常見室性早搏的診斷與治療

室性早搏，也稱為室性期前收縮，是室性期后的第一次破裂。這是室結以下位差的初步結果。這是最常見的心律失常。正常人與各種心臟病患者均可發生,正常人發生室性早搏的機會隨年齡的增長而增加。室性早搏最常見于冠心病、心肌病、風濕性心臟病、心肌炎與二尖瓣脫垂患者。缺血、缺氧、麻醉、手術和左室假腱索等均可使心肌受到機械、電、化學性刺激而發生室性早搏。洋地黃、奎尼丁、三環抗抑郁藥中毒發生嚴重心律失常之前常先有室性早搏出現。患者以自感胸悶、心悸、心跳間歇為主訴,脈結或代為臨床特征。本病屬于中醫學的“心悸”、“怔忡”范疇。1診斷依據1.1臨床表現1.1.1癥狀最常見的癥狀是心悸不適,部分患者還可以出現頭暈、乏力、胸悶,甚至暈厥;較輕的室性期前收縮常無癥狀。1.1.2保健綜合征心臟聽診有心搏提前,其后有較長的間歇;室早的第二心音減弱或消失,僅能聽到第一心音;橈動脈搏動減弱或消失。1.2物理和化學試驗1.2.1心電圖的特點提前出現的寬大畸形的QRS波群,時限>0.12秒,其前無P波,其后有完全性代償間期,T波方向與QRS波群主波方向相反。1.2.2室性早博弈的形態室性早搏可孤立或規律出現。每個竇性P波后跟隨一個室性早搏,稱為二聯律;每2個竇性P波后出現一個室性早搏,稱為三聯律;連續發生2個室性早搏,稱成對室早;連續3個或以上室性早搏稱室速;位于2個正常竇性心律之間的室性早搏稱為間位性室早。若室性早搏的形態與竇性QRS波的偶聯間期均固定,稱為單形性室早;同一患者出現2種或2種以上形態的室性早搏,且與竇性QRS波的偶聯間期存在差異,稱為多源性室早。1.3室性早博弈風險程度分級標準(1)可見于正常人及各種心臟病患者;藥物中毒,電解質紊亂,應急狀態,精神因素,過量煙、酒、咖啡易誘發。(2)患者有心悸不適,部分患者可無自覺癥狀。(3)聽診有心搏提前,其后有較長的間歇;橈動脈搏動減弱或消失。(4)心電圖可見提前出現的寬大畸形的QRS波群,時限>0.12秒,其前無P波,其后有完全性代償間期,T波方向與QRS波群主波方向相反。(5)Lown分級:多用于急性心肌梗死患者室性早搏危險程度的分級。0級:無室性期前收縮;1級:偶發,單一形態室性期前收縮<30次/min;2級:頻發,單一形態室性期前收縮≥30次/min;3級:頻發,多形室性期前收縮;4A級:連續的成對室性期前收縮;4B級:連續的≥3次的室性期前收縮;5級:R-on-T現象。2證候虛實,實者為虛實相兼,各為虛神不寧的標準本病病機既有先天稟賦不足、飲食勞倦或情志所傷,亦有因感受外邪或藥物中毒所致。證候多為虛實相兼,虛者為臟腑氣血陰陽虧虛,心神失養;實者多為痰飲、瘀血阻滯心脈和火邪上擾心神致心脈不暢,心神不寧。病位在心,發病與脾、腎、肺、肝功能失調有關,病性總屬本虛標實,臨床表現多為虛實夾雜。2.1加味石蚤草草顆粒、味石證候:以心悸怔忡、五心煩熱、氣短乏力主癥,兼見頭暈口干、失眠多夢等癥,舌紅,少苔,脈細數兼結代。治法:益氣養陰,寧心安神。方藥:生脈散加味:黨參10g,麥冬10g,五味子10g,黃芪30g,炙甘草6g,生地黃10g,當歸12g,石菖蒲12g,苦參10g。加減:兼見胸痛舌暗,加郁金、丹參各12g以活血通脈;兼見心虛膽怯、少寐多眠,加酸棗仁10g,珍珠母(先煎)30g以鎮驚寧心安神;兼見胸悶,加紫蘇梗、郁金各12g以寬胸理氣。