中國艾滋病診療指南（2021年版）GuidelinesforAIDSdiagnosisandtreatmentinChina(2021Edition)主講人：【背

景】2021年版診療指南修訂背景艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），其病原體為人類免疫缺陷病毒（HIV），亦稱艾滋病病毒。艾滋病是影響公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病丙肝學組牽頭，于2005年制訂了我國《艾滋病診療指南》（簡稱《指南》）第一版，2011年、2015年和2018年分別進行了更新。本版《指南》是在2018年第四版《指南》的基礎上參照國內(nèi)外最新研究進展修訂而成。目錄/CONTENTS01.流行病學02.病原學特征03.實驗室檢查04.發(fā)病機制05.臨床表現(xiàn)與分期06.診斷標準07.常見機會性感染目錄/CONTENTS08.抗病毒治療09.免疫重建炎性綜合征（IRIS）10.艾滋病相關腫瘤11.HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽家庭生育12.HIV暴露處理與預防阻斷13.HIV感染的全程管理流行病學01AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME1.1流行現(xiàn)況聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）估計，截至2020年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3770萬，當年新發(fā)HIV感染者150萬，有2750萬人正在接受抗病毒治療（Antiretroviraltherapy，ART，俗稱“雞尾酒療法”）。聯(lián)合國2021年6月8日“到2030年終結艾滋病流行的政治宣言”承諾：將預防作為優(yōu)先事項，確保到2025年，有效的艾滋病綜合預防方案涵蓋95%的有HIV感染風險者；承諾2030年前實現(xiàn)“三個95%”目標，即95%的HIV感染者能得到確診，95%的確診者能獲得ART，以及95%的接受治療者體內(nèi)病毒得到抑制；承諾2025年之前消除HIV母嬰傳播；承諾到2025年，將每年新增HIV感染病例控制在37萬例以下，將每年AIDS死亡病例控制在25萬例以下，并消除與HIV相關的一切形式的污名化與歧視，實現(xiàn)到2030年終結艾滋病流行的目標。

1.2傳染源HIV感染者和AIDS患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME1.3感染和傳播途徑經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸），經(jīng)血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規(guī)范的介入性醫(yī)療操作、文身等），經(jīng)母嬰傳播（包括宮內(nèi)感染、分娩時和哺乳傳播）。高風險人群：主要有男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染（STI）者。1.4疫情報告推行艾滋病自愿咨詢檢測（VCT），對發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者應遵照《中華人民共和國傳染病防治法》及時向所在地疾病預防控制中心報告疫情，按照乙類傳染病管理，并采取相應的措施。1.5患者管理遵循隱私保密原則，加強對HIV/AIDS患者的隨訪，及時給予規(guī)范的綜合治療包括ART和對癥支持治療，提供必要的心理和醫(yī)學咨詢（包括預防HIV/AIDS患者繼續(xù)傳播HIV的知識與措施）等全程管理措施。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME1.6預防措施正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無償獻血，對獻血人群進行HIV篩查；加強醫(yī)院感控管理，嚴格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預防職業(yè)暴露與感染；控制母嬰傳播；對HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、以及HIV/AIDS患者所生的子女，進行HIV相關檢測，并提供相應的咨詢服務。對于感染HIV高風險人群，在知情同意以及高依從性前提下提供抗病毒藥物來進行相應的暴露前預防（Pre-exposureprophylaxis，PrEP）和暴露后預防（Post-exposureprophylaxis，PEP）。病原學特征02AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV在病毒分類學上屬于反轉錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100~120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心由衣殼蛋白（CA，p24）組成，衣殼內(nèi)包括兩條完全相同的病毒單股正鏈RNA、核衣殼蛋白（NC）和病毒復制所必需的酶類，包括反轉錄酶（RT，p51/p66）、整合酶（IN，p32）和蛋白酶（PR，p10）等。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41；包膜結構之下是基質蛋白（MA，p17），形成病毒內(nèi)殼。HIV分為HIV-1型和HIV-2型。HIV基因組全長約9.7kb，基因組兩端長末端重復序列（LTR）發(fā)揮著調(diào)節(jié)HIV基因整合、表達和病毒復制的作用。HIV基因組含有gag、pol和env3個結構基因、2個調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表達調(diào)節(jié)因子）和4個輔助基因（nef負調(diào)控因子、vpr病毒蛋白r、vpu病毒蛋白u和vif病毒感染因子），其中vpu為HIV-1型所特有，而vpx為HIV-2型所特有。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV是一種變異性很強的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異；病毒在體內(nèi)高頻率復制；宿主的免疫選擇壓力；病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的ART以及患者依從性差是導致耐藥變異的重要原因。我國以HIV-1為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有A、B（歐美B）、B’（泰國B）、C、D、F、G、H、J和K10個亞型，還有不同流行重組型（CRF）和獨特重組型（URF）。2015年第4次全國HIV分子流行病學調(diào)查顯示，我國HIV-1主要流行的亞型為CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC和B亞型。HIV-2型主要集中在非洲西部區(qū)域，目前還未形成全球性擴散，但從1999年起在我國部分地區(qū)已發(fā)現(xiàn)有少量HIV-2型感染者，隨后多地報道HIV-2輸入性病例，值得密切關注。