島素

標簽書寫混亂沒有統一胰島素開啟標簽3232332321失效期不易計算1211211110監控力度不夠依賴一個人管理011110105沒有專人管理3222233219環境未及時擺放工作量大2222222216未進行交接班1212121111人力配備不足111111118頻繁開合冰箱冰箱內存放多種物品111121119設備治療室溫度偏高空調經常壞021111006冰箱溫度不正確冰箱隨手關不緊000100012冰箱溫度監測不規范3323322220冰箱門封條老化211120108缺乏分類放置區域主動思考意識不夠1122111211說明：1.把所有魚骨圖中小要因列入表格。2.按照0-3分所有圈員評價這些小要因，最重要的給3分，最不重要的給0分。3.根據小要因的數量確定需要改進的數量。依據80/20原則，本圈取前8項進行真因驗證。制表人：XX20XX.10.15

人物方法護士知識缺乏患者依從性差非內分泌科護士知識不夠缺乏?？浦R的培訓科室人員流動頻繁非專科護士關注度不夠新入科護士缺少培訓責任心不強胰島素標簽書寫缺乏經驗接受程度不夠年齡大送藥師傅放下藥就離開不知道胰島素需要放冰箱冰箱溫度不正確治療室溫度偏高缺乏分類放置區域冰箱門封條老化冰箱溫度監測不準確冰箱隨手關不緊空調經常壞主動思考意識不夠依賴一個人管理緊貼冰箱壁沒有明顯的高危標識頻繁更換胰島素種類缺乏完善的胰島素存放方法沒有專人管理胰島素存放位置不正確監控力度不夠未及時擺放沒有統一的胰島素開啟標簽開啟胰島素標簽書寫混亂失效期不易計算工作量大未進行交班人力配備不足頻繁開合冰箱解析—要因分析環境制圖人：XX20XX.10.15解析—真因驗證項目例數百分比累計百分比缺乏定期?？浦R的培訓7027.40%27.40%沒有統一胰島素開啟標簽5521.50%48.90%缺乏完善的胰島素存放方法4316.90%65.80%冰箱溫度監測不規范3814.90%80.70%非內分泌科護士關注度不夠207.80%88.50%沒有專人管理155.90%94.40%科室人員流動頻繁83.20%97.60%沒有明顯的高危標識62.40%100%合計255

100%制圖人：XX20XX.10.15

人物方法環境護士知識缺乏患者依從性差非內分泌科護士知識不夠缺乏?？浦R的培訓科室人員流動頻繁非專科護士關注度不夠新入科護士缺少培訓責任心不強胰島素標簽書寫缺乏經驗接受程度不夠年齡大送藥師傅放下藥就離開不知道胰島素需要放冰箱冰箱溫度不正確治療室溫度偏高缺乏分類放置區域冰箱門封條老化冰箱溫度監測不準確冰箱隨手關不緊空調經常壞主動思考意識不夠依賴一個人管理緊貼冰箱壁沒有明顯的高危標識頻繁更換胰島素種類缺乏完善的胰島素存放方法沒有專人管理胰島素存放位置不正確監控力度不夠未及時擺放沒有統一的胰島素開啟標簽開啟胰島素標簽書寫混亂失效期不易計算工作量大未進行交班人力配備不足頻繁開合冰箱解析—真因分析為什么治療室胰島素存放不合理？制圖人：XX20XX.10.15添加標題主題選定計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬訂計劃對策擬定問題點原因分析對策方案評價總分采行提案人實施時間負責人對策編號可行性經濟性圈能力為

什

么

臨

床

科

室

胰

島

素

存

放

合

格

率

低缺乏胰島素存放相關的培訓定期組織培訓、考核40303610620XX.11.1-11.21對策一納入新職工的崗前培訓計劃384032110

11.1-11.21對策一設計臨床常見胰島素的分類及代表胰島素一覽表404036116

11.22-12.12對策三沒有統一的胰島素開啟標簽設計胰島素開啟標簽383836112

11.22-12.12對策三設計各類胰島素開啟有效期一覽表403832110

11.22-12.12對策三缺乏統一的胰島素存放方法更換胰島素存放的容器383832108

12.13-1.2對策二規范胰島素存放的位置364032108

11.22-12.12對策二冰箱上鎖28282682×

冰箱溫度監測不準確統一購買冰箱溫度計、規范溫度計的放置403832110

12.13-20XX.1.2對策二制定冰箱溫度的監測記錄表363838112

11.22-12.12對策二注：全體圈員就每一評價項目，按可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：5分最高；3分普通；1分最低；總分120分（按8人最高分120分）以80/20定律96分以上為實施對策，制定出3個對策添加標題

