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第頁共頁工傷賠償調(diào)解協(xié)議書格式甲方：（被害人姓名）乙方：（雇主或責任方名稱）丙方：（勞動爭議調(diào)解機構(gòu)名稱）為解決甲方的工傷賠償問題，各方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，具體內(nèi)容如下：一、事實與背景甲方是乙方的員工，因在工作過程中發(fā)生工傷事故，受到傷害。經(jīng)過雙方及相關(guān)部門的調(diào)查核實，工傷事故的發(fā)生與乙方存在一定的責任。二、工傷賠償內(nèi)容1、一次性傷殘賠償金根據(jù)《勞動保障與就業(yè)》相關(guān)規(guī)定，乙方將以甲方的工傷程度為依據(jù)，支付相應的一次性傷殘賠償金。具體金額為：（根據(jù)傷殘等級與乙方公司相關(guān)規(guī)定確定具體金額）。2、醫(yī)療費用乙方承擔甲方在治療期間的醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、手術(shù)費、藥品費等。具體費用以甲方提供的相關(guān)發(fā)票為準。3、傷殘津貼甲方因工傷致使工時減少或無法從事原工作，乙方將按照相關(guān)規(guī)定支付傷殘津貼，以彌補甲方的經(jīng)濟損失。具體標準為：（根據(jù)傷殘等級與乙方公司相關(guān)規(guī)定確定具體金額）。4、誤工費甲方因工傷治療期間無法進行正常勞動，乙方將支付甲方相應的誤工費，以補償甲方的經(jīng)濟損失。具體金額為：（根據(jù)個人工資與工傷治療期間確定具體金額）。5、喪葬費如甲方因工傷導致死亡，乙方將支付相應的喪葬費用。具體金額為：（根據(jù)乙方公司相關(guān)規(guī)定確定具體金額）。三、支付方式及期限1、一次性傷殘賠償金、醫(yī)療費用、傷殘津貼、誤工費和喪葬費將以一次性支付的方式給予甲方。2、乙方應在本協(xié)議簽訂后的（具體天數(shù)）內(nèi)完成相關(guān)賠償金的支付。四、其他約定1、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并具有法律效力。2、本協(xié)議成立后，雙方應互相尊重協(xié)議內(nèi)容，共同履行協(xié)議義務。3、本協(xié)議任何一方違反協(xié)議規(guī)定，應承擔相應的法律責任。4、本協(xié)議一式（具體份數(shù)）份，甲方、乙方、丙方均持（具體份數(shù)）份，具有同等效力。（以下為簽署處）甲方（簽名）：日期：乙方（簽名）：

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