第三軍醫大學理論與實驗課教案首頁第1次課授課時間2008年9月22日第6～7節課課程名稱神經病學教員鄧志寬職稱副教授專業層次臨床醫學八年制本科年級2004級授課方式理論課學時2授課題目（章，節）第一章緒論；第二章神經系統的解剖、生理和損害表現的定位診斷第一節腦神經；第四章神經系統疾病的輔助檢查基本教材、主要參考書和相關網站網站：;教學目標與要求：1.了解神經病學發展現狀和趨勢2.理解神經系統和骨骼肌疾病臨床表現的復雜性3.理解神經系統輔助檢查方法和意義4.掌握十二對腦神經病變的表現特點及定位診斷教學內容與時間分配：導課5min神經病學發展現狀和趨勢10min神經系統和骨骼肌疾病臨床表現、輔助檢查、診斷方法10minI/II腦神經損傷表現特點及定位診斷15minIII/IV/IV腦神經損傷表現特點及定位診斷15minV/VII/VIII損傷表現特點及定位診斷10minIX/X/XI/XII損傷表現特點及定位診斷10min小結5min教學重點與難點：教學重點：十二對腦神經病變的表現特點及定位診斷教學難點：十二對腦神經病變的定位診斷教學方法與手段：講解式、啟發式、提問式、案例法相結合幻燈片演示，解剖圖譜掛圖，CT讀片，病例介紹，課堂思考教學網站：;教學組長審閱意見：簽名：年月日教研室主任審閱意見：簽名：年月日第三軍醫大學理論與實驗課教案續頁基本內容教學方法手段和時間分配導課神經系統的重要性神經系統與其他系統的關系腦的十年和腦的世紀第一章神經病學緒論一、神經系統發展現狀與趨勢（一）Introduce神經病學neurology是一門研究神經系統疾病和骨骼肌skeletalmuscle疾病的臨床醫學clinicalmedicine研究內容包括：病因etiology、診斷diagnosis、治療treatment、康復rehabilitation及預防prevention（二）神經病學組成construction1.神經科學neuroscience神經病學neurology神經組織胚胎學neuroembryology神經生理學neurophysiology神經生物學neurobiology神經病理學neuropathology神經遺傳學neurogenetics神經影像學neuroimaging實驗神經病學…………2.神經病學neurology骨骼肌skeletalmuscle神經系統nervoussystem按解剖分：中樞神經系統centralnervoussystem和周圍神經系統peripheralnerveoussystem按功能分：軀體神經系統somaticnervoussystem和自主神經統automaticnervoussystem（三）發展現狀與趨勢二、神經系統和骨骼肌疾病臨床表現（一）神經系統疾病的病因感染；腫瘤；血管病變；外傷；中毒；免疫障礙；變性；遺傳；先天發育異常；營養缺乏；代謝障礙；……（二）神經系統和骨骼肌系統的臨床表現按損傷部位分：運動movement感覺sensation反射reflex自主神經系統高級神經機能：意識consciousness、語言speech、行為behavior等按損傷程度分：缺損defect：減弱或消退刺激excitation：抽搐、疼痛、譫妄等釋放releasing：錐體束征休克shock：脊髓休克spinalshock，腦休克三、神經系統的輔助檢查（相應于教材第四章）腰穿及CSF檢查：壓力、動力學檢查，常規、生化、細胞學和病原學檢查、特異性抗體等。神經影像學：頭顱平片、脊柱平片、脊髓造影、CT、MRI、MRA和DSA，PET、SPECT神經電生理：EEG、EBM、EMG、NCV、VEP、BAEP、SEP經顱多普勒(TCD)：非損傷性顱內血流動力學檢查放射性同位素檢查：SPECT、PET免疫學及病毒學檢測：如MBP、AChR和囊蟲抗體、(HSV)PCR檢測肌肉、神經和腦組織活體組織檢查四、神經系統疾病的診斷方法定位診斷leveldiagnosis：病變的部位腦→脊髓→周圍神經→肌肉？彌漫性widespread/對稱性symmetry？多灶性mulifocal/局灶性focal？