1．入院 (1) (3)4．手的清潔和消毒 (5) 7) 21．輸血 (30)22．經外周穿刺中心靜脈導管置管術(PICC) (34) 管插管的護理 (49)31．氣管插管術后護理 (51)量不保留灌腸 (53) 34．經口咽、鼻咽吸痰 (56)鼻氣管內吸引 (57)36．導尿 (59) 液標本收集法 (63)40．血液標本收集法 (64)41．糞便標本收集法 (65)42．痰液標本收集法 (66)43．鋪床 (67) 49．約束帶的使用法 (74) 52．協助患者坐輪椅法 (80)53．喂食 (82) 56．術后傷口敷料觀察 (87)57．腹腔引流管的護理 (88)58．T型管的護理 (90)59．三腔二囊管的使用 (92)60．人工造口袋使用法 (93)61．洗胃 (94) 63．冷敷 (98)64．熱敷 (100) 66．眼部手術剪睫毛法 (103) 69．鼻部手術剪鼻毛法 (106) 的護理 (109)觸診法 (110) 78．出院 (123) 一入院O悉醫院環境及相關規章制度，并得到準確及時的治療。.操作程序O評估 (1)入院的方式。 (2)初步診斷和一般狀態。 (3)入院原因。 (4)床單位的位置：危重患者安置搶救室或距離護士站近的房間。O準備 (1)患者準備：在住院處辦理入院手續。 (3)物品準備：體溫計、聽診器、血壓計、患服一套、空病歷一份、床頭卡一張和住院一覽O實施 (2)建立病歷：①建立入院登記；②填寫床頭卡、一覽表；③填寫病歷楣欄項目頁數，分別記錄和繪制入院時間、測得的體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重的數值；④排列成入院病 (3)護理評估：責任護士到床邊做好自我介紹，按護理程序收集患者健康資料，進行護理評 (4)協助醫生查體，如病情危急，立即參加搶救。 等。 (6)執行醫囑，通知營養室準備患者膳食。項O時，注意觀察病情，按病情的輕重妥善安置患者。2二心肺復蘇O.操作程序O評估 (1)觀察臉色青紫，呼喚患者，拍打臉頰，壓迫人中或眶上神經，觀察瞳孔。 (2)摸頸動脈，先摸喉結，再向外側滑動到胸鎖乳突肌前緣，頸動脈溝內停留5—10秒；同時O易呼吸氣囊、除顫器、腳墊。O實施 (1)胸外按壓：②每按一次胸骨下降至少5cm，每次按壓后，宜做極短時間停留于加壓狀態，反對跳躍或④嬰兒搶救時一只手按壓即可。小兒按壓定位：乳頭連線與胸骨中線交界處一橫指，力度 (2)開放氣道：仰頭抬頜或托頜法將患者氣道打開，及時清除口咽異物及分泌物。 (3)人工呼吸：以“EC”或“OK”手法固定面罩，面罩包住患者口鼻，無漏氣，送氣時間＞1 (4)每個周期5個循環。 (5)復蘇成功的標志：患者面色轉紅，口唇紅潤，自主呼吸恢復，心跳恢復，大動脈有搏動， (6)生命支持：幫助醫生實施除顫，并記錄除顫前后及整個過程的心律。復蘇成功后應立即轉 (7)安慰家屬。項O，患者置平臥。O破損，處于備用狀態。O，保持氣道開放，以便通氣。O用力合適，防止壓斷肋骨損傷內臟。3三無菌技術基本操作O不被污染，防止一切微生物侵入機體，避免給患者帶來不應有的損害。.操作程序O評估 (1)護理人員的無菌觀念。 (2)環境是否清潔。 (3)操作的空間是否寬敞。 (4)無菌包、無菌持物鉗等無菌物品是否過期。O準備 (1)物品準備：無菌持物鉗及盛有消毒液的大口容器、貯槽(內置換藥碗、鉗子等)紗布罐、 (2)護理人員準備：戴好口罩、帽子，洗手。O實施 (1)使用無菌鉗法 (2)無菌容器使用法時蓋嚴。 (3)取用無菌溶液法正確。④蓋瓶塞(必要時消毒后蓋)。 (4)無菌包使用法 (5)無菌盤法①按無菌包使用法取一無菌巾于托盤上；鋪盤，打開無菌巾，捏住無菌巾上層兩角外面，4 (6)戴無菌手套法 (7)感謝患者的配合。 (8)整理用物。項O技術操作原則。O前通風換氣。5四手的清潔和消毒O確保以下情況手的清潔 (1)接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。 ICU (3)接觸血液、體液和被污染的物品后。 (4)脫手套后。O確保以下情況下手的消毒 (1)進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。 (2)接觸血液、體液和被污染的物品后。 (3)接觸特殊感染病原體后。.操作程序O度。O準備 (1)病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。 (2)肥皂應保持清潔、干燥，有條件的可用液體皂。 (3)可用紙巾、風干機、擦手毛巾擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。 (4)不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。O實施 (1)洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部， (2)外科手消毒①消毒刷洗手臂法：在用肥皂流動水洗手的基礎上，取無菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，指甲溝、指間、腕部。刷洗時，雙手稍抬高。每遍刷完用流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手。刷洗完后，用無菌小毛刷洗。將胍類(氯已定等)—醇類(異丙醇或乙醇等)消毒液3ml~5ml涂擦于手和前臂，1按外科手消毒法進行。 (3)衛生手消毒：醫護人員在各種操作前，應用皂液流動水沖洗雙手。進行各種操作后，應進6如果手被感染性材料污染應使用有效消毒劑揉擦2分鐘后，用流動水皂液洗凈擦干后進②連續治療和操作的消毒：若接連進行治療和操作時，每接觸一個患者后都應用抗菌皂液 (4)接觸傳染病患者后手的消毒：①醫務人員為特殊傳染患者檢查、治療、護理之前，應戴一次性手套或無菌乳膠手套，每手。②若雙手直接為傳染病患者檢查、治療、護理或處理傳染患者污染之后，應將污染的雙手③連續進行檢查、治療、護理患者時，每接觸一個患者后都應抗菌皂液流動水洗手。或用④接觸污染物品、微生物實驗室操作后手的消毒：醫護人員接觸污染源之前，應戴好一次性手套或乳膠手套，然后進行操作，操作后脫手套用皂液流動水洗凈。如手直接接觸污項O動水將手洗凈。O當手與患者接觸前后或微生物污染源接觸后(包括脫掉手套后)必須用皂液流動水或用含醇的O放置血管導管、導尿管、可選用手快速消毒劑進行洗手消毒。O臂、指甲等徹底洗凈后，再按程序作外科手消毒。7五體溫、脈搏和呼吸測量法O準確的監測；協助疾病診斷。.操作程序O識狀態、病情、測量前的進食、運動、情緒等情況。O準備 (1)用物準備：測溫盤內盛干凈、干燥的體溫計，讀數在35℃。注意肛表與口、腋表分開放置。 O實施 (1)測量體溫或說話；3分針后取出體溫計，擦凈，在視水平位置讀取結果并記錄在體溫單本上；用凈，計并將它輕輕的插入肛門3~4cm的深度，如在插的 (2)測量脈搏成90度角，下面用一支撐物，使患者手臂呈休息狀態，手腕伸展，手掌 (3)測量呼吸1分鐘，嬰8 (4)感謝患者的配合。項O不能觸及他物，以防撞碎。O兒、口鼻腔手術或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測溫。O時，護理人員應守護在旁。O符時，應在床旁監測。O免拇指小動脈搏動和患者的脈搏相混淆。O應選擇健側肢體。9六血壓測量法O確地監測；協助臨床診斷和治療。.操作程序O評估 (1)核對醫學診斷及測血壓的原因；確定測量頻率。 (2)評估影響血壓的患者的因素以及外界的因素。 (3)評估不適于測量血壓的肢體狀況。 (4)核對最后測量結果及波動范圍。