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV-1入侵宿主的主要受體是表達于T淋巴細胞、單核巨噬細胞以及樹突狀細胞表面的CD4分子。HIV需借助易感細胞表面的受體進入細胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5或CXCR4等輔助受體）。根據(jù)HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時利用CXCR4、CCR5和CCR3受體。CCR5和CXCR4在不同T細胞亞群上的表達存在差異，初始T淋巴細胞（CD45RA）高表達CXCR4，而記憶性T淋巴細胞（CD45RO）高表達CCR5。巨噬細胞和樹突狀細胞也高表達CCR5。值得注意的是，在疾病的早期階段HIV常利用CCR5作為輔助受體，而在疾病進展到晚期時病毒常利用CXCR4作為輔助受體。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV在人體細胞內(nèi)的感染過程包括：（1）吸附、膜融合及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性地吸附于靶細胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進入宿主細胞；（2）反轉錄、入核及整合：在細胞質中病毒RNA在反轉錄酶作用下，形成互補DNA（cDNA），在DNA聚合酶作用下形成雙鏈線性DNA。進入細胞核內(nèi)，在整合酶的作用下整合到宿主細胞的染色體DNA中。這種整合到宿主DNA中的病毒DNA即被稱為“前病毒”；（3）轉錄及翻譯：前病毒被活化而進行自身轉錄時，在細胞RNA聚合酶的催化下，病毒DNA轉錄形成RNA，一些RNA經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA；另一些RNA經(jīng)拼接而成為病毒mRNA，在細胞核蛋白體上轉譯成病毒的結構蛋白（Gag、Gag-Pol和Env前體蛋白）和各種非結構蛋白，合成的病毒蛋白在內(nèi)質網(wǎng)核糖體進行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，產(chǎn)生子代病毒的蛋白和酶類；（4）裝配、出芽及成熟：病毒的組裝是一個復雜且高度有序的過程。Gag和Gag-Pol前體蛋白與病毒子代基因組RNA在細胞膜的內(nèi)面進行包裝，gp120和gp41轉運到細胞膜的表面，與正在出芽的Gag和基質蛋白MA相結合，通過芽生從細胞膜上獲得病毒體的包膜，形成獨立的病毒顆粒。在出芽的中期或晚期，病毒顆粒中的Gag和Gag-Pol前體蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括Gag中的p17、p24、p7、p6以及Pol中的反轉錄酶、整合酶和蛋白酶。這些病毒蛋白與子代基因組RNA再進一步地組合，最后形成具有傳染性的成熟的病毒顆粒。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。一般消毒劑如：碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等對乙肝病毒（HBV）有效的消毒劑，對HIV也都有良好的滅活作用。除此之外，70%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或γ射線不能滅活HIV。HIV對熱很敏感，對低溫耐受性強于高溫。56℃處理30min可使HIV在體外對人的T淋巴細胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV；100℃處理20min可將HIV完全滅活。實驗室檢查03AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME實驗室檢查HIV/AIDS患者的實驗室檢測主要包括HIV抗體檢測、HIV核酸定性和定量檢測、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、HIV耐藥檢測等。HIV-1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準，HIV核酸檢測（定性和定量）也用于HIV感染診斷。HIV抗體檢測包括篩查試驗和補充試驗，HIV補充試驗包括抗體補充試驗（抗體確證試驗）和核酸補充試驗（核酸定性和定量檢測）。HIV核酸定量和CD4+T淋巴細胞計數(shù)是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后的兩項重要指標；HIV耐藥檢測可為ART方案的選擇和更換提供指導。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.1HIV-1/2抗體檢測包括篩查試驗和補充試驗。HIV-1/2抗體篩查方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、化學發(fā)光或免疫熒光試驗、快速試驗（斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒、免疫層析等）、簡單試驗（明膠顆粒凝集試驗）等。抗體補充試驗方法為抗體確證試驗（免疫印跡法，條帶/線性免疫試驗和快速試驗）。3.1.1篩查試驗陰性反應報告HIV-1/2抗體陰性，見于未被HIV感染的個體，但窗口期感染者篩查試驗也可呈陰性反應。若呈陽性反應，用原有試劑雙份（快速）/雙孔（化學發(fā)光試驗或ELISA）或兩種試劑進行重復檢測，如均呈陰性反應，則報告為HIV抗體陰性；如一陰一陽或均呈陽性反應，需進行補充試驗。3.1.2抗體補充試驗抗體確證試驗無HIV特異性條帶產(chǎn)生，報告HIV-1/2抗體陰性；出現(xiàn)條帶但不滿足診斷條件的報告不確定，可進行核酸檢測或2~4周后隨訪，根據(jù)核酸檢測或隨訪結果進行判斷。HIV-1/2抗體確證試驗結果陽性，出具HIV-1/2抗體陽性確證報告。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.2CD4+T淋巴細胞檢測CD4+T淋巴細胞是HIV感染最主要的靶細胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4+T淋巴細胞進行性減少，CD4+/CD8+T淋巴細胞比值倒置，細胞免疫功能受損。目前CD4+T淋巴細胞亞群常用的檢測方法為流式細胞術，可直接獲得CD4+T淋巴細胞數(shù)絕對值，或通過白細胞分類計數(shù)后換算為CD4+T淋巴細胞絕對數(shù)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)的臨床意義：了解機體免疫狀態(tài)和病程進展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的并發(fā)癥。CD4+T淋巴細胞檢測頻率：需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師來決定。在治療前進行1次檢測，啟動治療3個月后進行1次檢測，治療后兩年以內(nèi)每3~6個月檢測一次（如果基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200~300個/μL，建議每3個月檢測一次；如果基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)>300個/μL，建議每6個月檢測一次）。