定性診斷etiologydiagnosis：病變的原因感染性infectious（病毒性、細菌性、結核性、真菌性）腫瘤性tumour（原發性、繼發性）血管性vascular（缺血性、出血性）第二章神經系統的解剖、生理和損害表現的定位診斷第一節腦神經（Cranialnerves）的定位診斷I、II腦和間腦直接延續III、IV中腦V、VI、VII、VIII橋腦IX、X、XI、XII延髓一、I：嗅神經（Olfactorynerve）特殊內臟感覺神經：味覺tastesense嗅神經－嗅球－嗅束－外側嗅紋－嗅中樞嗅中樞：顳葉鉤回、海馬回前部、杏仁核損害癥狀：嗅覺減退或缺失：周圍性嗅覺過敏：癔癥hysteria幻嗅smellhallucination：中樞性二、II:視神經opticnerve特殊軀體感覺somaticsensation：視覺vision視覺傳導通路視神經→視交叉→視束→外側膝狀體（換元）→視輻射→視皮質（枕葉）視乳頭papillaoptica異常視乳頭水腫papilledema顱內壓增高intracranialhypertension視神經萎縮opticatrophy原發性：視乳頭炎papillitisoptica、多發性硬化MS繼發性：視乳頭水腫及視神經乳頭炎晚期課間休息第二節課三、III/IV/VI:oculomotor/trochleator/abducentnerve1.眼球運動神經2.核團及其聯系III：眼外肌extraocularmuscles、眼內肌intraocularmuscleIV：上斜肌外下VI：外直肌外展3.臨床表現clinicalmanifestations1)眼肌麻痹ophthalmoplegia：peripheral、nuclear、Internuclear、supranuclear:眼外肌麻痹ophthalmoplegiaexterna（可導致復視diplopia）和眼內肌麻痹internalophthalmoplegia周圍性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia：很少單獨分支損害（分離性），眶內病變多見核性眼肌麻痹nuclearophthalmoplegia：與周圍性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia相似。可選擇性損害個別神經核團，出現單個眼肌麻痹（分離性眼肌麻痹）；常伴腦干內臨近結構的損害（其他核團的損害表現及/或長束癥狀）；常可累及雙側核間性眼肌麻痹internuclearophthalmoplegia腦干核團受損。分類：前核間性、后核間性、一個半綜合征。病因：腔隙性腦梗死、多發性硬化。核上性眼肌麻痹supranuclearophthalmoplegia同向運動中樞損傷。側方注視：皮質側視中樞(額中回后部)；皮質下側視中樞（腦橋）。表現：刺激：側視現象，凝視麻痹；損害：側視現象，凝視麻痹；垂直凝視損害：Parinaudsyndrome；動眼危象。2）瞳孔改變pupilchange：瞳孔大小調節機制regulatorymechanism：動眼神經副交感纖維→瞳孔括約肌；頸上交感神經節→瞳孔散大肌光反射通路lightreflexpath：視神經→視交叉→視束→外側膝狀體（換元）→中腦視前區E-W核→睫狀神經節→副交感纖維→瞳孔括約肌臨床表現及病因瞳孔縮小myosis（<2mm）：Hornersyndrome：腦橋出血、腦室出血、壓迫腦干、鎮靜安眠藥中毒、上胸段脊髓側角病變、頸內動脈病變瞳孔散大dilatedpupil（>5mm）：動眼神經麻痹：視神經病變、阿托品藥物中毒；輻輳convergence及調節反射accommodationreflex。視網膜→視神經→視交叉→視束→外側膝狀體→枕葉距狀裂皮質→額葉→皮質橋延束→中腦E-W核和正中核→動眼神經→瞳孔括約肌、睫狀肌和內直肌特殊綜合癥阿－羅瞳孔Argyll-Robertsonpupil：兩側瞳孔縮小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調節反射存在。損害部位：頂蓋前區光反射徑路受損，而調節反射徑路正常。病因：神經梅毒。偶見于多發性硬化。艾迪綜合征Adie'ssyndrome：強直性瞳孔。一側瞳孔散大，光反射及調節反射異常。腱反射減弱或消失。瞳孔反射在強光、暗室、持續照射時，仍可緩慢收縮（強直性特征）。中年婦女常見。損害部位和病因不清楚（推測是眼內肌本身病變）。四、V：Trigeminalnerves1.混合性神經：一般軀體感覺和一般軀體運動。感覺：面部、口腔、頭頂部：三叉神經（眼支、上頜支、下頜支）→三叉神經脊索核（淺感覺）[中腦核（本體覺）、感覺主核（觸覺）]→中央（上部）周邊（下部）→（交叉）三叉丘系→丘腦腹后內側核→（經）內囊后肢→中央后回下部2.