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第頁共頁工傷事故賠償協(xié)議書通用協(xié)議雙方一致同意，為明確雙方的權益和責任，特達成如下協(xié)議：一、事故背景1.事故發(fā)生時間：____________年____月____日2.事故發(fā)生地點：_____________3.受傷人員姓名：_____________4.受傷人員身份證號碼：_____________5.受傷人員工作單位：_____________6.受傷人員工作崗位：_____________二、受傷情況1.事故經過：_____________2.受傷人員傷情：_____________3.受傷人員就醫(yī)情況：_____________三、責任認定根據(jù)事故經過和相關證據(jù)，確定事故責任如下：四、賠償金額及方式1.醫(yī)療費受傷人員在醫(yī)療過程中產生的各項費用由雇主承擔，具體費用如下：（列出具體費用明細）2.誤工費受傷人員因傷勢造成的誤工期間的工資由雇主支付，具體金額為：_____________元。3.傷殘賠償金根據(jù)傷殘程度，雇主向受傷人員支付傷殘賠償金，具體金額為：_____________元。4.喪葬費如受傷人員因工傷事故身故，雇主承擔喪葬費用，具體金額為：_____________元。5.其他費用（根據(jù)具體情況列出其他需要賠償?shù)馁M用）賠償款項應在簽署本協(xié)議后的_____個工作日內支付至受傷人員指定的銀行賬戶。五、免責條款本協(xié)議項下的賠償金額已經充分考慮到受傷人員的實際損失，受傷人員同意一旦簽署本協(xié)議，將不再追究雇主的任何責任，并放棄以后追究雇主賠償?shù)臋嗬Ｊ軅藛T同意自愿簽署本協(xié)議，不受任何人的威脅、欺騙和誤導。六、補充條款任何一方違反本協(xié)議的約定，應承擔相應的法律責任。七、爭議解決雙方發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向有關機構提起訴訟，并接受訴訟解決。八、協(xié)議生效本協(xié)議經雙方簽字蓋章后生效，一式兩份，雇主和受傷人員各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。雇主（蓋章）：___________

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