治療兩年后，對于ART后體內(nèi)病毒被充分抑制，CD4+T淋巴細胞計數(shù)在300~500個/μL的患者，建議每12個月檢測1次；>500個/μL的患者可選擇性進行CD4+T淋巴細胞檢測。當出現(xiàn)ART啟動延遲、ART失敗更換藥物方案、治療過程中重復檢測病毒載量>200拷貝/mL的情況時，建議每3~6個月檢測1次。對于發(fā)生病毒學突破患者、出現(xiàn)艾滋病相關臨床癥狀的患者、接受可能降低CD4+T淋巴細胞治療的患者按照臨床情況定期檢測。CD4+/CD8+T淋巴細胞比值倒置可在長期ART后出現(xiàn)不同程度的改善，與患者起始治療的時機和基礎CD4+T淋巴細胞計數(shù)密切相關，其變化提示患者的治療效果和免疫炎癥狀態(tài)。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.3HIV核酸檢測感染HIV以后，病毒在體內(nèi)快速復制，血漿中可定量檢測出病毒RNA的量（病毒載量），一般用每毫升血漿中HIVRNA的拷貝數(shù)（拷貝/mL）或國際單位（IU/mL）來表示。病毒載量檢測結果低于檢測下限，表示本次試驗沒有檢測出病毒載量，見于未感染HIV的個體、ART成功的患者或自身可有效抑制病毒復制的部分HIV感染者。病毒載量檢測結果高于檢測下限，表示本次試驗檢測出病毒載量，可結合流行病學史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結果做出判斷。檢測病毒載量的常用方法有反轉錄PCR（RT_x0002_PCR）、核酸序列依賴性擴（NASBA）技術和實時熒光定量PCR擴增技術（Real-timePCR）。病毒載量測定的臨床意義：預測疾病進程、評估ART療效、指導ART方案調(diào)整；也可作為HIV感染診斷的補充試驗，用于急性期/窗口期以及晚期患者的診斷、HIV感染者的診斷和小于18月齡嬰幼兒HIV感染的診斷。核酸檢測方法（定性和定量）：屬于HIV檢測中的核酸補充實驗，核酸定性檢測結果陽性報告HIV-1核酸陽性，結果陰性報告HIV-1核酸陰性。RNA載量檢測結果低于檢測下限，報告低于檢測下限；>5000拷貝/mL報告檢測值；檢測限以上但≤5000拷貝/mL建議重新采樣檢測，臨床醫(yī)生可結合流行病學史、臨床表現(xiàn)、CD4+與CD8+T淋巴細胞計數(shù)或HIV抗體隨訪檢測結果等來確診或排除診斷。DNA載量檢測結果的判定參照試劑盒說明書。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME病毒載量檢測頻率：在ART前應進行一次檢測，如果未啟動ART，建議定期檢測。初始治療后，建議第1次檢測應在治療后4周左右，然后每3個月檢測一次直到病毒載量完全被抑制。治療后兩年以內(nèi)，建議每3~4個月檢測一次。治療兩年以后，如果病毒載量被穩(wěn)定抑制，則每6個月檢測一次。如因ART失敗調(diào)整治療方案，建議第1次檢測應在調(diào)整方案后的4周進行，然后每3個月檢測一次直到病毒載量得到抑制。如因為藥物毒性或簡化藥物方案對病毒抑制的患者更換ART方案，應在調(diào)整方案后4周進行檢測確認病毒載量得到抑制。如果治療過程中病毒載量>200拷貝/mL，建議每3個月檢測。對于新出現(xiàn)艾滋病相關臨床癥狀或使用糖皮質激素或抗腫瘤化療藥物的患者，需每3個月進行一次核酸檢測。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.4HIV基因型耐藥檢測HIV耐藥檢測結果可為ART方案的制訂和調(diào)整提供參考。出現(xiàn)HIV耐藥，表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時需要密切結合臨床情況，充分考慮患者的依從性，對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進行綜合評判。改變ART方案需要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行。HIV耐藥檢測結果呈陰性，表示該份樣品未檢出耐藥性，但不能確定該感染者體內(nèi)HIV不存在耐藥情況。耐藥檢測方法包括基因型和表型檢測，國內(nèi)外多以基因型檢測為主。與表型檢測相比，基因型檢測的成本更低，報告時間更快，對檢測野生型和耐藥病毒混合物的靈敏度更高。應在以下情況進行HIV基因型耐藥檢測：在啟動ART前；治療后病毒載量下降不理想或病毒學失敗需要改變治療方案時。對于ART失敗者，耐藥檢測應在未停用抗病毒藥物時進行，如已停藥，則需在停藥后4周內(nèi)進行耐藥檢測。發(fā)病機制04AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細胞、單核巨噬細胞和樹突狀細胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，最終導致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生。此外，HIV感染也會導致心血管疾病（CVD）、骨病、腎病和肝功能不全等疾病的發(fā)病風險增加。HIV進入人體后，在24~48h到達局部淋巴結，5~10d在外周血中可以檢測到病毒成分，繼而產(chǎn)生病毒血癥，導致急性感染，以CD4+T淋巴細胞數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少為特點。大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+T淋巴細胞數(shù)可自行恢復至正常水平或接近正常水平。由于病毒儲存庫的存在，宿主免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無癥狀感染期和有癥狀感染期。國際上報道無癥狀感染期持續(xù)時間平均約8年，需要注意的是，我國男男性行為感染HIV者的病情進展較快，在感染后平均4.8年進展到艾滋病期，無癥狀期主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少；進入有癥狀期后CD4+T淋巴細胞再次快速地減少，多數(shù)感染者CD4+T淋巴細胞計數(shù)在350個/μL以下，部分晚期患者甚至降至200個/μL以下。HIV感染導致CD4+T淋巴細胞下降的主要原因包括：（1）HIV引起的CD4+T淋巴細胞凋亡或焦亡；（2）HIV復制所造成的直接殺傷作用，包括病毒出芽時引起細胞膜完整性的改變等；（3）HIV復制所造成的間接殺傷作用，包括炎癥因子的釋放或免疫系統(tǒng)的殺傷作用；（4）HIV感染導致胸腺組織的萎縮和胸腺細胞的死亡等。HIV引起的免疫異常除了CD4+T淋巴細胞數(shù)量的減少，還包括CD4+T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞、NK細胞和樹突狀細胞的功能障礙和異常免疫激活。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV感染后在臨床上可表現(xiàn)為典型進展者、快速進展者和長期緩慢進展三種轉歸。影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。人體通過固有免疫和適應性免疫應答對抗HIV感染。黏膜是HIV侵入機體的主要門戶，又是HIV增殖的場所，是HIV通過性途徑傳播的重要通道。