O準備 (1)用物準備：選擇合適的血壓計袖袋型號、聽診器。 (2)患者準備：在測量前讓患者處于穩定的、放松的、坐位或躺著，休息15分鐘。O實施(上肢測血壓法) (1)放置血壓計：帶好血壓計至床旁，核對床號姓名，將血壓計放置在垂直于患者心臟水平、 (2)上肢準備：患者取坐位或臥位，暴露患者的上臂，將衣袖卷至肩下，袖口不可過緊，必要 (3)包裹袖帶：驅盡袖袋內的空氣，平整地包裹在上臂中部，松緊以能放入一指為宜，氣袋的力計。 (4)測壓：護理人員面向血壓計的方向站直或坐下并在視水平位置讀取水銀柱的位置。 (6)當聽到開始的第一聲(收縮壓)時記錄壓力值。 (7)繼續均勻地放出袖袋的氣體，并記錄消失音或聲音減弱時(舒張壓)的值。 (8)將袖袋內的氣體完全放出直到零值。如果不能確定時，在至少30~60秒后重復測量一次。 (9)感謝患者的配合。 項O四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。O位：輸液側、偏癱側、乳癌術后患側、外傷或手術側。O，袖帶不可過窄或過寬，過松或過緊，造成血壓值誤差。七患者意識程度測量法maScale.操作程序O、教育背景、成長背景、外在因素、眼疾、耳疾等。O斯哥昏迷量表、瞳孔檢查的手電筒。O格拉斯哥昏迷量表步驟要點測試患者應難答問題或年月日置身何處等問題只能發出聲音，無法令人理解其意應以測試健則項OO評定法作為判斷意識障礙程度的參考和觀察記錄。正常狀態14~15分；意識逐八瞳孔測量法O反射，協助疾病的診斷。.操作程序 (1)患者的情緒、是否服用藥物(如擴瞳劑、麻醉藥)、先天性缺陷、青光眼術后、白內障等。 (2)周圍的光線是否足夠、柔和。O屏風或床簾、瞳孔尺。O實施 (1)安撫患者，解釋檢查目的及過程。 (2)觀測瞳孔：正常光線下讓患者正視前方：①使用瞳孔尺測量每一單側瞳孔大小，并注意左 (3)檢查瞳孔的對光反應：①用屏風或窗簾使光線柔和；②站在患者前方；③用聚光手電筒由 m者注視測試者手指，當測試者收拾由遠移近患者時，視覺焦點隨測試者手指移動；④觀察 (5)感謝患者的配合。項OO檢查對光反應時，不可將手電筒置于患者前方，或讓患者注視光源。連續測量瞳孔對光反應須九體重測量法O確的測量。.操作程序O評估 (1)核對醫學診斷及測體重的原因；確定測量的頻率。 (2)評估影響體重的因素。O準備 (1)用物準備：磅秤一把。 (2)患者準備：定時、定磅秤、定衣物。O實施 (1)患者及家屬解釋測量體重的原因。 (2)檢查磅秤功能是否完好。 (3)晨起后排空大小便，穿同樣多的衣服，使用同一磅秤測量體重，以公斤為單位記錄體重。 (4)定時準確記錄和報告患者的體重。項十出入液量的記錄.操作程序O評估 (1)患者的病情及治療情況；皮膚及體重變化情況。 (2)患者的飲食種類、水分的含量及換算。O、便盆、尿壺。O實施 (1)查對醫囑，根據醫囑時間，立即記錄。 (2)告知：向患者及家屬解釋記錄出入量原因、重要性和方法，取得配合。 (3)根據病情需要準備用物。限制飲水或強迫飲水的患者，根據病情和飲食習慣擬定入水量的 (4)隨時記錄出入液量，監測液體平衡。 (5)感謝患者的配合。 (6)評估異常的出入量，向主管醫師匯報。項O造瘺口灌入、灌腸、靜脈輸液、輸血等。O、引流液、嘔吐物、穿刺液、失血等。O須注明并記錄。O的統計，記錄在臨床護理記錄單內。十一血糖水平監測O為治療提供依據。.操作程序O療用藥、飲食情況、合作程度；血糖測量的頻率。O準備 (1)用物：血糖儀、與血糖儀匹配的試紙、酒精、棉簽、治療盤、彎盤。 (2)患者：用溫水和肥皂洗手。O實施 (1)洗手 (2)告知：向患者及家屬解釋測血糖的原因和操作程序。 (3)將針頭裝入采血筆備用。 (4)調整參數：打開血糖儀，調整血糖儀的模式參數與匹配的試紙參數相符。 (5)插入試紙：屏幕上閃現試紙樣時，提示可插入試紙。 (6)取出試紙，蓋緊試紙瓶。輕輕插入試紙，滴血區朝上；試紙插入正確時，屏幕上閃現血滴 (7)采血：戴手套，用酒精消毒無名指指腹外側。待消毒部位酒精干后，用采血筆采血。 (8)滴血：將第一滴血棄去，輕輕擠壓指腹，把血滴滴入試紙滴血區。用干棉簽壓迫止血。 (9)讀數：等待顯示數值，并記錄。 (10)感謝患者的配合。 (11)整理用物。項O充滿，不能見到黃色區。第一次滴血后勿再次把血滴入滴血區。O采靜脈血做化驗室檢查。O監測相互比較。十二血氧監測O度的數值，協助治療和診斷。.操作程序O評估 (1)評估患者的意識情況和配合程度。 (2)評估患者末梢紫紺的程度及呼吸情況。O監測儀。O實施 (1)檢查儀器功能。 (2)將傳感器與患者的食指連接，并定時更換部位。特別注意兒童和新生兒。 (3)根據不同血氧監護儀的種類調節需要的模式。 (4)觀察皮膚對傳感器的反應，并采取相應的措施。 (5)記錄并匯報患者的血氧飽和度和呼吸情況。 (6)感謝患者的配合。項十三心電監測.操作程序 (1)患者病情及治療情況，電極片安放位置的皮膚情況。 (2)心理狀態與合作程度，是否愿意配合觀察、治療。O實施 (1)檢查機器性能：檢查電源與機器電壓是否相符，及機器性能是否良好。 (2)體位：攜用物至床旁向患者做好解釋工作，患者取平臥位。 (3)開機：接通電源線路，開機預熱，使心電監護儀處于備用狀態。 (4)固定電極：按操作規定選擇電極固定在患者身上：①先用酒精棉球，再用用軟細紗布擦拭 (5)連接導聯：通過導聯電極與監護儀相連開始工作，或根據病情選擇導聯位置。 (6)重點觀察內容：①心房與心室頻率；②心跳節律是否規整；③有無P波存在；④P波QRS波有無關系；⑤QRS-T波群是否正常等等；⑥心電圖示波器出現明顯變化時須及時采取措 (7)感謝患者的配合。 (8)整理：機器使用完畢切記要把各控制器選擇按鈕恢復原位，關閉電源，取下電極板，擦去項OO免機器漏電，影響人身安全。十四除顫技術.操作程序O評估 (1)除顫儀性能完好。 (2)呼叫患者，評估患者意識。 (3)摸頸動脈，先摸喉結，再向外側滑動到胸鎖乳突肌前緣，頸動脈溝內停留5—10秒；無搏O實施 (1)判斷意識：確認意識喪失，立即去枕，呼救，記錄呼救時間。 (2)呼叫他人前來搶救，記錄呼救時間。移開床頭桌，推來除顫儀，拉上窗簾。 (3)暴露：充分暴露患者胸廓，檢查身上是否有金屬物品，除顫部位有無潮濕、敷料，電極片 (4)涂導電糊：確認室顫，將電極板表面用干燥紗布均勻涂導電糊，開機，確認電復律方式為非同步方式，選擇能量(單項波360J，雙向波200J)。 (7)觀察：確認除顫成功，看搶救成功時間，關閉除顫儀電源。 (8)安撫患者：給患者清潔皮膚，穿上衣服。整理床單位。 (9)整理用物：除顫儀定點放置，充電備用，洗手，記錄。項O除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應注意避開起搏器部位O無直接或者間接與患者接觸。O接觸，不能與金屬類物品接觸。O不能朝向自己。O。十五口服給藥法.操作程序O評估 (1)患者一般情況(藥物過敏史，口咽部是否有潰瘍，糜爛等)。 (2)患者的病情、病程、文化教育程度、飲食習慣等。 (3)給藥單上的醫囑是否正確。O準備 (1)患者準備：根據藥物要求安排給藥時間。 (2)護理人員準備：給藥前洗手、戴帽子、口罩。 (3)物品準備：發藥盤，有刻度的藥杯、藥匙、吸管、藥片切割工具、研缽和杵，紙巾、小水O告知 (1)口服給藥是最常用、最方便、又比較安全的給藥方法，但吸收較慢。 (2)不同的藥物服用時間不同，請患者予以配合。 可用吸管或引水管吸入藥物，并且服藥后要漱口。服用鐵劑時不要飲用茶水，因為茶葉中同時服用多種藥物時應先服用其他藥物，最后再服用止咳糖漿。③服用磺胺類藥和退熱藥刺激。 (4)服藥后，如有不適反映，請及時與醫護人員聯系。O實施 疑問應耐心解釋。 (3)臥位：協助患者取半坐臥位。 (4)協助服藥：確認患者已將藥物服下后方可離開。 (5)對無法自理者應予喂藥(需胃管注入者按鼻飼法操作)。 (6)感謝患者的配合。 (7)整理用物：患者不在或不能當時服藥，應將藥品帶回保管。藥杯用清水洗凈涼干后消毒備。 (8)簽名、觀察記錄：在給藥單上簽署相關人員姓名。及早發現不良反應并采取適當措施并做項O開始服。O、對牙齒有腐蝕或染色的藥物見告知。十六皮內注射法O過敏試驗。OO程序。.操作程序 (1)患者病情及治療情況，有否藥物過敏史。 (2)皮膚局部有否皮疹、過敏、瘢痕等。O準備 (1)患者準備：清潔需注射的皮膚部位。 (2)護理人員準備：操作前洗手、戴口罩、帽子。 O告知 (1)皮內注射是將藥物注射于表皮與真皮之間以達到藥物過敏試驗、預防接種等目的治療方法。 (2)皮內注射的部位為前臂掌側下段，因為此處皮膚薄，易于觀察。但此處較敏感，患者可能 (4)拔針后請不要按揉、抓撓注射部位，防止局部皮膚發紅，影響觀察效果。 (5)與患者核對時間，囑其休息，勿離開病室或等候在注射室外。如患者在觀察期間出現任何 (6)當遇到假陽性時，護理人員會根據情況處理，如需要做對照實驗時，請患者配合。 (7)觀察結果后患者可自由活動。 (1)查對：護理人員按注射單備藥，安瓿和密閉藥瓶的消毒嚴格按無菌技術操作。將用物備齊做好“三查、七對”。 (2)詢問過敏史：應詳細詢問有否過敏史，如存在禁忌癥，應通知醫生。 (3)選擇正確部位：患者的肘伸直，將前臂放平，在前臂掌內側下段或三角肌下緣。 左手繃緊皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，和皮膚呈5°至10°刺入皮內。 (7)監測注射結果，觀察過程中警惕并發癥。20分鐘后觀察試驗結果。 (8)感謝患者的配合。 (9)整理用物。 試驗陽性反應，應記錄在①醫囑單；②治療單；③體溫單；④項O過敏史，禁止皮試。O針勿過深，拔針不能按壓，以免影響觀察結果。O青霉素過敏性休克 (1)預防敏試驗前，護士應詳細詢問患者的用藥史、過敏史及家族史，如患者對需要注發現和處理病情變化。 (2)處理措施：氣盡快施行氣管切開。十七皮下、肌肉注射法.操作程序O評估 (1)患者病情及治療情況，藥物過敏史。 (2)是否接受過皮下或肌肉注射，肢體活動能力、對該操作的配合程度與心理狀態如何。 (3)局部有否結節、瘢痕、皮疹、過敏等。O準備 (1)患者準備：告知患者做好注射準備，取適當的體位。 (2)護理人員準備：操作前洗手、戴口罩、帽子。 射器(規格根據需求備用)、砂輪(浸泡在75%酒精內)、棉簽、開瓶器、藥物、治療卡、O告知 (1)皮下/肌肉注射是將藥液注入皮下/肌肉組織內以達到治療疾病目的的方法。 (2)皮下注射常用的注射部位為：上臂三角肌下緣、兩側腹壁、大腿外側；肌肉注射一般選擇 (3)注射時囑患者不要緊張，姿勢自然，肌肉放松，使藥液順利進入皮下、肌肉組織，以利于 (4)護理人員會協助患者擺放合適體位，請患者配合。暴露過多時，護理人員酌情遮擋患者。 (5)進針和推藥時可能會有一些疼痛，請患者不要因為疼痛而扭動肢體，以免發生意外。 (6)拔針后按壓針眼片刻，即可穿衣，自由活動。如果皮下注射的藥物為胰島素時，一定要等 (7)注射后如有不適反應，應及時與醫護人員聯系。O實施 (1)查對：護理人員按治療單備藥，將用物備齊攜至床邊。做好“三查、七對”。 (2)詢問過敏史：如存在禁忌癥，應通知醫生。 (3)選擇部位：協助患者取合適題為，選擇注射部位，定位，常規消毒皮膚，待干。 (4)抽藥注射：嚴格無菌操作抽吸藥物，排盡空氣，再次查對確認無誤。，40度角，不宜大于45度。消瘦者可捏起注射部位，迅速刺②肌肉注射：用左手拇指和食指繃緊皮膚，右手握筆式持注射器，以中指固定針栓，針頭 (5)感謝患者的配合。 6)整理用物、記錄簽名：注射畢，以消毒棉簽按壓進針點，整理用物，簽名記錄。項O刺激作用的藥物作皮下注射，應該為肌肉注射。O，應注意配伍禁忌。O肌未發育好不宜選用臀大肌注射，應選用臀中肌或臀小肌注射。O。O，防止針頭斷裂。O皮下硬結 (1)預防換，避免硬結。 (2)處理措施：O針頭斷裂 (1)預防：切勿把針梗全部刺入，以防針梗從根部銜接處折斷。 (2)處理措施：萬一針頭折斷，應先穩定患者情緒，并囑患者保持原位不動，固定局部組織，十八靜脈注射法O.操作程序 (1)根據患者的病情、有否過敏史、給藥目的和藥物特性評估給藥途徑。 (2)是否接受過靜脈注射，對藥物的認識與心理狀態如何。 (3)選擇合適的注射部位，避免損傷神經和血管。不能在局部皮膚肌肉有損傷、炎癥、硬結、O準備 (1)患者準備：①注射前要囑咐患者進食、吃藥、排空大小便。②如靜脈不明顯要用熱水浸泡 (2)護理人員準備：操作前洗手、戴口罩、帽子。 血。O實施 (3)選擇合適的靜脈，在其下放置小枕。 盈靜脈、消毒皮膚：扎止血帶于穿刺部位上6cm處，用安爾碘消毒穿刺部位待干再消毒 (5)進針：檢查輸液管確無氣泡，針頭與皮膚呈20°角進針，見回血后再進少許，松止血帶、 (6)推藥：以一手固定針頭，或先用膠布固定頭皮針，另一手緩慢推注藥液。 7)觀察局部和全身反應：穿刺部位有無漏液、針頭脫出、阻塞、局部有無腫脹、疼痛，如發生不良反應應及時處理：①立即停止靜脈給藥；②迅速通知醫生；③適當安慰患者；④配 (8)拔針：注射完畢，用無菌干棉簽放于穿刺點處并迅速拔針，再按壓穿刺點處片刻。 (9)感謝患者的配合。 (10)記錄簽名，整理用物。項O掌握注入藥物的速度，并隨時聽取患者的主訴，觀察局部及病情變化。O物，應防止藥物外溢于組織內而發生壞死。十九靜脈輸液O持酸堿平衡；補充營養，供給熱能。O壓；利尿消腫。O病。.操作程序O評估 (1)患者的年齡、病情、意識狀態、診斷、輸液目的、心肺功能、營養狀況以及實驗室結果等。 (2)對輸液的認識、心理狀態及配合程度。 (3)穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動度。 (4)患者既往用藥情況、有無過敏史；患者目前所用的藥物的名稱、有效期、藥物的質量、作O準備 (1)患者準備：是否需要便器或需要上廁所；體位變換。 (2)護理人員準備：洗手、戴口罩。 瓶套、開瓶器、必要時備小夾板及繃帶；按醫囑準備液體及藥物；輸液卡、輸液架。治療O告知 (2)在輸液過程中，如穿刺部位疼痛、腫脹，均屬異常現象，應及時向護理人員反映。 (3)需要長期輸液的患者，為保護和合理使用靜脈，一般會從遠端開始選擇血管。 (4)穿刺時可能會有一些疼痛，請患者不要活動，以免損傷血管或造成穿刺失敗。 (5)告知患者輸入藥物的名稱、作用。O實施 濃度。檢查藥液質量， (2)藥物準備：啟開液體瓶鋁蓋中心部分，常規消毒瓶塞，按醫囑加入藥物。根據病情需要有 (3)插入輸液器：檢查輸液器質量，打開輸液器，將輸液管和通氣管針頭同時插入瓶塞直至針 (4)給藥前查對：攜用物至床旁，核對床號、姓名并解釋，囑患者排尿。再次查對所用藥液， (5)排氣：將穿刺針的針柄夾于一手指縫中，倒置茂菲滴管，打開調節器，使液體自然流入滴，同時上提滴管下端輸液管，再慢慢放下，使液平面緩慢下降，直至排盡導管內的空氣。關 (6)備好輸液貼。 (8)再次排氣及核對，進針：取下護針帽，行靜脈穿刺，見回血后，將針頭再平行送入少許。 (9)固定：固定針柄，松開止血帶，矚患者松拳，放開調節器，待液體滴入通暢，患者無不適 (11)撤除治療巾及止血帶。 (12)協助患者取舒適臥位。 (13)記錄：洗手，在輸液卡上記錄輸液的時間、滴速、執行者姓名。 (17)感謝患者的配合。 (17)整理、記錄簽名。項O查對制度。O質，有計劃地安排輸液順序及時間，注意藥物配伍禁忌。O更換溶液瓶或撥針，嚴防造成空氣栓塞。O者的主訴，嚴密觀察注射部位情況和輸液情況。 (1)預防效期。 (2)處理措施醫生。