實施對策一對策三對策二對策一對策名稱定期組織培訓、考核主要原因缺乏胰島素相關知識培訓

改善前：新入職護士、非內分泌科護士

對胰島素存放相關知識掌握不理想

對策內容：1.相關知識培訓

2.參與新職工崗前培訓3.資源共享：視頻、手冊4.組織全院護士進行糖尿病?？浦R競賽

對策實施

負責人:XX

實施時間：20XX.11.1-11.21

實施地點：全院

對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策

2.納入新職工入職培訓計劃對策效果確認：胰島素存放

合格率為64.3%PDCA對策一定期組織培訓：胰島素相關知識培訓參與新職工崗前培訓資源共享：視頻，手冊定期組織全院護士進行糖尿病專科知識競賽

對策一添加標題

實施對策一對策三對策二對策二對策二對策名稱改善胰島素分類存放方法主要原因缺乏統一的胰島素存放方法、冰箱溫度監測不準確

改善前：胰島素存放位置混亂，冰箱溫度監測不準確

對策內容：1.統一購買胰島素存放分類容器2.統一購買冰箱溫度計

3.文獻檢索，循證確定冰箱溫度計的位置

對策實施

負責人：XX

實施時間：20XX.11.22-12.12

實施地點：全院對策處置：經由效果確認該對策為有效對策，

納入標準化，全院推廣。對策效果確認：胰島素存放

合格率為76.8%CACPDCA胰島素分類放置，全院統一前后對策二原有的胰島素筆存放方法改進后的胰島素筆存放方法對策二制定溫度監測記錄單，每日記錄冰箱溫度計放于冰箱第二層對策二胰島素存放溫度2-8°C添加標題

實施對策一對策三對策二對策三對策名稱設計胰島素開啟標簽、胰島素分類及開啟后有效期表格主要原因沒有統一的規范改善前：1.護士開啟胰島素后標簽書寫混亂、無有效期2.護士不熟悉胰島素的種類及開啟的有效期對策內容：1.設計統一的胰島素開啟標簽2.梳理臨床常用的胰島素種類，依據各類胰島素的

說明書，確定胰島素開啟后的有效期

對策實施

負責人：

實施時間：20XX.12.13-20XX.1.2

實施地點：全院

對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，納入標準化

2.胰島素標簽存放在辦公班電腦中3.胰島素分類及有效期表格貼在治療室冰箱門上

對策效果確認：胰島素存放

合格率為85.7%PDCA對策三前后設計胰島素開啟標簽對策三添加標題胰島素分類及開啟有效期表格（全院推廣）品

種速效短效中效預混長效諾和靈（筆）諾和銳諾和靈R諾和靈N諾和靈30R、諾和靈50R、諾和銳30諾和靈（針劑）諾和靈R諾和靈N諾和靈30R優泌靈（筆）優泌樂優泌靈R優泌靈N優泌靈70/30優泌樂25優泌靈（針劑）優泌靈R優泌靈N優泌靈70/30甘精胰島素注射液來得時地特胰島素注射液諾和平對策三胰島素開啟后有效期說明諾和靈（筆）速效（諾和銳）短效（諾和靈R）中效（諾和靈N）預混（30R）預混（50R）諾和銳30開啟28天28天28天28天42天42天諾和靈（針劑）

短效（諾和靈R）中效（諾和靈N）預混（30R）

開啟

42天42天42天

優泌靈（筆）速效（優泌樂）短效（優泌靈R）短效（優泌靈N）預混（70/30）優泌樂25

開啟28天28天28天28天28天

優泌靈（針劑）

短效（優泌靈R）短效（優泌靈N）預混（70/30）

開啟

28天28天28天

注：諾和靈系列保存溫度是2-30℃；優泌靈系列保存溫度是2-25℃添加標題確認效果確認標準化項目缺陷次數累計百分比治療室胰島素擺放

不合理2440.00%開啟的胰島素

有效期書寫混亂1666.70%胰島素存放不安全1083.30%出院患者胰島素

未處理693.30%胰島素過期4100.00%有形成果效果確認制圖人：XX20XX.2.23添加標題有形成果改善57.2%%改進前改進后達標率118.6%效果確認達標率=（改善前-改善后）/（改善前-目標值）×100%進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%添加標題無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均1責任心162374.625↑2自信心162344.25↑3積極性162324↑4解決問題能力202.5324↑5團隊凝聚力243364.5↑6溝通協調202.5344.25↑7幸福感202.5324↑8品管手法121.5374.625↑說明：全體圈員進行評分。評價方式：優5分，可3分，差1分，依據80/20原則選出對策。無形成果效果確認添加標題效果確認標準化

確認添加標題標準化類別：√流程改善

提升質量

臨床路徑作業名稱編號QCC-001主辦部門內分泌科一、目的：根據流程圖查找護士存放胰島素不合理的原因，減少胰島素存放不合理的次數

二、適用范圍：全院臨床科室

三、說明：

（一）流程圖

（二）作業內容

1.依照護理工作需求，制定胰島素存放流程圖

2.流程圖制作好后，投入臨床工作使用

3.根據流程圖，發現護士存放胰島素的錯誤，針對容易出現錯誤的點，加強管理和培訓。

四、注意事項

無

五、附則

1.實施日期：20XX年2月

2.修正依據：根據《中國糖尿病藥物注射技術