中成藥:(1)穩心顆粒,沖服,1次9g,l日3次;(2)生脈膠囊,口服,1次3粒,1日3次。2.2加味甘草內部湯證候:以心悸怔仲、形寒肢冷為主癥,兼見胸悶氣短、面色白、畏寒喜溫,或伴心痛等癥,舌淡,苔白,脈沉遲或結代。治法:溫補心陽。方藥:桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減:桂枝10g,炙甘草10g,龍骨(先煎)20g,牡蠣(先煎)20g,附子(先煎)12g,黨參12g,丹參12g,木瓜10g。加減:瘀血明顯,加當歸、赤芍各12g,三七粉(沖服)3g以活血通脈;心陽虛甚,上凌于心,加茯苓30g,白術、澤瀉各12g以健脾利水。中成藥:復心寧膠囊,口服,1次4粒,1日3次。2.3心脈閉塞中成藥:(1)血府逐瘀口服液,口服,1次10ml,1日3次;(2)穩心顆粒,沖服,1次9g,1日3次。2.4肝郁金縮加味消消茶湯證候:以心悸怔忡、胸悶脅脹、情緒變化可誘發或加重為主癥,兼見噯氣嘆息、心煩失眠、大便不暢等癥,舌質暗紅,苔薄黃,脈弦或結代。治法:疏肝解郁,調暢氣機。方藥:柴胡疏肝散加減:柴胡10g,枳殼10g,白芍12g,當歸10g,郁金10g,川芎10g,香附10g,炙甘草8g,玫瑰花6g。加減:兼見氣郁化火,加黃芩、梔子、牡丹皮各10g以清熱瀉火;兼見氣滯血瘀,加丹參、赤芍、延胡索各以活血通脈;兼見肝氣犯胃,加代赭石(先煎)20g,陳皮12g,姜半夏6g以和胃降逆;兼見肝脾不和,加白術、茯苓、黨參各12g以健脾扶土。中成藥:舒肝止痛丸,口服,1次4.5g,1日3次。2.5粘液水堵塞中成藥:溫膽寧心顆粒,口服,1次6g,1日2次。3其他治理方法3.1針灸3.1.1加百會、太溪、加風主穴內關、神門、心俞、厥陰俞、巨闕、膻中。氣陰兩串者,加百會、太溪;心陽不振者,加關元、足三里;心脈瘀阻者,加曲澤、膈俞;肝氣郁結者,加行間、太沖;痰濕阻滯者,加豐隆。實證針用瀉法,虛證針用補法。3.1.2耳針取穴心、交感、神門、枕。發作期采用毫針輕刺激,每日一次,兩耳交替;癥狀緩解后可用王不留行貼壓,每2~3日次,兩耳交替。3.2加味棗仁、染色選穴:內關、神門、足三里、心俞、肝俞、厥陰俞、腎俞。患者取坐位或仰臥位,術者用拇指抵住穴位,用力揉捻各1min。證候:以心悸怔仲、心前區刺痛、入夜尤甚為主癥,兼見面色紫暗、唇甲青紫等癥,舌質紫暗或有瘀斑,脈澀或結代。治法:活血化瘀通脈。方藥:桃仁紅花煎加減:桃仁10g,紅花10g,丹參12g,赤芍12g,川芎10g,延胡索12g,香附12g,青皮12g,生地黃12g,當歸12g,龍骨(先煎)30g,牡蠣(先煎)30g,三七粉(沖服)3g。加減:兼氣虛,去青皮、香附,加人參**、黃芪、黃精各12g以補氣益氣;兼陽虛,加淫羊藿12g,附子(先煎)12g,肉桂6g以溫經通陽;心悸不寧,失眠多夢,加炒酸棗仁10g,遠志15g以養心安神。證候:以心悸怔忡、胸脘脹滿為主癥,兼見口黏納呆、大便黏而不爽等癥,舌質暗紅,苔白厚膩或黃膩,脈滑。治法:燥濕健脾,化痰通絡。方藥:瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減:瓜