運動：咀嚼肌雙側皮質腦干束→三叉神經運動核→顳肌、咬肌、翼狀肌和鼓膜張肌→張口、咀嚼等3.反射：角膜反射角膜→三叉神經眼支→三叉神經節→三叉神經感覺主核→（中間神經元）→面神經→眼輪匝肌（閉目）4.損害和定位三叉神經周圍性損害：神經分支分布區的感覺減退（消失）眼支受損合并角膜反射消失下頜神經受損合并咀嚼肌癱瘓病因：橋小腦腳腫瘤，但合并周圍腦神經及小腦損害的表現三叉神經核性損傷洋蔥皮樣分離性感覺障礙（痛溫覺消失，觸覺存在）運動核受損：咀嚼無力，張口歪斜。病因：延髓空洞癥五、VII:面神經facialnerve1.混合神經2.運動纖維面神經核→表情肌運動3.感覺纖維味覺纖維孤束核←舌前2/3感覺一般感覺三叉神經脊索核←鼓膜、內耳、外耳及外耳道皮膚4.副交感纖維上泌涎核→淚腺、舌下腺、下頜下腺損傷及定位周圍性面神經麻痹面神經核性損害周圍性神經麻痹＋腦干損傷表現病因：炎癥、血管病、腫瘤面神經各部位損傷：膝狀神經節損害、面神經管內損害、莖乳孔外損害。病因：炎癥、腫瘤、外傷中樞性面神經麻痹centralfacialpalsy表現：上運動神經元（皮質或皮質腦干束）癱瘓。病灶對側下部面肌癱瘓，上部面肌（眼輪匝肌以上）不癱瘓。病因：腦血管病與周圍性面癱peripheralfacialparalysis的區別六、VIII：前庭蝸（位聽）神經vestibularandcochleanerve1.兩根神經，共同行走2.特殊感覺：頭部位置、旋轉和移動；聽覺3.蝸神經：內耳螺旋器（Corti器）毛細胞→螺旋神經節→蝸神經→蝸神經（前后）核→（交叉）斜方體（不交叉經同側上橄欖核）→外側丘系→下丘→內側膝狀體→內囊→聽輻射→顳橫回聽覺中樞4.前庭神經vestibularnerve：半規管壺腹嵴囊斑→前庭神經→前庭神經核→小腦下腳：司軀體平衡、反射性調節軀體平衡，調節機體對各種加速度的反應5.損害定位蝸神經cochlearnerve：聽力障礙和耳鳴耳聾deafness：神經性、傳導性、中樞性耳鳴tinnitus：高調（感音性）、低調（傳導性）前庭神經vestibularnerve眩暈vertigo旋轉感（升降、搖晃、傾斜）等運動幻覺常伴步態不穩、眼球震顫、嘔吐（自主神經癥狀）眼震nystagmus：眼球自發性或誘發性左右上下或旋轉性擺動和震蕩、迷路旋轉性；腦干垂直性；前庭中樞不定性。平衡障礙balancedisturbance：軀體平衡障礙，向患側偏斜七、IX/X:舌咽、迷走神經glossopharyngeal、vagusnerve1.有共同的神經核（孤束核、疑核）、共同的走行、共同的分布2.混合性神經軀體運動：疑核內臟運動（副交感）：下涎核（腮腺）；迷走背核（平滑肌、心臟和胸腹腔腺體）軀體感覺:三叉神經脊索核內臟感覺：孤束核舌咽神經glossopharyngealnerve和迷走神經vagusnerve損害表現及定位真性球麻痹：與假性球麻痹區別。病因：格蘭－巴雷綜合征、Wallenberg綜合征八、XI：副神經accessorynerve1.為純軀體運動神經2.損傷及定位一側核或神經損傷：肌肉萎縮，對側轉頸不能，患側肩下垂、聳肩無力；雙側核或神經損傷：不能轉頸，頭不能前曲、頭不能直立、頭后仰狀態。病因：肌萎縮側索硬化、森林腦炎。九、XII：舌下神經hypoglossalnerve1.為純軀體運動神經2.損害表現及定位：核上性損傷；核性和核下性損傷：3.病因：1）肌萎縮側索硬化；2）延髓空洞癥小結5min。人腦是人的“天壇”、決定人與動物區別等說明神經系統的重要性。10min，講解式。圖片顯示神經系統、肌肉。用掛圖復習神經系統構成10min講解式圖片，幻燈提問：結構、功能、生化檢查的方法各有哪些？神經影像圖片及電生理檢測儀器、結果圖片。舉例說明。靈活應用講解式、啟發式。解剖圖片，展示12對腦神經的來源、部位、大體結構。重點，難點。15min嗅神經的局部解剖，傳導通路，講解其結構與功能關系。板書（內容），板畫重點，難點。視神經的局部解剖及光傳導通路，解剖圖片掛圖等。重點，難點。15min圖片及圖表演示，講解其區別。提問：眼內肌和眼外肌分別是什么功能？討論：1例雙側瞳孔散大患者，畏光，視力視野無異常。雙側瞳孔散大到邊緣。瞳孔形狀正常。經檢查神經傳導通路無異常，毛果蕓香堿未能使之收縮。損害部位？提問：什么地方的病變可以導致光反射消失，而調節反射存在？重點，難點。10min提問：面部有哪些感覺？由哪個神經分布？討論：三叉神經損傷后的臨床表現包括哪些？重點