HIV也能通過破損的黏膜組織進入人體，隨即局部固有免疫細胞，如單核巨噬細胞、樹突狀細胞、NK細胞和γδT細胞等進行識別、內(nèi)吞并殺傷處理后將病毒抗原提呈給適應性免疫系統(tǒng)，之后2~12周，人體即產(chǎn)生針對HIV蛋白的各種特異性抗體，其中中和抗體在控制病毒復制方面具有重要作用。特異性細胞免疫主要包括HIV特異性CD4+T淋巴細胞免疫反應和特異性細胞毒性T淋巴細胞反應（CTL）。絕大多數(shù)HIV/AIDS患者經(jīng)過ART后，HIV所引起的免疫異常改變能恢復至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4+T淋巴細胞數(shù)量和免疫功能的恢復。然而，有10%~40％的HIV/AIDS患者即使能夠長期維持病毒抑制，仍不能完全實現(xiàn)免疫重建，這些患者被稱為免疫重建不良者或免疫無應答者。與達到完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者艾滋病相關和非艾滋病相關疾病的發(fā)病率和病死率升高。臨床表現(xiàn)與分期05AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復雜的過程，在病程的不同階段，與HIV相關的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。根據(jù)感染后的臨床表現(xiàn)，HIV感染的全過程可分三個期即急性期、無癥狀期和艾滋病期。5.1急性期通常發(fā)生感染HIV的6個月內(nèi)。部分感染者在急性期出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷相關的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節(jié)疼痛、淋巴結腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1~3周后自行緩解。此期在血液中可檢測到HIVRNA和p24抗原，CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD4+/CD8+T淋巴細胞比值倒置。部分患者可有輕度白細胞和血小板減少或肝生化指標異常。5.2無癥狀期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。持續(xù)時間一般為4~8年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量和型別、感染途徑、機體免疫狀況的個體差異、營養(yǎng)條件及生活習慣等因素有關。在無癥狀期，由于HIV在感染者體內(nèi)不斷復制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降。可出現(xiàn)淋巴結腫大等癥狀或體征。5.3艾滋病期為感染HIV后的終末階段。患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)多<200個/μL。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關癥狀、體征及各種機會性感染和腫瘤。診斷標準06AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME診斷原則：HIV/AIDS患者的診斷需結合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等），臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重做出診斷。HIV抗體和病原學檢測是確診HIV感染的依據(jù)；流行病學史是診斷急性期和嬰幼兒HIV感染的重要參考；CD4+T淋巴細胞檢測和臨床表現(xiàn)是HIV感染分期診斷的主要依據(jù)；AIDS的指征性疾病是AIDS診斷的重要依據(jù)。HIV感染者是指感染HIV后尚未發(fā)展到艾滋病期的個體；AIDS患者是指感染HIV后發(fā)展到艾滋病期的患者。成人、青少年及18月齡以上兒童，符合下列一項者即可診斷HIV感染：（1）HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性（抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000拷貝/mL）；（2）有流行病學史或艾滋病相關臨床表現(xiàn)，兩次HIV核酸檢測均為陽性；（3）HIV分離試驗陽性。18月齡及以下兒童，符合下列一項者即可診斷HIV感染：（1）為HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測均為陽性（第二次檢測需在出生4周后采樣進行）；（2）有醫(yī)源性暴露史，HIV分離試驗結果陽性或兩次HIV核酸檢測均為陽性；（3）為HIV感染母親所生和HIV分離試驗陽性。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME6.1HIV感染早期的診斷標準也即是I期，成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列一項即可診斷：（1）3~6個月內(nèi)有流行病學史和/或有急性HIV感染綜合征和/或有持續(xù)性全身性淋巴腺病（PGL）；（2）抗體篩查試驗無反應，兩次核酸檢測均為陽性；（3）一年內(nèi)出現(xiàn)HIV血清抗體陽轉。15歲以下兒童HIV感染者I期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細胞數(shù)和相關臨床表現(xiàn)來進行。6.2HIV感染中期的診斷標準也即是Ⅱ期，成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列一項即可診斷：（1）CD4+T淋巴細胞計數(shù)為200~500個/μL；（2）無癥狀或符合無癥狀期相關臨床表現(xiàn)。15歲以下兒童HIV感染者Ⅱ期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細胞數(shù)和相關臨床表現(xiàn)來進行。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME6.3艾滋病期的診斷標準也即是Ⅲ期，也稱為AIDS期，成人及15歲（含15歲）以上青少年，HIV感染加下述各項中的任何一項，即可確診為艾滋病期；或者確診HIV感染，且CD4+T淋巴細胞數(shù)<200個/μL，可診斷為艾滋病期。（1）不明原因的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個月；（2）腹瀉（大便次數(shù)多于3次/日），>1個月；（3）6個月之內(nèi)體重下降10％以上；（4）反復發(fā)作的口腔真菌感染；（5）反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；（7）反復發(fā)生的細菌性肺炎；（8）活動性結核病或非結核分枝桿菌病；（9）深部真菌感染；（10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；（11）中青年人出現(xiàn)癡呆；（12）活動性巨細胞病毒（CMV）感染；（13）弓形蟲腦病；（14）馬爾尼菲籃狀菌病；（15）反復發(fā)生的敗血癥；（16）卡波西肉瘤、淋巴瘤。