細菌性毛囊炎、癤、癰基層診療指南（2023年）一、概述及流行病學金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，其次為鏈球菌。金黃色葡萄球菌是人皮膚黏膜的常駐菌群之一，約30%健康人群攜帶該菌［1］，在干燥物體表面生存期較長，如在干燥的膿液、痰液中可存活2~3個月，通過直接接觸或污染物感染。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）是大部分急診科中化膿性皮膚軟組織感染的致病菌［2］，對多種抗菌藥物耐藥。化膿性鏈球菌短暫或長期定居于上呼吸道，在干燥物體表面或塵埃中可生存數月，通過直接接觸、污染物或飛沫傳播感染。毛囊炎、癤為特別常見的皮膚病，常在基層診治；癰為重度炎癥反應的急性化膿性感染，診療涉及皮膚科、外科、急診科等。二、毛囊炎（一）定義毛囊炎（folliculitis）是由于感染、物理損傷或化學刺激而引起的毛囊炎癥。細菌性毛囊炎最常見，由細菌感染毛囊淺表或深部引起。（二）病因和發病機制細菌性毛囊炎常由金黃色葡萄球菌引起，在長期口服抗菌藥物的痤瘡患者中偶爾有革蘭陰性菌毛囊炎。易感因素包括皮膚的浸漬、剃須、拔毛、天氣炎熱、糖尿病、局部外用糖皮質激素等。痤瘡皮損亦包括毛囊炎，主要由痤瘡丙酸桿菌引起，參見《尋常痤瘡基層診療指南（2023年）》［3］。（三）臨床表現1.典型表現為面部、頭皮、頸部、胸背部、臀部等部位丘疹或膿皰，皮損常呈現為小的毛囊性丘疹或針尖大小膿皰，毛孔呈紅色隆起，上覆痂皮，四周繞以紅暈（圖1A、1B）（點擊文末“閱讀原文”），可有輕微觸痛或瘙癢，7~10d愈合。2.頭皮部位復發性或慢性葡萄球菌毛囊炎融合后常形成瘢痕和禿發。3.MRSA可能引起深在毛囊炎或膿腫，并向嚴重感染發展。（四）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據典型臨床表現，以毛囊為中心的丘疹、膿皰，周圍繞以紅暈即可診斷。嚴重的、復發性、治療抵抗的患者，可行皮損部膿液涂片、細菌培養和藥敏試驗。2.鑒別診斷：主要與馬拉色菌毛囊炎鑒別，后者常發生于青年人，誘發因素包括皮脂分泌多和天氣炎熱、抗菌藥物應用、免疫抑制劑應用等。表現為毛囊性丘疹，有時有膿皰，多見于背部、前胸、肩部等，中央黃白色物質常為緊密堆積的角蛋白而非膿液（圖2）（點擊文末“閱讀原文”），氫氧化鉀（KOH）真菌鏡檢可發現大量酵母相菌。治療可外用抗真菌藥，系統抗真菌治療如伊曲康唑200mg/d，共1~3周，或氟康唑100~200mg/d，共3周。考慮細菌性毛囊炎但規范治療效果不佳時，應警惕馬拉色菌毛囊炎可能。（五）治療1.單發或散在的毛囊炎常為自限性，多可自愈，不需抗菌治療。2.局部治療可外用2%莫匹羅星軟膏或2%夫西地酸乳膏、1%新霉素軟膏、2.5%碘酊、10%魚石脂軟膏，2~3次/d，療程7~10d。3.毛囊炎泛發或復發時，可選用口服β-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素等）、四環素類、大環內酯類或喹諾酮類等抗菌藥物。（六）轉診建議以下情況需轉上級醫院診治：1.疑似但診斷尚不能明確者。2.毛囊炎反復發作，經治療效果不佳者。3.毛囊炎合并免疫缺陷病，合并基礎疾病且病情復雜的患者。（七）預后1.單發或散在的毛囊炎呈自限性，預后較好。2.慢性毛囊炎易復發，遷延難愈，患者需去正規醫療機構按醫囑接受足療程治療。三、癤（一）定義癤（furuncle）是由細菌感染引起的急性化膿性毛囊和毛囊周圍組織感染。多發及反復發作者稱為癤病。（二）病因和發病機制金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，其次為鏈球菌，肛門生殖器部位復發性癤偶可培養出厭氧菌。