②發熱反應嚴重者，立即停止輸液，并保留輸液原液和輸液器，必要時送檢驗科做細菌培者，應給予物理降溫，嚴密觀察生命體征的變化，必要時遵醫囑給予抗過敏藥 (1)預防幼兒和老年患者等。。 (2)處理措施上述表現，應立即停止輸液并通知醫生，進行緊急處理。如病情允許，可協助患者兩腿下垂，減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。同時安慰患者以減輕緊張心鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥及強心藥物，以穩定患者緊張情緒，擴張 (1)預防 (2)處理措施治療。將如意金黃散加醋調成糊狀，局部外敷，每日兩次，具有清熱、止痛、消腫 (1)預防點。 (2)處理措施狀態。二十外周靜脈套管針留置術O注射給藥，以減少不必要的液體攝入。O制所致的活動不便。.操作程序O評估 (2)心理狀態與合作程度，如有無靜脈留置經歷，是否了解靜脈留置的目的及是否愿意配合。O準備 (1)患者準備：囑患者排尿，取舒適體位。 (2)護理人員準備：著裝整齊、洗手、戴口罩。 必要O告知 (1)靜脈套管針的套管比較柔軟，因此不宜損傷血管，還可保證輸液安全。 (3)在輸液過程中，如穿刺部位疼痛、腫脹，均屬異常現象，及時向護理人員反映。 (4)每天輸液完畢后，護理人員會做封管處理，以保留到第二天繼續靜脈輸液。 (5)封管處理后，患者可以自由活動，但穿刺的部位用力不要過猛，以免引起大量回血，而影響第二天的輸液。正常情況下，靜脈套管針內可能會有回血情況，這不會影響患者健康和 (6)如果套管針內回血量較多，請及時告訴護理人員。 (7)護理人員會將穿刺部位用透明敷料妥善固定，隨時觀察到穿刺部位有無紅腫現象，同時護位的清潔、干燥。O實施 (1)查對，藥物準備：備齊用物帶入病室，進行三查七對，向患者或家屬解釋操作目的和意義 (2)消毒瓶蓋，插輸液器。 (3)排氣，一次成功，不浪費藥液。 (4)選擇血管：選擇粗、直、富有彈性的血管，避開靜脈瓣。 (5)選擇適當型號的留置針，應遵循靜脈留置針的原則。 cm。 (7)進針：戴手套，松動外套管(轉動針芯)針頭斜面向上，用右手拇指和食指持針。繃緊皮膚，以15°~30°的角度進針。進針速度不宜過快，見回血后降低角度(約5°~10°)進 (10)固定：用無菌透明敷料作封閉式固定，固定延長管。 (11)在透明膜上記錄穿刺日期。 (12)調節滴速。 (13)感謝患者的配合。 (14)整理，記錄簽名。 (15)巡視：定時觀察輸液情況。 (16)封管：抽封管用水5ml，分離正壓密閉輸液接頭與輸液器，注射器連接正壓密閉輸液接頭項O。O過松或過緊。O要記錄當時穿刺日期。O二十一輸血O性出血。改進血液攜氧能力。O，改善凝血功能，以控制及預防出血。O抵抗力。O減輕組織液滲出和水腫。.操作程序O評估 (1)患者的病情、診斷、輸血目的、心肺腎功能治療情況及既往輸血史。 (2)患者的心理狀態及接受能力，有無恐懼、焦慮等。 (3)穿刺部位皮膚、血管狀況。 (1)患者準備：排空大、小便；取舒適體位，暴露注射部位并做好保暖。 (2)護理人員準備：著裝整齊、洗手、戴口罩。 (3)用物準備：間接靜脈輸血法：同密閉式輸液，將輸液器換為一次性輸血器，9號靜脈穿刺針 (2)因為輸血前要進行血型鑒定及交叉配血，故要抽取靜脈血標本，請患者配合。 (1)輸血前準備標本，以免發生混淆。即核對姓名、床號、住院號、血瓶(袋)號、血型、交叉配血結果、血液種類和劑量，確定無誤變質，不能輸入。定無誤后方可輸入。 (2)輸血攜用物至床旁，核對床號、姓名，詢問患者血型及輸血史，并向患者解釋輸血水。上。④輸血：將血壓計袖帶纏于供血者上臂并充氣；選擇粗大靜脈(一般為肘正中靜脈)。常規消項O集血標本，禁止同時采集兩位患者的血標本。O作程序，輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸血。O輸血前應檢查血袋內是否有變色、大形凝塊及氣泡，若有則立即與血庫聯系。因氣泡表示有細O輸血前應兩人同時核對床號、姓名、病區、住院號、血瓶(袋)號、血型、交叉配血結果、血，則核對患者的床頭卡。，送血庫處理。O入其他藥O發熱反應 (2)處理措施②癥狀較重的患者應立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理，如保暖或物理降質激素。O過敏反應 (1)預防 (2)處理措施氣管插管或切開術；過敏性休克——O溶血反應 (1)預防 (2)處理措施治療。保護腎臟。O循環負荷過重 (1)預防。。 (2)處理措施上述表現，應立即停止輸血并通知醫生，進行緊急處理。如病情允許，可協助患者兩腿下垂，減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。同時安慰患者以減輕緊張心鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥及強心藥物，以穩定患者緊張情緒，擴張O出血傾向 (1)預防：避免短時間內輸入大量庫存血。 (2)處理措施①短時間內輸入大量庫存血時，應密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、O枸櫞酸鈉中毒反應 (1)預防：避免短時間內輸入大量庫存血。 O空氣栓塞 (1)預防點。 (2)處理措施：狀態。二十二經外周穿刺中心靜脈導管置管術(PICC)O長期輸入高滲性液體和刺激性藥物的患者，可保護血管不受損傷。.操作程序O評估 (1)患者的年齡、體重、病情、診斷、輸液目的、出入量、心肺腎功能及營養狀況等。既往有 (2)既往用藥情況、對藥物的依賴、對輸液的認識。有無過敏史。 (3)了解靜脈走向及靜脈情況，有無切開或疤痕，穿刺可供選擇的靜脈有：肘正中靜脈、貴要O準備 (2)護理人員準備：(需助手一名)著裝整齊、洗手、戴口罩。 O告知 (1)經外周深靜脈置管(PICC)目的和優點：反復靜脈輸注刺激性藥物(化療)、靜脈高營養 (TPN)、輸入血液制品及患者外周靜脈條件差或需要長期輸液時采用的深靜脈給藥的方法。液安全及有效治療。 (2)經外周靜脈置入的中心靜脈導管屬于有創操作，術前應由主管醫生向患者及家屬講明置管的目的及可能出現的并發癥，征得同意并簽字。由于該項操作屬于無菌操作，因此病室內 (3)術前向患者及家屬簡述操作過程及需要配合的注意事項，如注射局麻藥處有酸脹感，置管 (4)PICC穿刺成功后護理人員會并隨時觀察穿刺部位有無紅腫及外滲現象，定期為患者更換穿 護理人員反應。每天輸液完畢后，護理人員會做封管處理(使用可來福接頭者除外)，以保 (7)置管后，患者不要做劇烈運動，防止管道脫出，更衣時注意不要將導管鉤出或拔出。穿衣部位用無菌透明敷料固定，再用保鮮膜包裹局部后進行洗澡。注意穿刺部位不要浸泡于水O實施 (1)囑患者排尿，取平臥位。 (2)選擇靜脈：在預期穿刺部位上扎止血帶，評估患者的血管狀況，選擇合適的靜脈，貴要靜 (3)測量定位：將手臂外展90°，測量導管尖端所在的位置。上腔靜脈測量法：從預穿刺點沿至右胸骨切跡，再減去2cm。測量上臂中段周徑(臂圍基礎值)，記錄測量結果。以供測量 C 到臂緣；先用乙醇清潔脫脂，再用碘伏消毒。待兩種消毒劑自然干燥；穿無菌手術衣，更 (6)導管準備：將正壓密閉輸液接頭排氣，將抽好生理鹽水的注射器接T型管處，沖洗導管以 (7)穿刺：扎止血帶，實施靜脈穿刺，穿刺進針角度為15°~30°，直刺血管，一旦有回血立 (8)撤離針芯：松開止血帶，用左手食指壓住穿刺針座以防導管滑出靜脈，用中指壓住穿刺針 (9)送管：用鑷子夾住導管頭端送套管，動作要輕，以免損傷導管。 cm管，用左手指壓穿刺外套管前端靜脈 手臂，下頜靠近肩部，使導管順利進入上腔靜脈，送導管至導管的需點(皮膚)標記處。 (15)消毒：打開孔巾，再次酒精紗布消毒穿刺點，涂皮膚保護劑。 ：X線透視以確定導管位置。 (18)感謝患者的配合。 (19)整理記錄并簽名。項O及靜脈情況，有無切開或疤痕，囑患者放松，以免引起血管痙攣。OO脈禁忌穿刺，有出血傾向的患者要慎重。O易感染，應加強觀察和護理。O (1)洗手 (2)去掉正壓密閉輸液接頭，用10ml空注射器，嘗試回抽一下，如果可以回抽，抽回凝塊， (6)導管通暢后，回抽5ml血，以確保抽回所有藥物和凝塊。 (7)取下剛才回抽血液的注射器，換上一個抽有20ml生理鹽水的注射器，接上正壓密閉輸液 (8)拔管 O出血 (1)預防 (2)處理措施①輕度出血更換穿刺敷貼，限制術肢的活動。②中度出血更換敷料，并用紗袋局部壓迫至滲血停止，并注意觀察術肢未端血液循環。③嚴重出血及時拔管，穿刺點加壓包扎。 (1)預防管(即短暫而急促的一推一停，使沖洗液在管腔內產生漩渦，清潔和漂凈管壁。沖洗液液同時拔出針頭，確保封管液充滿整個管腔)。 (2)處理措施CC器抽吸稀釋的肝素鈉溶液(每次＜2000U/ml是安全的，對凝血功能無明顯影響，一般成UmlmlIUml體積相同的尿激酶溶③若導管完全堵塞,可拔除輸液器接上預沖好的三通,三通一直臂接導管,另一直臂接0.5萬二十三輸液泵操作O續地輸入患者體內，達到控制輸液速度的目的。.操作程序O評估 (1)患者病情、治療情況、心理狀況與合作程度。 (2)穿刺部位，靜脈血管情況。 (3)輸液泵的性能完好情況。O準備 (1)患者準備：患者取舒適體位，暴露穿刺部位。 (2)護理人員準備：洗手，戴口罩、帽子。 (3)物品準備：輸液泵，專屬輸液器。治療盤：內有安爾碘消毒液、75%酒精、棉簽、止血帶、彎盤、膠布、肝素帽、頭皮針、治療巾(需要靜脈留置的備留置針1付，保護膜1片)。O告知 (1)使用輸液泵進行靜脈輸液目的是為了根據醫囑準確控制輸液速度。 (2)介紹注射藥物的目的、藥品名稱、劑量、作用、以及應用藥物時的注意事項。注射后說明 (3)輸液泵是利用機械推動液體進入血管的電子儀器，這種輸液泵的優點是輸液速度均勻、入 (4)使用過程中可能會出現報警，原因有：氣泡、輸液管堵塞、輸液結束等。出現上述情況， (5)不要隨意搬動輸液泵，防止輸液泵電源線因牽拉而脫落。 (6)輸液肢體不要劇烈活動防止輸液管道被牽拉脫出。 (7)輸液泵內有蓄電池，患者如需要如廁，可以叫護理人員暫時拔掉電源線，回來后再插好。O實施 病室至床旁，進行三查七對，向患者或家屬解釋操作的原因和過程， (2)開機：將輸液泵固定在輸液架上。接上電源，打開電源開關。 (3)安裝：排氣，正確安裝輸液器。 (4)確定速度：根據醫囑調節所需的速率及輸液總量，機器等待工作。 (5)建立靜脈通道。 (6)運行機器：將輸液器連接靜脈輸液通道，按START鍵，工作指示燈亮，輸液泵開始工作。 (7)感謝患者的配合。 (9)整理用物，做好記錄。 項O消毒處理。二十四微量推注泵操作程序O.操作程序O評估 (1)患者病情、治療情況、心理狀況與合作程度。 (2)穿刺部位，靜脈血管情況。 (3)微量推注泵的性能完好情況。O準備 (1)患者準備：患者取舒適體位，暴露穿刺部位。 (2)護理人員準備：洗手，戴口罩、帽子。 (3)物品準備：①根據醫囑，按無菌技術操作原則精確配好藥液，可使用50ml或20ml的注射彎盤、膠布、肝素帽、頭皮針、治療巾(需要靜脈留置的備留置針1付，保護膜1片)。O告知 (1)使用微量推注泵進行靜脈輸液目的是為了根據醫囑準確控制輸液速度。 (2)介紹注射藥物的目的、藥品名稱、劑量、作用、以及應用藥物時的注意事項。注射后說明 (3)微量推注泵是利用機械推動液體進入血管的電子儀器，這種微量推注泵的優點是輸液速度 能會出現報警，原因有：輸液管堵塞、輸液結束等。出現上述情況，請患者 (5)不要隨意搬動微量推注泵，防止輸液泵電源線因牽拉而脫落。 (6)輸液肢體不要劇烈活動防止輸液管道被牽拉脫出。 (7)微量推注泵內有蓄電池，患者如需要如廁，可以叫護理人員暫時拔掉電源線，回來后再插O實施 病室至床旁，進行三查七對，向患者或家屬解釋操作的原因和過程， (2)開機：將微量推注泵固定在輸液架上。接上電源，打開電源開關。 (3)安裝：連接延長管，排氣，裝好針筒。 (4)確定速度：根據醫囑調節所需的速率，按STOP鍵，機器等待工作。 (5)建立靜脈通道。 (7)固定：妥當固定延長管。 (8)感謝患者的配合。 (9)整理用物，做好記錄。 項O速度及濃度，并將調好的速度進行口頭和書面交班。O藥液外滲 (1)預防 (2)處理措施二十五霧化吸入O、發炎、腫痛。.操作程序O評估 (1)評估患者的病情、意識狀態。 (2)評估患者的呼吸情況。 (3)常用藥液：①抗生素：如慶大霉素；②解痙藥：如氨茶堿、舒喘靈；③稀化痰液：如a-糜O告知 (1)霧化吸入目的是：濕化氣道、稀釋痰液、減輕氣道痙攣、減輕氣道粘膜水腫、減輕氣道炎 (2)請患者將口含嘴含于口中，嘴唇包嚴，用口深吸氣，以使霧滴進入呼吸道深部，然后用鼻 (3)治療時間一般為15~20分鐘，在治療過程中如有痰及時咳出。 (4)一次性口含嘴用后清水沖洗干凈，以備下次再用。 (5)在治療過程中，如有不適表現：頭暈、胸悶、憋氣、心悸及喘憋加重，應及時通知護士。O實施 (2)超聲霧化吸入：①取超聲霧化器置患者床頭柜上。②按醫囑抽好藥液加入霧化罐內。③接20分鐘。⑤治療完畢，先關霧化器開關，再關口含嘴消毒后備用。項O化罐底部的透聲膜，質脆易破碎，應輕按，不能用力過猛。二十六氧療法：面罩給氧和鼻導管給氧O含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。.操作程序O評估 (1)評估患者的生命體征、意識水平。O準備：氧氣裝置1套、一次性面罩或一次性鼻導管、彎盤內盛紗布一塊、膠布、棉簽，小藥杯O告知 (1)氧氣吸入是輔助人體維持組織正常氧合及基本新陳代謝需要而實施的治療措施。 (2)機體患病時，很多因素可增加氧的消耗，如高熱可使機體代謝增加，同時有氧供給或耗氧 (3)吸氧不妨礙患者的進食，使用方便。 (4)吸氧前護理人員會為患者清潔鼻腔，當患者有鼻塞癥狀時請告知護理人員。 (6)吸氧時如出現惡心、咳嗽等不適癥狀，應立即通知護理人員。O實施 (2)單側鼻導管法給氧：將一細導管插入一側鼻孔，達鼻咽部。此法節省氧氣，但可刺激鼻腔④停用氧氣時，先分離鼻導管和玻璃接頭，后關流量表開關，取下鼻導管置于彎盤內，清 使用。 (4)面罩法：將面罩置于病員口鼻部，用松緊帶固定，再將氧氣接于氧氣進孔上，調節流量， (5)鼻塞法：用塑料制成帶有管腔的球狀物，塞于鼻孔，代替鼻導管用氧的入注。鼻塞大小以者較為舒適，且使用方便。 流量，將漏斗置于病員口鼻處，項O意用氧安全，切實做好“四防”即防震、防火、防油、防熱。O者的病情與動脈血氣分析判斷氧療效果，從而選擇適當的用氧濃度。Okpa時，即不可再用，以防灰塵進入筒內，于再二十七呼吸的護理O復肺功能。O出，防止肺萎陷及氣道阻塞。O廊變形。O縮同時，呼吸肌的萎縮，增強呼吸肌力。O維持肩關節的活動范圍，防止攣縮O靜脈血栓。O恢復。.操作程序O評估：患者的年齡、病情和治療情況、心肺功能、生命體征、意識、體重、營養、睡眠、心理O應平靜，全身肌肉放松。O實施 (1)呼吸訓練： (2)排痰訓練： (3)松馳法與姿勢訓練： (4)呼吸肌的訓練：仰臥起坐訓練。 (5)增強全身肌力，耐力：①臥位與坐位的手足運動：肩、肘、手關節及膝、足關節主動與被動活動；上肢下肢的等 (6)自我護理的指導：以日常生活自理的原則，進行霧化，吸氧的方法說明。項OO進行。二十八呼吸機的應用O二氧化碳，糾正缺氧。O，提高動脈血氧分壓。O氧消耗。.操作程序O準備：氧氣筒、減壓表或中心供氣系統，呼吸機一臺，模擬肺一個，呼吸回路(螺紋管道、濕化O實施 (1)檢查呼吸機：使用前先檢查呼吸機的各零件是否完善，硅管有無漏氣，管道有無接錯，噴上模擬肺。 (2)加溫濕化瓶中按要求加入蒸餾水，水溫一般保持在30~40℃之間，以防燙傷氣道。 (3)帶用物入病房，與患者溝通。接上呼吸機電源。 (5)打開電源開關，先開空壓機再開主機及加溫濕化器。 kg吸機輔助患者呼吸。敏感度調小些使患者呼吸肌減少耗氧量，如自主呼吸逐漸恢復可把敏感度調大些，促進自主呼吸恢復。純氧開關：在低氧血癥，心跳呼吸驟停等情況下，開純氧開關鍵，給純氧時間 (7)接通呼吸機：打開減壓表的小開關接上人工呼吸機輔助呼吸，確認正常運轉后接患者的氣項O成角。O定。O，以免損傷呼吸道黏膜。O防止胃脹。O時翻身、拍背、吸痰、濕化。OO空氣進氣口端或空氣壓縮機出氣端的氣水分離器有無積水，機器的散熱通風口有無堵塞現象，O要鎖住，防止機器移動。O使用手機等電子發射系統，以免干擾呼吸機的正常運轉。二十九上呼吸道人工氣道的護理O幫助呼吸困難、通氣不足、換氣功能障礙、呼吸心跳驟停的患者保持上呼吸道的通暢或進行機O搐時起保護作用，避免咬傷舌或損傷牙齦。.操作程序O評估 (1)口咽氣道適應癥：①舌根后墜而導致上呼吸道梗阻者；②有癲癇發作或陣抽搐者；③某些 (2)鼻咽氣道適應癥：用于因舌后垂引起的上呼吸道梗阻患者。O準備 (1)用物準備：不同型號的人工口咽氣道、鼻咽氣道；膠布；張口器。 (2)患者準備：插管前去除患者口鼻分必物。O實施 (1)口咽氣道。④一手將患者下唇與上唇分開，另一手將口咽氣道插入口中，彎頭朝下并沿舌與上顎的自門的氣道通暢。意不能封住開口處。 (2)鼻咽氣道。出。咽部。項O前后應吸除導管外周的分泌物。三十氣管插管的護理OO道分泌物，為給氧、呼吸機的使用提供條件。.操作程序O評估 (1)患者病情、治療情況，肺部癥狀，呼吸情況。 (2)患者心理狀態與合作程度。 (3)患者是否有活動性的假牙或門齒是否松動。 (1)患者準備：取適宜體位。與家屬談話，簽屬氣管插管同意書。 (2)護理人員準備：洗手，戴好口罩、帽子。 (3)用物準備：麻醉喉鏡、相應型號的氣管導管，管芯、銜接管、牙墊、插管鉗、注射器、麻醉面罩、簡易呼吸器、氧氣、吸引器、無菌吸痰導管、膠布、聽診器、寸帶(清醒患者或燥動患者用)、呼吸機、生理鹽水。O實施 (1)解釋、指導、心理護理。 (2)檢查用物：插管前應檢查氣管導管及其它用品是否齊全、合用。 (3)插管動作要輕柔、忌用暴力。插入合適的深度，用注射器向氣囊內打入3~5ml氣體。接簡 (4)選用適當的牙墊，比導管略粗，避免患者將導管咬扁。 (5)固定導管：導管要固定牢靠，避免隨呼吸運動使導管上、下滑動，以損傷氣管粘膜。 (6)濕化氣道：插管后氧氣不可直接吹向氣管導管，應注意濕化，防止氣管內分泌物變稠、結 (7)檢查導管插入的長度：檢查氣管導管插入的深度，及時發現導管滑入一側支氣管或滑出。 (8)體位：頭部稍微后仰，以減輕導管對咽、喉的壓迫。1—2小時轉動變換頭部，避免體表壓 (9)口腔護理：定時用3％雙氧水和清水沖洗。 (10)若氣道阻力大或管道過細、死腔量大，可把留在口腔外的導管剪除。 (12)氣管插管氣囊的護理：注入套囊氣量一般為3~5ml。如采用高容積低壓力氣囊，采用氣囊 (14)感謝患者的配合。項O人工通氣。O插管不必麻醉。O察氣管插管的深度，聽診雙側肺部情況。O氣管插管脫出 (1)預防 (2)處理措施三十一氣管切開術后護理.操作程序O一般病情、治療情況、肺部癥狀、呼吸情況、心理狀態與合作程度。O準備 (1)無菌方盤內置治療碗1個、鑷子2把、導管數根、紗布數塊、另備無菌生理鹽水，裝有藥 備 (3)床旁備：電動吸引管，氧氣筒、消毒液小桶。 (4)護理人員的準備：洗手，戴手套。O實施 (1)查對、解釋：核對床號姓名，向患者或與患者有重要關系者解釋操作的原因和過程，取得 (2)體位：托盤放置床旁桌上，患者取平臥位，頭稍后仰，頸項保持正中。 (3)打開方盒蓋，倒無菌生理鹽水于碗中，取一塊紗布浸泡擰干后備用。彎盤置床頭，取下蓋 (4)稀釋痰液：向氣管內滴入配置的藥液。 (5)檢查導管是否通暢：用鑷子夾導管與吸引器相連接，置碗中。 (6)吸痰：應注意吸痰管插入的深度與外套管長度大致相同，吸痰動作輕柔，吸痰管應自下而器旁的試管。 (8)如無換藥，在套管上蓋上雙層濕紗布。 (9)換藥：置無菌換藥盤與床旁桌上，打開無菌巾，取鑷子固定外套管，用另一把血管鉗取出 m (11)用另一把血管夾取備好的內套管，固定好,夾開口紗布置于套管下面,夾鹽水紗布蓋在套管 (12)感謝患者的配合。 (13)整理：患者取舒適體位,整理衣領，蓋好被子然后整理用物，臟的彎盤置于車下層,推車項O則。O氣管套管固定正確(寸帶松緊以僅容一小手指為宜)，套管氣囊充氣完好,每4h放氣一次。O保持局部清潔，按時測體溫、脈搏、呼吸，每周送檢痰培養一次。O排痰，更換體位時，頭頸及上身要同時翻動。三十二大量不保留灌腸O積氣。O分娩作準備。O有害物質。O熱患者降溫。.操作程序O能力、排便習慣、便秘的特征和癥狀、肛周情況、對操作配合程度。O準備 (1)患者準備：排空膀胱。 (2)護理人員準備：洗手、戴手套、剪指甲 (3)物品準備：①灌腸筒一套(內盛灌腸液)、肛管、彎盤、血管鉗、潤滑劑(凡士林或肥皂液)、O告知 (1)灌腸的目的：通過向大腸內灌入大量液體以協助患者排便排氣的方法。有時也借以灌入藥 (2)灌腸前準備好衛生紙，并注意保暖。 (3)身體虛弱者或老年患者要家屬陪同，并準備好便盆，注意安全，防止墜床或跌倒，告知患 (4)介紹灌腸體位，并協助患者擺放。 (5)灌腸時患者會產生便意，此時可采取張口呼吸，以減輕腹壓和便意感。 (6)出現便意感覺時，操作護理人員會降低灌腸袋的高度，減慢灌腸液流入速度，幫助患者減 鐘，保留灌腸者應保留1小時以上。鼓勵患者將灌腸液保留的時間長一些，以利于軟化糞分吸收。 (8)操作中及結束后，患者有無腹痛或其他特殊不適，及時告訴護理人員。O實施 (1)準備灌腸液：操作前按醫囑配制灌腸溶液，用水溫計測量液體溫度，用血管鉗夾緊膠管， (2)查對、遮擋患者：將用物攜至床旁，進行三查七對，向患者說明目的，做好解釋，關閉門 (3)體位：協助患者左側臥位，雙膝屈曲，脫褲至膝部，臀部移近床沿，臀下墊一次性中單， cm，松開血管鉗放出少量液體，排出管內氣體，再夾緊肛管，分開臀部，暴露肛門，輕輕插入直 (6)拔管：護理人員一手扶灌腸筒底部，觀看筒內液體是否流盡，筒內液體將要流盡時夾住橡盡可能保留5~10分鐘以上，以利于糞便軟化。不能下床者給予便盆，將衛生紙及信號燈 (7)感謝患者的配合。 協助患者洗手整理蓋被， (9)記錄：將灌腸結果記錄在當天體溫單大便欄內，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，1表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。 3.注意事項O著涼。溫并作記錄；肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產生和吸收，充血性心力衰O注意觀察患者的病情變化，如患者出現脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、O妊娠、嚴重心血管疾病等患者禁忌灌腸。O由于腸道痙攣或出血引起的病情變化 (1)預防 (2)處理措施出現脈搏細速、面色蒼白、大汗淋漓、劇烈腹痛、心慌氣促、可能發生了腸道生。患者的生命體征以及腹部情況，如發生腸穿孔、腸破裂、按腸穿孔、腸破裂應三十三保留灌腸O使存留于結腸或直腸內一段時間，以達到特殊治療的目的。.操作程序O便的能力、病變部位、是否了解灌腸的目的及是否愿意配合。O準備 (1)患者準備：囑患者排便、排尿。 (2)護理人員準備：洗手，戴手套。 