15歲以下兒童符合下列一項者即可診斷為艾滋病期：HIV感染和CD4+T淋巴細胞百分比<25％（<12月齡）、或<20％（12~36月齡）、或<15％（37~60月齡）、或CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/μL（5~l4歲）；HIV感染和伴有至少一種兒童AIDS指征性疾病。常見機會性感染07PCP1結核病2非結核分枝桿菌感染3CMV感染4單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染5弓形蟲腦病6真菌感染7抗病毒治療08AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.1治療目標最大限度的抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限并減少病毒變異；重建免疫功能；降低異常的免疫激活；減少病毒的傳播、預防母嬰傳播；降低HIV感染的發(fā)病率和病死率、減少非艾滋病相關疾病的發(fā)病率和病死率，使患者獲得正常的預期壽命，提高生活質量。8.2國內(nèi)現(xiàn)有抗反轉錄病毒藥物介紹目前國際上共有六大類30多種藥物，分別為核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（INS?TIs）、融合抑制劑（FIs）及CCR5抑制劑。國內(nèi)的抗反轉錄病毒治療藥物有NRTIs、NNRTIsPIs、INSTIs以及FIs五大類（包括復合制劑），見表2。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEAIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.3成人及青少年抗病毒治療時機與方案8.3.1成人及青少年啟動ART的時機一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細胞水平高低，均建議立即開始治療。出現(xiàn)下列情況者需加快啟動治療：妊娠、診斷為AIDS、急性機會性感染、CD4+T淋巴細胞<200個/μL、HIV相關腎臟疾病、急性期感染、合并活動性HBV或HCV感染。在開始ART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；有條件患者可考慮快速啟動ART或確診當天啟動ART。如患者存在嚴重的機會性感染和處于慢性疾病急性發(fā)作期，應參考前述機會性感染控制病情穩(wěn)定后開始治療。啟動ART后，需終身治療。8.3.2成人及青少年初始ART方案初治患者推薦方案為2種NRTIs類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療。第三類藥物可以為NNRTIs或者增強型PIs（含利托那韋或考比司他）或者INSTIs；也可以選用復方單片制劑（STR）。基于我國可獲得的抗病毒藥物，成人及青少年初治患者ART的推薦及替代方案見表3。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEAIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4特殊人群抗病毒治療8.4.1兒童HIV感染兒童應盡早開始ART，如沒有及時進行ART，艾滋病相關病死率在出生后第一年達到20%~30%，第二年可以超過50%。1）HIV感染兒童抗病毒治療時機與方案：兒童一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細胞水平高低，均建議立即開始ART。如某種原因不能啟動ART，則需要密切觀察患者的病毒學、免疫學和臨床狀況，建議每3~4個月監(jiān)測一次。兒童患者初治推薦方案為2種NRTIs類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療。第三類藥物可以為INSTIs或NNRTIs或者增強型PIs（含利托那韋或考比司他），基于我國目前的臨床實踐，推薦的具體方案見表4。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME2）HIV感染兒童的抗病毒治療效果監(jiān)測：①病毒載量是衡量ART效果的首要檢測指標，治療6個月后，每年或懷疑治療失敗時檢測；②CD4+T淋巴細胞可作為監(jiān)測ART效果的另一項有益的指標，每3~6個月檢測1次，但其本身不能確定治療成功或失敗；③臨床監(jiān)測是兒童監(jiān)測的必要部分，每次隨訪都應進行身高、體重、生長發(fā)育標志及依從性監(jiān)測。3）兒童初治失敗的處理：治療失敗后，最好根據(jù)耐藥結果進行治療方案的調(diào)整：①初治NNRTI方案失敗，換用DTG或增強型PIs+2NRTIs（PIs首選LPV/r）；②初治LPV/r方案失敗，一般不是LPV/r耐藥，可以改善服藥依從性，3個月后復查病毒載量。如果病毒仍未控制，則換用DTG+2NRTIs，如DTG不可及，則換成RAL+2NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，三歲以下兒童則維持原方案并進行依從性指導，三歲以上兒童可改為NNTRIs+2NRTIs，NNTRIs首選EFV；③治療失敗后NRTIs的替換，ABC或TDF更換為AZT，AZT更換為TDF或ABC。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4.2孕婦參見“HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽家庭生育”部分。8.4.3哺乳期婦女母乳喂養(yǎng)具有傳播HIV的風險，感染HIV的母親應盡可能避免母乳喂養(yǎng)，尤其是病毒載量仍可以檢測到的母親，不推薦母乳喂養(yǎng)。如果堅持要母乳喂養(yǎng)，則整個哺乳期都應繼續(xù)ART，方案與懷孕期間ART方案一致，且新生兒在6月齡之后立即停止母乳喂養(yǎng)。8.4.4合并結核分枝桿菌感染者有關ART的時機參見“常見機會性感染的診治與預防”中“結核病”中相關內(nèi)容。HIV/AIDS合并結核病患者推薦的一線ART方案是：AZT（TDF）+3TC（FTC）+EFV，也可選擇含INSTIs的ART方案［20-22］。研究顯示［37］含DTG的ART方案可用于HIV合并結核病的患者中，但DTG與利福平合用時，則需要增加DTG的劑量（50mg，2次/d）；由于在HIV合并結核病患者中的臨床研究未能顯示含RAL的ART方案的抗病毒療效非劣效于含EFV的方案，故RAL通常僅用于部分艾滋病合并結核病的患者中［38-39］。RAL與利福平合用時，推薦增加RAL的劑量（800mg，2次/d）。利福布汀對肝酶的誘導作用較弱，接受DTG或RAL治療的HIV合并結核病患者可考慮使用利福布汀替代利福平，無需調(diào)整劑量。以上ART方案無法應用時，可使用含F(xiàn)Is的ART方案。EVG/c和新一代的整合酶抑制劑BIC不推薦與利福霉素類藥物合用。如患者使用利福布汀抗結核治療，也可選擇含PIs的ART方案。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4.5靜脈藥物依賴者美沙酮維持靜脈藥物依賴者開始ART的時機與普通患者相同，但應注意毒品成癮性會影響患者的服藥依從性，故在啟動ART前應充分向患者說明依從性對治療成敗的重要性，并盡量采用簡單的治療方案、固定劑量聯(lián)合方案，有條件者可考慮首選含RAL或DTG或BIC的ART方案。