易感因素包括長期攜帶金黃色葡萄球菌（尤其是鼻腔）、與感染者密切接觸、糖尿病、肥胖、表皮損傷、表皮微生物菌群失調等；癤病常見于糖尿病、營養不良、免疫缺陷等患者。（三）臨床表現1.典型表現：毛囊和毛囊周圍化膿性損害。通常開始為紅、腫、堅硬的小結節，逐漸增大，呈圓錐形隆起，數日后，結節中央組織壞死而軟化，出現黃白色小膿頭（圖3）（點擊文末“閱讀原文”），紅腫范圍擴大，出現疼痛，可有波動感，最后膿栓脫落，排出膿液，破潰后疼痛減輕，炎癥逐漸消退。病變單發或多發。2.僅在有毛發的皮膚中發生，最常見于面頸部、腋窩、臀部、大腿和會陰部、易受摩擦和輕微外傷的部位。3.常無全身癥狀。若免疫功能下降時，可引起發熱、畏寒、頭痛、厭食等癥狀。營養不良患者可出現膿毒血癥和敗血癥。4.面部上唇周圍和鼻部“危險三角區”的癤腫，如被擠壓或挑刺，容易促使感染沿內眥靜脈和眼靜脈向顱內擴散，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現眼部及周圍組織進行性紅腫，伴疼痛壓痛，并有頭痛、寒戰、高熱甚至昏迷等癥狀，嚴重者可致死亡。（四）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據臨床表現診斷。輔助檢查可進行血常規、皮損部膿液涂片、細菌培養和藥敏試驗。部分患者血常規可有白細胞計數水平升高、中性粒細胞計數水平升高；皮損部膿液涂片可見球形、橢圓形葡萄串狀或鏈狀排列的革蘭染色陽性球菌。2.鑒別診斷：（1）囊腫性痤瘡：多見于青少年，好發于面頸、胸背部等皮脂腺豐富區域。可有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節和囊腫性皮損（圖4）（點擊文末“閱讀原文”）。（2）化膿性汗腺炎：為一種少見病，發病率約1/600［4］。在頂泌汗腺所在部位，尤其是腋窩和肛門生殖器部位反復發作的“癤”和引流竇道，并繼發瘢痕形成。最初在腋窩、腹股溝、肛周或乳房下出現炎性結節和無菌性膿腫，可伴疼痛，慢性病程，隨時間延長可產生竇道和增生性瘢痕。（五）治療1.輕癥患者以局部治療為主。早期紅腫未破潰的炎性結節可局部熱敷、紅外線、紫外線、超短波照射等治療，促進皮損成熟、引流恢復；外用2%莫匹羅星軟膏或2%夫西地酸乳膏、2.5%碘酊、10%魚石脂軟膏2~3次/d、7~10d。已經化膿時不宜使用。出現膿頭時，可用碘伏點涂膿點，也可用針尖或小刀將膿栓剔除，但禁忌擠壓。出膿后可外敷碘伏濕紗條。2.大且深部有波動感的皮損應及時在局部麻醉下切開引流。3.以下情況推薦系統應用抗菌藥物：局部治療無效；癤位于鼻周、外耳道或其他引流困難的部位；嚴重多發的皮損；合并免疫抑制等。選擇對金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物，耐β-內酰胺酶的抗菌藥物如耐酶青霉素，口服氯唑西林0.5g/次、4次/d；或苯唑西林0.5~1.0g/次、4次/d；或使用一代頭孢菌素，如注射頭孢唑林1.0g/次靜脈注射，每8小時1次［5］。由MRSA引起的患者則應選用相應敏感的抗菌藥物，輕癥患者可用多西環素、米諾環素、磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole/trimethoprim,SMZ/TMP）等，重癥首選萬古霉素或去甲萬古霉素［6,7,8］。（六）轉診建議以下情況需轉上級醫院診治：1.出現高熱、畏寒、頭痛、厭食等癥狀，治療效果不佳。2.考慮有膿毒血癥和敗血癥可能。3.“危險三角區”的癤腫，出現眼部及周圍組織進行性紅腫，伴疼痛壓痛，或伴有頭痛、寒戰、高熱甚至昏迷等癥狀。4.疑似但診斷尚不能明確者。5.糖尿病、營養不良或免疫缺陷的高危患者、老年多病患者。（七）預后1.少部分患者經過治療后，可能會出現瘢痕、禿發等。2.合并有海綿竇感染的“危險三角區”癤腫患者，如果不及時進行規范有效的治療，可能會危及生命。