闌尾炎病例討論2017年3月27日梁雪梅病例摘要：病人姓名：陳銀敬，性別：男，年齡：39歲，住院號：20170831主訴：突發中上腹痛伴右下腹轉移2天入院。既往史：平素體健。否認結核、肝炎、傷寒等傳染病史。否認高血壓、糖尿病史，否認外傷及輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。各系統回顧無重要病史。個人史：出生于原籍，否認疫區及長期外地居住史，否認煙酒等不良嗜好，已婚，否認冶游史。婚姻史：已婚，配偶體健。查體：T36.5℃P80次∕分R20次∕分BP111/72mmHg。發育正常，營養中等，步入病房，神志清楚，查體合作。腹平坦，無胃腸型及蠕動波，劍突下及右下腹壓痛，以右下腹明顯，伴反跳痛，肌緊張陽性。腸鳴音活躍，約4次/分。輔助檢查：血常規：WBC10.4×109/L，N8.6×109/L，N82.7%，L14.2%，M3.1%，HGB166g/L，RBC4.95×1012/L，PLT103×109/L。B超：右下腹回盲部腸蠕動增快，周圍氣體反射明顯。腹部DR提示:腹部無空腔臟器穿孔等征象。初步診斷：急性闌尾炎。完善相關檢查后于2016年11月13日行闌尾切除術，術中發現闌尾周圍慢性炎癥包裹，切除困難，請楊興勇院長（主任醫師）會診及手術，楊院長上臺探查后指示：闌尾周圍慢性炎癥包裹，切除困難，考慮不切除，行腹腔引流。主刀建議取組織病檢，楊院長考慮目前切口位置取標本困難，如止血不徹底有出血風險，另行切口探查損傷大，術后腸粘連及腸梗阻風險大。指示不行上述操作，征得患者家屬同意后完成手術。清理腹腔積液后清點器械敷料無誤后，生理鹽水沖洗腹腔，腹腔內留置糜蛋白霉稀釋液8000單位預防粘連，在切口右下側打孔留置乳膠引流管一根。逐層關閉腹腔。手術順利，出血約60ml，切口右下側打孔留置乳膠引流管一根。術后給予對癥，補液，支持，抗感染，止痛等治療，患者術后訴腹脹腹痛加重，無嘔吐，無畏寒發熱。查體：腹部膨隆，全腹壓痛明顯，未聞及腸鳴。今日化驗結果提示：WBC7.9×109/L，N6.5×109/L，N82.1%。總蛋白49.9g/L,白蛋白27.7g/L,血鈉離子133.3mol/ml,血鉀離子3.56mol/ml。考慮感染性腸麻痹可能，給予與家屬交流溝通行胃腸減壓。密切觀察病情變化。B超提示胰腺水腫，左側降結腸擴張，考慮繼發性水腫性單純性胰腺炎。給予行胃腸減壓，補充白蛋白50g，加強抗感染，補液，支持治療。該患者的臨床診斷：急性化闌尾炎。急性闌尾炎的診斷依據主要包括：(1).轉移性右下腹痛：轉移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點，因內臟轉位盲腸和闌尾位于左下腹時，出現轉移性左下腹痛，也應考慮到左側闌尾炎的可能。關于初發疼痛的部位和轉移過程所需時間，因人而異。但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發作時，因此無轉移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結合其他癥狀和體征綜合判斷。(2).右下腹有固定的壓痛區和不同程度的腹膜外刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。(3).必要的輔助檢查：白細胞總數和中性白細胞數可輕度或中度增加，大便和尿常規可基本正常。胸部透視可排除右側胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助。（4）該患者表現為腹痛，且腹痛由胃部移至右下腹部，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著因此診斷為急性闌尾炎。尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。（5）必要的輔助檢查：白細胞總數和中性白細胞數可輕度或中度增加，大便和尿常規可基本正常。胸部透視可排除右側胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助。急性化膿闌尾炎的病理切片的形態及特點：急性化膿性闌尾炎（蜂窩織炎）在低倍鏡下：闌尾各層內有彌漫的炎細胞浸潤，腔內有炎性滲出及壞死脫落的粘性上皮，漿膜面有炎性滲出物，血管擴張充血。高倍鏡下：各層浸潤的炎細胞為中性粒細胞，漿膜面滲出物由纖維素和中性粒細胞組成。急性闌尾炎的類型：(1).急性單純性闌尾炎：為早期闌尾炎，闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點，腹腔內少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。(2).急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：常為單純闌尾炎發展而來，闌尾顯著腫脹、增粗，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰考，腔內積膿，壁內也有小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，發炎的闌尾被大網膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發展。(3).急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運較差的遠端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發彌蔓性腹膜炎。此時，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內膿液呈血性。該病例應與急性胃腸炎鑒別診斷：急性胃腸炎多發夏秋季有不潔飲食史或特殊食物史；急性起病突然出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃色水樣便如為嗜鹽菌感染糞便可呈洗肉水樣；實驗室檢查血常規基本正常糞便鏡檢有少許紅、白細胞可疑食物、嘔吐物或大便細菌培養可分離出致病菌；同桌就餐者如同時進食有致病菌的食物可集體發病診斷為食物中毒。炎癥的一般特征及其病理變化：炎癥的一般特征；(1)局部臨床特征：紅、腫、熱、痛和功能障礙；炎癥的局部表現的機制：①組織發紅是由于局部小血管呈明顯而持續性擴張引起；②腫脹的主要原因是局部炎癥性充血和滲出物積聚；③局部發熱是因為發生于體表或接近皮膚的炎癥局部血流量增多，代謝增快，表面溫度升高；④局部疼痛的原因可能是炎性介質緩激肽和某些前列腺素直接作用神經末梢時引起的疼痛。局部水腫和滲出物積聚引起組織內張力增高也可能是疼痛的重要因素；⑤局部功能障礙是由于疼痛而反射性地抑制肌肉活動，以及局部水腫使活動受限所致。(2)全身反應：發熱和外周血白細胞計數增多。但某些病毒性感染和傷寒等炎癥可出現白細胞計數降低。炎癥的基本病理變化包括變質、滲出和增生，這三種變化在不同時期炎癥側重點不同。一般早期炎癥以變質、滲出為主，而后期以增生為主；變質屬于損傷過程，而滲出和增生則屬于抗損傷過程。急性炎癥以滲出為主，慢性炎癥以增生為主。(1)變質：炎癥局部組織發生的變性和壞死稱為變質。變質既可發生于實質細胞，也可見于間質細胞。(2)滲出：炎癥局部組織血管內的液體、蛋白質和血細胞通過血管壁進入組織間隙、體腔、體表或粘膜表面的過程稱為滲出；它是由于一系列局部血流動力學改變、血管通透性升高和白細胞主動游出及吞噬活動所致。以血管反應為主的滲出性病變是炎癥的重要標志，在局部具有重要的防御作用。(3)增生:包括實質細胞和間質細胞的增生。急性闌尾炎術后護理措施：一、不要馬上進食：闌尾炎患者在術后不要立即進食，不然會影響手術效果，就算不影響手術效果，也會導致腹脹，患者的腹內會發出叫聲。患者要想進食的話必須在肛門排氣之后才行。二、多多活動：在手術結束的當天，患者是不應該下床走動的。如果癥狀有所緩解的話，患者需要多