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可有效提高依從性。另外，應注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。8.4.6合并HBV感染者不論CD4+T淋巴細胞水平如何，只要無抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早啟動ART。（1）HIV/HBV合并感染者應同時治療兩種病毒感染，包括兩種抗HBV活性的藥物，ART方案核苷類藥物選擇推薦TDF（或TAF）+3TC（或FTC）（其中TDF+FTC、TDF+3TC、TAF+FTC均有合劑劑型），但TAF所致腎毒性和骨質疏松的發(fā)生率低于TDF［40］。（2）治療過程中需對HBV相關指標，如HBVDNA定量、肝臟生化學、肝臟影像學、HBV耐藥等進行監(jiān)測，警惕肝硬化、肝細胞癌的發(fā)生。（3）對于HIV/HBV合并感染者不建議選擇僅含有1種對HBV有活性的核苷類藥物（TDF、3TC、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋）的方案治療乙肝，以避免誘導HIV對核苷類藥物耐藥性的產(chǎn)生。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4.7合并HCV感染者HIV/HCV合并感染患者ART的治療方案可參考單純HIV感染者。但需注意以下幾點：①ART藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物。有條件者可考慮首選含有INSTIs或FIs的ART方案；②合并HCV感染均建議抗HCV治療，治療方案參考丙肝治療指南，藥物選擇方面需考慮藥物不良反應的累加以及藥物代謝的相互影響；應根據(jù)丙型肝炎治療藥物更換無藥物相互作用的ART方案，可考慮短期更換INSTIs或FIs；為避免部分長半衰期藥物的相互作用，建議在更改ART方案后推遲2周啟動抗HCV治療，結束抗HCV治療后，如需重新?lián)Q回原ART方案，也應推遲2周更換；因HCV治療原因更改原ART方案時，建議2~8周內(nèi)監(jiān)測HIVRNA，以評估新的治療是否能夠有效抑制HIV；③CD4+T淋巴細胞數(shù)<200個/μL推薦先啟動ART，待免疫功能得到一定程度恢復后再適時開始抗HCV治療。抗HCV治療方案和療程與單純HCV感染者治療方案相同，總體治療效果相當。推薦使用直接抗病毒藥物（DAAs）方案，應根據(jù)選擇DAAs的不同，注意與ART藥物間的相互作用。EFV和LPV/r因與一些DAAs藥物存在藥物相互作用，應用DAAs前需詳細評估藥物相互作用對DAAs的影響。如DAAs藥物需與ART藥物同時使用，建議查詢相關藥物相互作用以合理選擇用藥。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.5抗病毒治療監(jiān)測在ART過程中要定期進行臨床評估和實驗室檢測，以評價ART的效果，及時發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應，以及是否產(chǎn)生病毒耐藥性等，及時更換藥物以保證ART成功。8.5.1療效評估ART的有效性主要通過以下三方面進行評估：病毒學指標、免疫學指標和臨床癥狀，其中病毒學的改變是最重要的指標。1）病毒學指標：大多數(shù)患者ART后血漿病毒載量4周內(nèi)應下降1個log以上，在治療后的3~6個月病毒載量應低于檢測下限。2）免疫學指標：啟動ART后1年內(nèi)，CD4+T淋巴細胞計數(shù)與治療前相比增加30%或增長100個/μL，提示治療有效。3）臨床癥狀：ART后患者機會性感染的發(fā)病率和艾滋病的病死率可以大大降低。對于兒童可觀察身高、營養(yǎng)及發(fā)育改善情況。8.5.2病毒耐藥性檢測病毒耐藥是導致ART失敗的主要原因之一，對ART療效不佳或失敗者可行基因型耐藥檢測。8.5.3藥物不良反應觀察抗病毒藥物的不良反應包括短期不良反應和長期不良反應，尤其是一些抗病毒藥物導致的代謝紊亂、體重增加、骨質疏松、肝腎損害等不良反應需要密切觀察，及時識別并給予相應處理，必要時更換ART方案。抗病毒藥物的不良反應及耐受性影響患者服藥依從性，進而影響ART療效，所以密切監(jiān)測并及時處理對于提高治療效果至關重要。8.5.4藥物濃度檢測特殊人群用藥在條件允許情況下可進行TDM，如兒童、妊娠婦女及腎功能不全患者等。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.6換藥標準和治療失敗患者的抗病毒治療8.6.1病毒學抑制患者的ART病毒學抑制的定義：經(jīng)過規(guī)律抗病毒治療24周以上，HIV病毒載量小于檢測下限（<20拷貝/mL或50拷貝/mL）。對于持續(xù)病毒學抑制的患者，可考慮根據(jù)需求進行方案的調(diào)整或優(yōu)化，具體參加“HIV感染的全程管理”部分。8.6.2治療失敗患者的ART病毒學失敗的定義：在持續(xù)進行ART的患者中，開始治療（啟動或調(diào)整）24周后血漿病毒載量持續(xù)>200拷貝/mL；或病毒學反彈：在達到病毒學完全抑制后又出現(xiàn)病毒載量≥200拷貝/mL的情況。出現(xiàn)病毒學失敗時應首先評估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用，尤其服藥依從性是治療成敗的決定因素。ART失敗的患者應根據(jù)HIV耐藥檢測結果來進行ART方案調(diào)整，用藥方案選擇的原則是更換至少2種ART藥物，最好選擇3種具有抗病毒活性的藥物（可以是之前使用的藥物種類中具有抗病毒活性的藥物如3TC）；新的ART方案通常應包括一個具有完全抗病毒活性的增強PIs或INSTIs或未曾使用過的新的作用機制藥物如FIs，或上述藥物聯(lián)合應用。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.7藥物間相互作用常見ART藥物因為其藥物代謝途徑、不良反應等特點，與很多其他種類藥物產(chǎn)生藥物相互作用。臨床中要密切關注患者合并用藥情況，并參考其他相關指南或藥物說明書及時調(diào)整藥物方案或調(diào)整藥物劑量。免疫重建炎性綜合征09AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME9.1診斷IRIS是指艾滋病患者在ART后免疫功能恢復過程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化。多種潛伏或活動的機會性感染在ART后均可發(fā)生IRIS，如結核病及NTM感染、PCP、CMV感染、水痘-帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲病、隱球菌感染等，在合并HBV及HCV感染時IRIS可表現(xiàn)為病毒性肝炎的活動或加重。IRIS多出現(xiàn)在ART后3個月內(nèi)，需與原發(fā)或新發(fā)的機會性感染相鑒別。除了機會性感染，其他疾病如結節(jié)病和卡波西肉瘤也可出現(xiàn)IRIS。IRIS診斷的參考標準［13，17］：（1）患者接受ART后，結核病或隱球菌腦膜炎等機會感染的臨床癥狀出現(xiàn)惡化。