四、癰（一）定義癰（carbuncle）是由細菌感染引起的多個相鄰的毛囊深在感染，伴有周圍和下面結締組織（包括皮下組織）劇烈炎癥的急性化膿性感染，或由相鄰的多個癤融合形成。（二）病因和發病機制致病菌與癤相同，金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，其次為鏈球菌。常見于糖尿病、營養不良、心力衰竭、藥物成癮或嚴重全身性皮膚病、肥胖以及長期應用糖皮質類固醇者。鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者比非攜帶者發生癰的風險增加。（三）臨床表現1.多見于中老年人。2.典型表現：初期表現為疼痛性紅色硬的腫塊，界限不清。起初表面光滑、頂部穹隆，有多個膿頭，直徑可達3~10cm，甚至更大。5~7d后頂部破潰，膿液從多個毛囊孔內排出，破潰口呈蜂窩狀（圖5）（點擊文末“閱讀原文”），中央部繼續壞死、溶解、塌陷，呈“火山口”樣，內含膿液和壞死組織，可形成深層潰瘍，愈合緩慢并形成瘢痕。3.病變常位于頸背部、肩部或臀部和大腿的后部。病變引流區域可出現淋巴結腫大。4.患者一般狀況較差，通常出現高熱、畏寒、食欲不振等，易并發全身急性化膿性感染，嚴重時可因膿毒癥或轉移性感染而死亡。5.頜面部癰十分危險，容易引起顱內化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情兇險。（四）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據典型的臨床表現，結合外周血白細胞計數水平升高，必要時皮損處革蘭染色和細菌培養及藥敏試驗協助診斷。皮損部膿液涂片可見以球形、橢圓形葡萄串狀排列或鏈狀排列革蘭染色陽性球菌。2.鑒別診斷：（1）蜂窩織炎（cellulitis）：蜂窩織炎是真皮深層和皮下組織的化膿性感染。成年患者最常見的致病菌為A組鏈球菌或金黃色葡萄球菌，兒童最常見由金黃色葡萄球菌引起；糖尿病潰瘍或褥瘡潰瘍周圍蜂窩織炎常由革蘭陽性球菌、革蘭陰性需氧菌和厭氧菌混合感染引起。病灶局部呈彌漫性紅腫、浸潤，疼痛或觸痛明顯，境界不清，表面無多個膿頭（圖6）（點擊文末“閱讀原文”）。可有全身癥狀如發熱、寒戰、不適等。嚴重的感染會導致水皰、大皰、膿皰、壞死等表現，可繼發轉移性膿腫、嚴重敗血癥，尤其是兒童和免疫功能低下的成人風險較高［9］。（2）膿癬：膿癬主要是由親動物性皮膚癬菌引發的頭皮嚴重真菌感染。皮損初起為成群的炎性毛囊性丘疹，逐漸融合成隆起的炎性腫塊，質地軟，表面在毛囊口處形成蜂窩狀排膿小孔，可擠出膿液。皮損處毛發松動，易拔出。常伴耳后、頸、枕部淋巴結腫大、疼痛和壓痛，繼發細菌感染后可形成膿腫。愈后可留有永久性禿發和瘢痕。膿癬可通過真菌鏡檢和培養協助診斷。（五）治療1.適當休息，加強營養，必要時用鎮痛藥。2.早期僅有紅腫時，可用50%硫酸鎂或75%乙醇濕敷。3.手術治療：癰區中央有皮下壞死、軟化時，需要及時切開引流，切開引流不宜過早或過遲。術后應換藥。4.全身治療：及時足量使用敏感抗菌藥物。可根據藥敏試驗選用抗菌藥物，在藥敏結果出來之前，靜脈應用對金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物，耐β-內酰胺酶的抗菌藥物如一代頭孢菌素；由MRSA引起的患者則應選用相應敏感抗菌藥物，首選萬古霉素或去甲萬古霉素［6，10］。（六）轉診建議以下情況需轉上級醫院診治：1.出現高熱、畏寒、頭痛、厭食等癥狀，治療效果不佳。2.考慮有膿毒血癥和敗血癥可能。3.頜面部癰。4.疑似但診斷尚不能明確者。5.糖尿病、營養不良或免疫缺陷的高危患者、老年多病患者。（七）預后1.容易出現瘢痕、禿發等。2.頜面部癰容易引起顱內化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情兇險，可能會危及生命。五、預防與健康教育1.