同大量不保留灌腸；②常用溶液：鎮靜、催眠用10%水化氯醛，劑量遵O實施 (1)其它準備同大量不保留灌腸。 (2)體位：腸道病患者在晚間睡眠前灌入為宜，灌腸時臀部應抬高10cm，利于藥物保留。臥位位而定，如慢性痢疾病變多在乙狀結腸和直腸，以左側臥位為宜，阿米巴痢疾 (3)灌入液體：掛灌腸筒于輸液架上，液面距肛門不超過30cm、潤滑肛管前端，松開血管鉗放以排盡管內氣體，再夾緊肛管，分開臀部，暴露肛門，指導患者呼氣放松，輕 (4)拔管：灌腸完畢，將肛管末端抬高，使溶液全部注入，然后反折肛管，輕輕拔出。以衛生 (5)感謝患者的配合。 (6)整理記錄。 3.注意事項表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。三十四經口咽、鼻咽吸痰.操作程序O評估 (1)患者病情、治療情況，肺部癥狀，呼吸情況。 (2)患者是否有將分泌物排出呼吸道的能力。 (3)患者心理狀態與合作程度。 (1)患者準備：體位舒適，取下義齒。 (2)護理人員準備：洗手，戴口罩，為呼吸道傳染性疾病的患者吸痰時還應戴好護目鏡。 生O實施 (1)解釋：做好解釋工作，以取得患者配合。 (3)連接管道：連接吸引導管到壓力管道，戴手套，取出吸引導管，用生理鹽水檢測吸痰管是 吸引系統處于無吸力狀態)。 (5)吸引：連接處無開口的吸痰管，將折壓管道的手指放開；有側孔的吸痰管，將一手指放在 (6)如果需要，重復吸引，必要時更換吸痰管。 (7)沖洗導管：推出吸痰管，抽吸生理鹽水沖洗導管。 (8)觀察病情：在整個過程中密切觀察患者的呼吸情況。 (9)感謝患者的配合。 (10)整理記錄。項O有痰鳴音或排痰不暢，應及時抽吸。OO氣道出血 (1)預防 (2)處理措施三十五經氣管內吸引.操作程序O評估 (1)患者及家屬是否理解吸痰的目的。 (2)搶救器械和藥物是否準備齊全。 (3)在吸引前、吸引中和吸引后評估患者的呼吸音、氧飽和度和一般情況。 (4)是否有效清理呼吸道。 (1)患者準備：體位舒適，配合操作。 (2)護理人員準備：洗手，戴口罩，為呼吸道傳染性疾病的患者吸痰時還應戴好護目鏡。 O實施 (1)解釋：做好解釋工作，以取得患者配合。 (2)打開吸引裝置：檢查吸引器，調節壓力(同口、鼻咽吸痰)。 (3)連接吸痰管：連接吸痰管，戴好手套，用生理鹽水檢測吸痰管是否通暢。 痰，如痰粘稠不易吸出，將抽好的生理鹽水注入氣管插管(取下針頭，成人3~5ml，小兒0.5~1ml)然后用簡易呼吸囊膨肺3~5次，將痰液稀釋松動，利于吸引。 (6)吸痰后護理：拔除吸痰管行沖洗時，應給予膨肺供氧，然后再將氧氣調回原來的濃度。 (7)觀察病情：聽診患者呼吸音、心率并觀察膚色變化。 (8)記錄：抽吸效果，痰的顏色、量、與粘稠度及患者咳嗽情形。 (9)感謝患者的配合。 (10)整理用物，清洗后放回原處。項O診，評價吸痰的效果，注意觀察吸出的痰液的顏色、量和氣味。O布擦凈面部的分泌物。4.4.不良反應O氣道出血 (1)預防 (2)處理措施三十六導尿O液，以減輕痛苦。.操作程序O評估 (1)患者的意識狀態、生命體征、臨床診斷，導尿的目的。 (2)患者的合作理解程度。 (3)膀胱充盈度及局部皮膚情況。O準備 (1)患者準備：患者和家屬了解導尿的目的、意義、過程和注意事項，并學會如何配合操作。 (2)護理人員準備：洗手、戴口罩。(3)物品準備：治療盤內備：無菌導尿包(內裝導尿管2把，血管鉗1把，消毒棉球，石蠟油棉球，孔巾，治療碗，紗布2塊)、無菌持物鉗、無菌手套、治療碗(內盛消毒棉球、血管鉗)、消毒溶液1瓶、一次性橫單、消 O實施 (1)核對、解釋：帶物至病室，核對床號、姓名，對患者說明目的取得合作，遮擋患者。 (2)生活能自理者，囑患者清洗外陰，不能起床者由護理人員協助清洗。 (3)體位：患者取屈膝仰臥位，兩腿分開、脫對側褲腿遮近側腿上、對側用被蓋好。 放在床尾。 (6)戴無菌手套，鋪孔巾，整理物品，潤滑導尿管。 (8)插入導尿管：將無菌碗放在孔巾口旁，取血管鉗夾導尿管，對準尿道口輕輕插入4-6cm (9)留取標本：若需作尿培養，用無菌試管接取尿液，管口消毒，蓋好瓶蓋。 (10)拔管：導尿完畢，拔出導尿管，撤下孔巾，擦凈外陰，脫去手套放彎盤內，撤去導尿用 (11)感謝患者的配合。 (12)整理用物，助患者臥于舒適位置，整理床鋪，記錄或送標本。項O操作程序正確，熟練。O操作過程無污染。O患者自尊，關心患者。O動作輕柔，無損傷尿道粘膜，引起感染。三十七膀胱沖洗術O持尿管通暢。.操作程序O評估 (1)患者的病情、臨床診斷，膀胱沖洗的目的。 (2)患者的合作理解程度。O實施 (1)準備：洗手，將各物備齊置車上，推至患者單位。 (2)核對解釋：核對患者，向其解釋，遮屏風。 (3)鋪巾：鋪一次性橫單于患者髖骨下，協助醫師戴上手套。 (4)分離導尿管：打開無菌治療包，將尿管與尿袋自接頭處分開，由醫師鋪上無菌治療巾后，。 (6)抽液：緩緩回抽，將抽出液置入彎盤，直至抽液清潔。 (7)重新接回導尿管與尿袋，以膠布固定。 (8)感謝患者的配合。 (9)整理記錄：將各物帶回，用物洗凈后放回原處，并記錄。項O溶液加溫，但手術后或出血時灌洗溶液不可加溫。O者的隱私及避免污染床單。O力抽吸空氣進入。三十八排便訓練O正常排便。.操作程序。O準備 (1)患者準備：病情穩定，選擇適合自身排便的時間。 (2)用物準備：便盆、便盆布、屏風、一次性橫單、衛生紙。 (3)環境準備：提供患者單獨隱蔽的環境及充裕的排便時間。O實施 。 (2)屏風遮擋患者，檢查便盆有否破損，冬季倒入少量熱水加溫，避免太涼。 (3)體位：協助患者取仰臥位，病情允許取坐位或抬高床頭，將一次性橫單、中單置于患者臀 (5)促進排便：排便時根據病情用手自右沿結腸解剖位置向左環行按摩，可促使降結腸的內容 (6)觀察病情：排便完畢、囑患者雙腿用力，將臀部抬起，護士左手抬高患者腰及骶尾部，右 (7)感謝患者的配合。 (8)整理用物、消毒便盆、協助患者恢復體位。項O刮破皮膚。O少暴露患者，防止受涼。三十九尿液標本收集法O檢驗，為診斷疾病作參考。.操作程序O評估 (1)患者目前是否使用抗生素。 (2)患者目前的生理狀態如女患者是否在月經期等。O準備 (2)患者準備：采集標本前做好衛生、消毒工作。 (3)護理人員準備：洗手O實施 (1)使用保留導尿管患者的尿液采集法①核對患者，并向患者說明。③遮蔽患者，適當露出采集尿液部位。⑥松開止血鉗，將導尿管固定妥當。⑦感謝患者的配合。⑧移去用物，整理床單位及環境。⑨尿液標本瓶貼標簽，連同檢驗單送檢。 (2)中段尿液采集法①囑患者用肥皂水、清水洗凈外陰部尿道口。②用無菌尿液標本瓶采取中段尿液。③將尿液標本按規定送檢。項四十血液標本收集法.操作程序 (1)核對：核對檢驗單(患者姓名、床號、病歷號等)。 (2)視項目需要而備試管、標本瓶等。 (3)解釋：核對患者并解釋目的。 (4)采血：按照靜脈穿刺步驟采取標本。 (5)協助患者按壓穿刺點約2~5分鐘。 (6)將血標本分別注入相應的試管中。 (7)再次核對患者姓名、檢驗項目，感謝患者的配合。 (8)整理用物，緊急標本立即通知送檢。項O。四十一糞便標本收集法.操作程序 (1)了解患者的臨床診斷。 (2)了解需作的檢查項目，明確要收集的糞便標本的種類。O準備：清潔便盆1個、標本容器(依檢查項目而定)。 (1)核對解釋：核對標簽及檢驗單上的患者姓名、床號、病歷號。 (2)準備標本容器。 (3)向患者解釋收集的目的。 (4)采取標本檢驗標本盒內。②糞便培養：請患者解便于便盆內，以無菌棉簽沾取中央的糞便，或以無菌棉簽沾取肛門④大便隱血實驗：指導患者在檢查前三天禁食肉類、肝、血、大量葉綠素等食物及服鐵劑 (5)感謝患者的配合。 (6)整理用物：沖洗便盆，放回原處。包妥標本及檢驗單送檢。項O四十二痰液標本收集法.操作程序 (1)了解患者的臨床診斷。 (2)明確需采集痰標本的種類和檢查目的。 (3)評估患者的理解合作能力。O準備：標本容器(視檢驗項目而定)、漱口水20ml。 (1)核對：核對檢驗單的患者姓名、床號、病歷號。 (2)準備標本容器，貼妥標簽。 (3)解釋：向患者解釋目的，以取得患者合作。 (4)收集標本本盒中。②痰找瘤細胞、痰找結核菌：指導患者清晨起床后，未進食前先漱口、清潔口腔，然后用內。③痰培養檢查：囑患者清晨起床后，未進食前先漱口、清潔口腔，然后用力咳出氣管深處 (5)感謝患者的配合。 (6)整理患者床單位，協助通知送檢。項O，可以抽痰法收集標本。四十三鋪床O整潔、舒適，預防并發癥。O。.操作程序O及實際情況鋪備用床、暫空床、麻醉床。O準備 (1)物品準備：床單、被套、枕套、棉絮、枕芯。 (2)必要設備：①一次性橫單1-2塊。②麻醉護理盤備：無菌巾內置張口器、壓舌板、舌鉗、筆、彎盤、棉簽、膠布、手電筒。③輸液架、吸痰器、氧氣筒、胃腸減壓器，天冷時按需O實施 (1)準備：將用物備齊，按使用順序放置。將用物用護理車推至床尾正中，離床約15cm，移開 (2)翻轉床墊，上緣平床頭。 (4)套被套：被套正面向外，開口端朝床尾，對齊床中線展開，棉絮“s”形折疊，套入被套內。 (5)套枕套：開口背門，平放床頭。麻醉床將枕頭橫豎于床頭。 (6)感謝患者的配合。 (7)整理床單位：移回床旁桌。椅子放對側床尾。 (8)將麻醉護理盤放置床旁桌上，其他搶救物品放置床旁妥善處。項O用物，準備相應床單位。O動作輕巧、穩重、準確、省力。O單位整齊。O合理。四十四晨間護理O褥瘡及肺炎等并發癥。O斷、治療和護理計劃的制訂提供依據。O教育。O.操作程序O能力及耐受力、皮膚狀況、各種引流管的固定和通暢情況。O準備：護理車上放置口腔護理盤(內有漱口液、吸水管、彎盤、棉簽、碘甘油、石蠟油、治療巾)、護理籃(內有帶套的床刷、滑石粉、小剪刀、頭梳及治療巾)，患者衣褲、大單、中單、O實施 (1)準備：備齊用物推車入病室。解釋。屏風遮擋，適當開窗通風。按需要給便器；如起床應放平床頭、床尾(不宜放平者可保持原位)，松開蓋被。 (2)清潔衛生：端口腔護理盤于床旁桌上，移開床旁桌20cm，幫助患者漱口、刷牙(昏迷或不 (3)解開衣扣、褲帶，協助患者側臥位背向護士。檢查受壓部位皮膚有否異常，擦洗背部及臀 (4)更換床單：妥善安置導管，松開大單、一次性橫單、中單；用中單擦橡膠單，將中單卷起 (5)協助患者臥于鋪好的一側，護士轉至對側，一起松開大單、中單、橡膠單，將污單拆下放 (6)換被套：根據情況更換被套。如需要換被套，展開棉被，解開污被套帶子，在被套內“S” (7)換枕套：取下枕頭置換枕套，揉松，放回患者頭下，開口背門。 (8)協助患者處于舒適臥位，感謝患者的配合。 (9)整理：移回床旁桌，整理用物，保持床單位整潔。 (10)記錄晨間護理的患者口腔、皮膚狀況及晨間護理過程患者的耐受情況。項O涼及墜床，換單動作宜輕穩，避免在床上抖摔。O換單時應防止其導管脫落、扭曲、受壓和逆流。O可自床頭向床尾更換。O病室整潔統一。四十五口腔護理O使患者舒適，預防口腔感染等并發癥。O進食欲，保持口腔正常功能。O變化、特殊的口腔氣味，提供病情的動態信息。.操作程序O粘膜和舌苔、有無特殊氣味、假牙、牙齦出血、牙齒缺損等。O準備 (1)患者準備：了解口腔護理的目的、方法及配合要點，愿意合作。 (2)護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩。 壓舌板、彎盤)、石蠟油、碘甘油、棉簽、口杯或茶壺(內盛口腔護理液)、吸水管、治療O實施 (1)核對解釋：將用物帶入病室，核對床號、姓名，向患者說明目的，協助患者頭偏向操作者 (2)觀察口腔：打開口腔護理包置彎盤于口角旁，倒口腔護理液于治療碗內，取壓舌板和手電義齒者應取下義齒。 頰部，擦洗左外側，沿牙齒縱向擦洗，由內洗向門齒，同法擦洗右外側面，每擦洗一個部 (4)囑患者張口，擦洗牙齒左上內側→左上咬合面→左下內側→左下咬合面，弧形擦洗頰部， (5)由內向外“Z”字形擦洗硬腭、舌面及弧形擦洗舌下。(勿觸及咽部以免引起惡心)。 (6)處理口腔疾患：擦洗完畢，幫助患者漱口，口腔粘膜有潰瘍者涂碘甘油，口唇干裂涂石蠟 (7)感謝患者的配合。 (8)整理床單位，清理用物。項助其張口。②擦洗時棉球不可過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道。③棉球需用血管鉗夾緊，每 (1)預防 (2)處理措施四十六床上擦浴法O膚清潔，使患者舒適。O膚排泄功能，預防皮膚感染和褥瘡等并發癥的產生。O情況，滿足其身心需要。.操作程序O及活動能力、全身皮膚狀況，有無壓瘡、破損及皮膚感染。O準備 (1)患者準備：排盡大小便。 (2)環境準備：冬天關窗，開暖氣保持室溫在24℃，夏天關冷氣；圍上屏風。 (3)用物準備：大毛巾、毛巾、小毛巾、清潔衣褲、頭梳、治療巾、剪刀、肥皂、量杯、滑石粉、彎盤、臉盆2個、熱水(水溫50~52℃)、污水桶，必要時備便盆及蓋布、屏風。O實施 (1)核對解釋：將用物帶入病室，核對床號、姓名，說明目的，關好門窗，遮擋患者，松開蓋 后及頸部皮膚皺褶處，依次再擦洗一遍(按洗前應松開領扣)。 至臂內側。先用濕毛巾抹肥皂擦洗，再用濕毛巾擦去肥皂液，清洗毛巾后再擦洗一遍，最同時擦洗。 (4)擦洗胸腹部：更換熱水，用大毛巾鋪在胸腹部，從上向下按順序擦洗；方法同手臂，注意 (5)擦洗背部：協助患者側臥，背向護士鋪大毛巾，擦洗背部、臀部，方法同手臂，觀察皮膚 (6)穿上清潔衣服，(如有外傷，應先穿患側，后穿健側)助患者仰臥。 (7)擦洗下肢：更換熱水，脫下褲子，遮蓋會陰部，擦洗下肢(大腿根部—大腿外側，腹股溝—大腿內側，大腿后側)方法同手臂，同法擦洗對側。 (8)洗腳：將臉盆放在床尾大毛巾上，洗雙腳，擦干。 (9)洗會陰部：換另一臉盆倒上熱水，用另一條毛巾擦洗會陰穿上清潔褲子，臟褲子置于護理 (10)按需要為患者修剪趾甲，梳頭及更換床單位。 (11)感謝患者的配合。 (12)整理：整理床鋪，清理用物，適當開窗。 (13)準確記錄擦洗過程中患者的耐受力及皮膚狀況。項O力原則。O護患者的自尊，動作要敏捷、輕柔，減少翻動次數和暴露，防止受涼。四十七床上洗頭法O除污穢和脫落的頭皮、頭屑。O防頭虱及頭皮感染。.操作程序O部皮膚的情況，有無外傷、破損等。O墊、洗發液或肥皂、紗布、棉球2只、梳子、量杯、別針、彎盤、水桶(內盛40~45℃熱水)、污水桶、電吹風。 (1)解釋：備齊用物，解釋。按需要給予便盆，根據季節關窗，移開床旁桌。 (2)鋪單：橡膠單及大毛巾鋪在枕上，松開衣領向內反折，將中毛巾圍于頸部，以別針固定。 (4)棉球塞兩耳，紗布遮蓋雙眼，防止水流入眼及耳內，避免沾濕衣服和床單。 熱水濕潤，抹上洗發液，依頭頂—兩側枕部順序揉搓頭發后，再用熱水沖洗干凈，擠去頭發上積水，除去耳內棉球及蓋眼紗布，用患者毛巾擦凈臉部。解下頸編辮。 (6)觀察病情：隨時觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸有異常時應停止操作。注意室溫和水 (7)感謝患者的配合。 (8)整理：整理用物，整理床單元。項O面色、脈搏、呼吸有異常時，應停止操作。O擦干頭發，防止患者受涼。O，避免沾濕衣服和床單。O。四十八酒精擦浴法O皮膚血管擴張的作用，增加機體散熱，使高熱患者降溫。.操作程序O評估 (1)患者的病情、循環和呼吸，有無發冷、疼痛等。 (2)引起發熱的可能相關因素。 (3)有無禁忌癥如體弱、新生兒、寒戰、高熱、對冷敏感、風濕病。O準備 (1)患者準備：排空大小便。 (2)物品準備：治療碗(內盛25~35％酒精100~200ml溫度27~37℃)，紗布2塊(8×8cm2)O實施 (1)核對解釋：備齊用物攜至床旁，核對床號、姓名，向患者作好解釋，按季