在患者對ART產(chǎn)生應答的同時，伴隨著過度炎性反應，結核病病情加重及病灶擴大或新出現(xiàn)病灶，隱球菌腦膜炎患者出現(xiàn)頭痛加重、顱內(nèi)壓升高等；（2）臨床癥狀加重與新的機會性感染、HIV相關腫瘤、藥物不良反應、耐藥或與治療失敗無關；（3）ART后病毒載量下降和/或CD4+T淋巴細胞計數(shù)增加。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME9.2治療IRIS出現(xiàn)后應繼續(xù)進行ART。表現(xiàn)為原有感染惡化的IRIS通常為自限性，不用特殊處理而自愈；而表現(xiàn)為潛伏感染出現(xiàn)的IRIS，需要進行針對性的抗病原治療；嚴重者可短期應用激素或非甾體類抗炎藥控制。激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不確定的TB-IRIS患者（即不能排除治療無效的情況）。CMV感染患者慎用激素，如需要使用，應當采取短程口服治療。9.3發(fā)生的危險因素IRIS發(fā)生的危險因素有：首次進行ART、基線病毒載量高及基線CD4+T淋巴細胞數(shù)較低者。有效控制急性期機會感染后再進行ART或ART前積極發(fā)現(xiàn)和治療潛在機會性感染可降低IRIS的發(fā)生率。艾滋病相關腫瘤10AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME艾滋病相關腫瘤艾滋病相關腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需關注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴病理活檢。治療需根據(jù)病情給予個體化綜合治療，包括手術、化療、靶向治療、免疫治療、介入和放療（具體請參考相關指南）。所有的艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動ART，需要注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，盡量選用骨髓抑制作用和藥物間藥物相互作用小的ART方案如含INSTs或FIs的方案。腫瘤的診治不應因感染HIV而降低要求，應提倡多學科合作診治（MDT）模式的應用，應與腫瘤科、介入科、病理科、外科等專家一同制訂診治方案。治療中注意預防各種并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生。HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽家庭生育11AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME預防艾滋病母嬰傳播應該綜合考慮三個原則：（1）降低HIV母嬰傳播率；（2）提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率；（3）關注母親及所生兒童的健康。預防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉錄病毒藥物干預+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.1抗反轉錄病毒藥物干預所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細胞計數(shù)多少或疾病臨床分期如何，均應盡早終身接受ART。首選方案：TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC）+RAL或DTG。推薦含RAL或DTG的方案作為孕婦和育齡期有懷孕意愿的女性的首選治療方案。BIC孕期應用數(shù)據(jù)不足，目前不推薦應用于懷孕人群。由于在妊娠中期和晚期藥物濃度不足，EVG/c應避免在孕婦中應用。替代方案：TDF/FTC（或TDF+3TC，或ABC/3TC，或ABC+3TC，或AZT/3TC，或AZT+3TC，或TAF/FTC）+EFV（或RPV，或LPV/r）。EFV可應用于妊娠各個階段。LPV/r臨床用藥經(jīng)驗多，但消化道反應可能比較明顯，且有增加早產(chǎn)和低體重兒的風險。TAF/FTC作為備選方案，可以用于懷孕14周以后。HIV感染母親所生嬰兒應在出生后盡早（6h內(nèi)）預防性服用抗病毒藥物，具體服藥方案根據(jù)暴露風險而確定。普通暴露風險兒童：對于母親已接受ART，依從性較好，且達到長期病毒學抑制者，可給予4周AZT或NVP進行預防，如選擇母乳喂養(yǎng)，應首選NVP。高暴露風險兒童：對于孕期ART沒有達到長期病毒學抑制、治療不滿12周或產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦所生嬰兒應使用三聯(lián)藥物AZT+3TC+NVP（或LPV/r）至出生后6周：出生后2周內(nèi)使用AZT+3TC+NVP，出生2周后至6周使用AZT+3TC+LPV/r。有條件的情況下，出生到6周可以使用AZT+3TC+RAL。為了預防PCP，所有HIV感染母親所生的嬰兒在完成4~6周HIV預防治療后應進行PCP預防，除非已排除HIV感染。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.2安全助產(chǎn)對于已確定HIV感染的孕婦，主動提供預防艾滋病母嬰傳播咨詢與評估，由孕產(chǎn)婦及其家人在知情同意的基礎上做出終止妊娠或繼續(xù)妊娠的決定。對于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦，應給予安全的人工終止妊娠服務，應盡早手術，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，應給予優(yōu)質的孕期保健、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等問題的咨詢，并采取相應的干預措施。應當為HIV感染孕婦及其家人提供充分的咨詢，告知住院分娩對保護母嬰安全和實施預防HIV母嬰傳播措施的重要作用，幫助其及早確定分娩醫(yī)院，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。HIV感染不作為實施剖宮產(chǎn)的指征。對于孕早、中期已經(jīng)開始ART、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量<1000拷貝/mL，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)，避免緊急剖宮產(chǎn)。當病毒載量>1000拷貝/mL或分娩時病毒載量未知時，建議在妊娠38周計劃剖宮產(chǎn)，以盡量減少圍生期HIV傳播。醫(yī)療保健機構應當為HIV感染孕產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務，盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險的會陰側切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等損傷性操作，減少在分娩過程中HIV傳播的概率。