經關節入路微創手術治療胸腰段外傷性爆裂性骨折

胸腰段爆炸性骨折是常見的脊柱骨折。骨折可以向周圍移動，主要是向椎管內移動，通常伴隨著脊髓神經損傷。治療的選擇根據神經功能、脊柱畸形和椎管的狹窄程度等來選擇治療措施。對于脊柱不穩及椎管受壓神經損傷的病人,手術治療是主要的治療方法。臨床上對于胸腰段爆裂性骨折有前路、后路及前后聯合入路等多種手術方式,其目的均為恢復脊柱的解剖序列、充分的椎管減壓、重建脊柱穩定性、防止繼發性損傷。后路手術的優點是解剖簡單、損傷小、出血少、操作方便便捷、能較好的恢復椎體的高度及矯正畸形。目前臨床較多應用的是采用傷椎臨近節段固定、椎弓根螺釘置入有效撐開傷椎高度、后路全椎板減壓后外側植骨,其優點是減壓操作空間較大、置釘方便,缺點是年齡偏大患者固定節段較多、后路減壓對脊柱穩定性破壞較大以及因為前路缺支撐器械失敗率和矢狀面坍塌發生率高。本科采用后路經關節突入路微創減壓植骨內固定術,術前選擇合適病例,按照患者自愿的原則,分兩組進入實驗研究:常規手術組和微創手術組。其微創手術組采用傷椎及臨近椎體置釘,經關節突入路微創減壓不損傷棘突及椎板內側壁,應用打壓器將突入椎管內骨塊打壓復位,后撐開復位、植骨融合方式。現總結報告如下。1數據和方法1.1術后處理及并發癥兩組患者共62例,男47例,女15例,年齡22～41歲。患者均為外傷所致胸腰段爆裂性骨折,有腰痛伴或不伴隨脊髓神經損傷癥狀。傷后來診時間1～4d,平均2d。按照患者自愿的原則,分別進入常規后路手術組和后路經關節突入路微創減壓植骨內固定術(微創手術組)。所有患者均術前行胸腰段X線正側位片、胸腰段MRI及CT檢查了解損傷情況、椎管容積及椎弓根有無損傷。所有患者對本試驗及治療均知情同意。術前均使用脫水、激素及神經營養藥物。微創手術組30例術前椎弓根檢查均無損傷。1.2植骨融合組的選擇常規后路全椎板減壓植骨融合組(N=32):傷椎臨近節段置釘(體重偏大患者置4對椎弓根螺釘),傷椎后方全椎板減壓擴大椎管容積、解除壓迫,釘棒系統撐開恢復傷椎高度,后外側植骨;經關節突入路微創減壓植骨融合組(N=30):傷椎及臨近椎置釘(均為3對椎弓根螺釘),經傷椎關節突入路在椎板外側開窗減壓,打壓器復位突入椎管內骨塊,釘棒系統撐開恢復傷椎高度,碎骨植入開窗周圍椎板邊緣。術后5d行胸腰段X線檢查,常規抗感染、止血、激素以及神經營養藥物應用,建議臥床3周,早期床上功能鍛煉,后期腰圍保護下地活動,每3個月隨訪,進行胸腰段X線復查,1年后行胸腰段CT檢查。1.3觀察組患者手術前后主觀癥狀改善情況表1主要的療效對比采用影像學數據分析兩種手術方案后責任節段的力學性能,用胸腰段骨折后凸成角矯正率進行分析。應用日本骨科學會腰痛評分系統(JOA,評分為0～29分,分數越高說明功能障礙越明顯)對比分析兩組患者術后主觀癥狀改善情況。胸腰段骨折后凸成角矯正率(R)是一個比值,以患者胸腰段爆裂性骨折椎體為頂椎,臨近椎體為端椎,測量后凸成角Cobb度數(術前胸腰段后凸成角度數-術后胸腰段后凸成角度數)/術前胸腰段后凸成角度數,說明術后患者的脊柱后凸改善情況。JOA評分改善率(%)=[(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)]×100%。>75%為優,50%～75%為良,25%～49%為中,<25%為差。1.4統計學處理在隨訪時統計各項評估指標。結果送解放軍第二軍醫大學統計教研室采用SPSS13.0軟件完成統計處理,試驗數據以xˉ±sxˉ±s表示,P<0.05為差異有顯著學意義。2微創手術效果兩組62例患者術后X線片提示胸腰段骨折復位均滿意,術后無感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發癥發生。通過隨訪中獲得的數據分析可以得出采用微創手術后較常規手術對于脊柱胸腰段骨折后形成的后凸Cobb角矯正率較好,并遠期丟失率低,能夠較好的維持脊柱的穩定性(表1)。患者術后腰痛JOA評分均明顯改善,但是采用微創手術后患者損傷小,恢復快;并且由于微創手術未損傷脊柱后柱結構,患者手術主觀感受較好,提高了患者的生活質量(表2)。3微創手術操作技巧傷椎臨近節段固定,是通過縱向的撐開力使得壓縮椎體高度恢復,但是存在撐開過度、脫位以及因內固定釘棒系統承載應力過大出現松動、斷裂,長期療效不佳。傷椎不具備負重能力,載荷主要通過內固定系統傳導,隨著術后時間的推延出現矯正角度的丟失也不難理解。而且常規的后路跨節段的內固定術,固定節段較長,增加了患者的經濟負擔、手術時間及手術風險。較長節段的固定需要較多的椎旁肌的剝離,術中失血增多,術后患者腰背部疼痛都較微創手術明顯。微創減壓植骨內固定術是基于傷椎椎弓根螺釘內固定理論基礎上的改進。經過大量的臨床研究發現胸腰椎爆裂性骨折很少發現雙側椎弓根骨折,椎弓根和椎體后緣結合部位骨折多見,椎體中下部分相對完整,只要置釘釘道周圍骨質結構完整就能對置入螺釘起到有效充分的內固定牽引強度。雖然少數學者認為傷椎置釘是危險的且不提倡,但是隨著影像學技術的發展,術前檢查及三維重建可以為進行傷椎置釘操作提供有效的依據,減少術中神經損傷的可能。在傷椎進行螺釘置入后,可以顯著改善整個釘棒系統的螺釘應力分布,減少螺釘的負荷,為復位提供支點,有效撐開傷椎上下椎間隙,符合力學機制,使得內固定的釘棒系統穩定性明顯增強。在操作過程中也需注意傷椎的置釘深度,僅固定椎弓根全長或者稍深入椎體后緣,這樣操作也不會影響微創手術操作時將骨折塊打壓的復位過程。但是嚴重的椎體壓縮伴隨骨折椎弓根的崩裂同時伴有棘上韌帶毀損嚴重者,或術前CT提示雙側椎弓根骨折,或者骨折段后凸Cobb角過大,不建議行經傷椎的置釘,這樣的患者手術操作難度大、時間長,與常規手術相比無明顯的優勢。采用后路經關節突入路微創減壓植骨術的另一手術技巧是經關節突入路后,在傷椎平面進行關節突和椎板的開窗減壓,不破壞患者后方的棘突、棘上韌帶及棘間韌帶組織,能夠較好的保持脊柱后柱的穩定性,并且將中柱的骨折塊打壓復位后能夠在有效的應力作用下進行力的傳導,避免術后該椎體的骨質疏松情況的發生。脊柱微創手術的觀念隨著技術的發展得到越來越多學者的支持,微創并不是小切口,而是有效地保護脊柱原有的穩定性,近年來各種微創技術都是基于對患者較