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.3產(chǎn)后喂養(yǎng)指導應當對HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務人員應當與HIV感染孕產(chǎn)婦及其家人就人工喂養(yǎng)的接受性、知識和技能、負擔的費用、是否能持續(xù)獲得足量、營養(yǎng)和安全的代乳品、及時接受醫(yī)務人員綜合指導和支持等條件進行評估。對于具備人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導和支持；對于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導其堅持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個哺乳期間必須堅持ART，喂養(yǎng)時間最好不超過6個月。同時，應為HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供常規(guī)保健、生長發(fā)育監(jiān)測、感染狀況監(jiān)測、預防營養(yǎng)不良指導、免疫接種、艾滋病檢測（包括抗體檢測和早期核酸檢測）等服務。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.4HIV陽性孕婦所生兒童的隨訪在出生后48h內(nèi)、6周以及3個月提供HIV核酸檢測以進行HIV感染早期診斷。HIV抗體檢測在出生后12個月和18個月進行［46］。核酸檢測陰性而18個月時抗體陽性的HIV暴露兒童需在出生后24個月再進行一次HIV抗體檢測。為了監(jiān)測服用預防感染藥物的安全性，出生后需進行血常規(guī)及肝功能檢查作為基線評估的依據(jù)，之后監(jiān)測的時間間隔取決于基線時肝功能和血常規(guī)的數(shù)值、孕齡、新生兒的臨床狀況、AZT或NVP的劑量、以及其他藥物的使用情況。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.5單陽家庭的生育選擇對于男陰女陽家庭，在女方接受ART且病毒持續(xù)控制的情況下可選擇排卵期自然受孕或者體外授精。在男陽女陰家庭，也可在男方進行ART且病毒持續(xù)控制后，在排卵期進行自然受孕。目前認為這種情況下不會發(fā)生配偶間的HIV傳播［45］。特定情況下，如HIV陽性的男方未達到病毒抑制而試圖自然受孕時，HIV陰性的女方應在排卵期無套性交之前20d至之后1個月連續(xù)服用TDF/FTC（或者TDF+3TC）進行暴露預防。自然受孕情況下，HIV陰性方無保護性交后必須進行HIV抗體檢測，以排除HIV在配偶間傳播。HIV陽性一方接受ART且病毒達到持續(xù)抑制是HIV單陽家庭備孕的關鍵，另外，為了提高受孕成功率，準確計算排卵期非常重要，可以尋求婦產(chǎn)科醫(yī)生的幫助。如果病毒載量檢測受限或不可及的情況下，建議進行ART半年以上再進行受孕。這種情況下，建議尋求HIV領域專家指導，陰性一方需要服用暴露預防藥物。HIV暴露處理與預防阻斷12AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME對于暴露后預防（PEP）指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染風險后，如與HIV感染者或者感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確的體液交換行為，盡早（不超過72h）服用特定的抗HIV藥物，降低HIV感染風險的生物學方法。HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。12.1職業(yè)暴露HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員或人民警察或其他人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險。12.1.1暴露途徑及其危險度發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包括：暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng)不完整皮膚暴露的危險度尚不明確，一般認為<0.1%。暴露源危險度的分級：①低傳染性：病毒載量水平低、暴露源接受ART并有持續(xù)病毒學成功；②高傳染性：病毒載量高、AIDS晚期、未接受ART或不規(guī)律服藥者；③暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME12.1.2HIV職業(yè)暴露后處理原則①用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部；②污染眼部等黏膜時，應用大量等滲氯化鈉溶液反復對黏膜進行沖洗；③存在傷口時，應輕柔由近心端向遠心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；④用75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒。12.1.3HIV職業(yè)暴露后預防性用藥原則①阻斷方案。首選推薦方案為：TDF/FTC+RAL（或DTG）；也可考慮選擇BIC/FTC/TAF。如果INSTIs不可及，根據(jù)當?shù)刭Y源，可以使用PIs如LPV/r和DRV/c；對合并腎功能下降并排除有HBV感染的可以使用AZT/3TC。國內(nèi)有研究顯示含ABT的PEP方案（ABT+DTG，或ABT+TDF+3TC）具有較高的治療完成率和依從性以及很好的安全性，但這方面尚需積累更多的研究證據(jù)。②開始治療用藥的時間及療程。在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進行預防性用藥，最好在24h內(nèi)，但不超過72h，連續(xù)服用28d。12.1.4HIV職業(yè)暴露后的監(jiān)測發(fā)生HIV職業(yè)暴露后立即、4周、8周、12周和24周后檢測HIV抗體。對合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對HBV相關指標進行監(jiān)測。12.1.5預防職業(yè)暴露的措施主要是規(guī)范操作，做好標準預防。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME12.2非HIV職業(yè)暴露指除職業(yè)暴露外其他個人行為發(fā)生的HIV暴露。暴露評估及處理原則尤其是阻斷用藥與職業(yè)暴露相同。尤其注意評估后阻斷用藥是自愿的原則及規(guī)范隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)感染者。12.3注意事項（1）任何阻斷都是在當事人自愿的前提下開展和實施，并簽署知情同意書，強調(diào)規(guī)范隨訪。（2）關注阻斷前的HBV感染狀態(tài)、肝腎功能和血常規(guī)的基線檢測。12.4暴露前預防（PrEP）PrEP的定義為：當人面臨HIV感染高風險時，通過服用藥物以降低被感染概率的生物學預防方法。12.4.1適合人群男男性行為者（MSM）、與男女發(fā)生性關系的男性和不使用安全套的男性、變性人、性工作者、多性伴者、STI患者、共用針具或注射器或其他器具者。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME12.4.2用藥原則①每日服藥：每日服用TDF/FTC是對所有高風險人群推薦的口服PrEP方案，推薦每2