抗苗勒管激素與卵的生長發育

女性出生時大約有100萬個雞蛋，青春期初潮減少到30-50萬。隨著年齡的增長，“蛋黃醬”逐漸消耗，但卵的儲存功能是眾所周知的。年齡、血清素b、fsh、t2和超聲評價中的囊性卵數（afc）是評估卵巢儲存功能的一般方法。近年來抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)對于評價卵巢儲備功能的作用受到廣泛關注。1聚體糖蛋白的制備早在上世紀40年代,法國Jost提出哺乳動物兩性分化理論,認為胎兒睪丸能產生一種物質使雄性胚胎苗勒管(副中腎管)退化、沃爾夫管(中腎管)在睪丸間質細胞分泌的睪酮作用下發育為附睪、輸精管和陰囊,一旦缺乏睪丸以及此種物質時,雌性胚胎苗勒管則進一步分化成輸卵管、子宮和陰道上端,Jos稱之為“苗勒管抑制因子”,直到1978年被證實為這是一種二聚體糖蛋白并在日后得到表達純化。AMH、苗勒管抑制物(Müllerian-inhibitingsubstance,MIS)或抗苗勒抑制因子(Müllerian-inhibitingfactor,MIF)是目前最常用的名稱,它和抑制素、激活素一樣同屬于轉化生長因子β超家族成員,位于人類19號染色體短臂p13.3,對男性而言主要由胎兒睪丸支持細胞表達并誘導苗勒管的退化,對于雄性性腺的分化發育有重要作用,而在女性,妊娠36周后由胎兒卵巢顆粒細胞表達,出生后至青春期其表達有輕微增加,整個生育年齡階段表達則較恒定,而在絕經期水平近似于零。2amh抑制fsh敏感性的機制AMH主要通過其位于靶器官細胞膜上具絲-蘇氨酸激酶活性的特異性Ⅱ型受體發揮作用,目前的研究認為AMH具有抑制卵泡募集和卵泡生長的作用,Durlinger等較為經典的動物試驗是以敲除AMH基因的純合子小鼠(AMH-/-)為研究對象,發現始基卵泡數目較其野生型(AMH+/+)明顯減少而生長卵泡數卻多于后者,并且動情周期提前終止,即使是給予外源性GnRH拮抗劑或FSH人為造成低FSH或高FSH環境的情況下仍然有以上表現,提示AMH有抑制卵泡FSH敏感性的作用,即在AMH缺失的情況下卵泡對于FSH更為敏感,大量始基卵泡被募集并發育至竇前和竇卵泡階段;同樣體外培養試驗顯示AMH借助其在顆粒細胞和卵泡膜細胞上表達的Ⅱ型受體,抑制FSH作用下的顆粒細胞芳香化酶活性和卵泡膜細胞上的LH受體數目。而人類的AMH在始基卵泡的扁平顆粒細胞分化至初級卵泡的柱狀顆粒細胞時始有表達,至竇前(>6層顆粒細胞層)和小竇狀卵泡(≤4mm)的表達最高,并在接下來發育至成熟卵泡或閉鎖的階段逐漸減少。而>8mm的卵泡AMH的表達已非常弱,認為AMH可能以一種負反饋信號途徑抑制剩余的始基卵泡繼續被募集(圖1),另一方面亦提示AMH的水平反映了已被募集但尚未被選為優勢的卵泡“規模”。盡管關于顆粒細胞表達AMH的調節機制并不十分確切,但是有證據提示不同階段卵泡AMH的表達是獨立于FSH調節的,而且動物試驗中雜合子(AMH+/-)的AMH表達水平介于純合子(AMH-/-)和野生型(AMH+/+)之間,那么是否說明AMH的表達是基因水平決定的而與其它因素無關?正是因為AMH的這些生理功能和特性讓研究者感興趣,并應用其進行卵巢儲備功能的評估。3月經周期的影響年齡與卵子的數量與質量有重要關系,但AMH似乎更能確切地反映卵巢“年齡”,vanRooij等的縱向前瞻性研究顯示,對于正常有排卵性月經的女性而言,AMH比FSH、AFC和抑制素B更能準確反應卵巢生殖功能的下降和預測絕經過渡期的即將到來。Fanchin等第1次證實了月經周期d3AMH和AFC的強烈相關性,其研究對象為25-40歲有正常排卵的不孕女性,回歸分析顯示僅AMH與年齡呈負相關,盡管AMH(r=0.74,P<0.0001)和FSH、抑制素B(r=0.29,P<0.001)均與AFC顯示相關,但AMH的相關性最強(P<0.001)。隨后的研究證實,若連續測量3個月經周期,AMH的層內相關系數(intraclasscorrelationcoefficient,ICC)閾值明顯高于FSH、抑制素B和AFC,僅做一次測量即可達到滿意的均數可信度。這些結論說明了AMH作為一個客觀評價指標的穩定性,以及應用它來說明卵巢內卵泡基礎狀態的價值。3.1hcg對不同amh的影響自發月經周期各階段的外周血AMH水平沒有明顯變化,但在給予外源性促性腺激素超促排卵(COH)的周期,從早卵泡期至hCG當天血,AMH呈進行性下降趨勢,可能是因為外源性促性腺激素致多卵泡生長成熟、小竇狀卵泡數目減少的緣故,同樣COH周期中hCG當天小卵泡(8-12mm)的卵泡液AMH水平是較大卵泡(16-20mm)的3倍,這與體外培養試驗證實的較大卵泡(8-11mm)表達AMH減少的理論相符;而在給予hCG后的顆粒細胞黃素化和黃體形成階段,給hCG當天至d4血AMH水平下降明顯(64±3%),與E2水平的變化趨勢一致,且二者水平呈現正相關,可能與顆粒細胞黃素化激素合成以孕酮形成為主有關;但給hCGd7的AMH水平卻再次升高(82±28%),并與E2和孕酮水平的升高無關,理論上黃體幾乎不表達AMH及其Ⅱ型受體,因此黃體期就已開始了下一周期的卵泡生長與募集似乎是對此現象合理的解釋。然而,對于黃體期AMH水平的變化以及卵泡生長調節尚需進一步的研究。3.2amh的有效性、特異性及預測價值對于進行輔助生殖技術的患者而言,卵巢儲備功能的下降、獲卵數的減少在一定程度上也意味著其相對少的胚胎數和相對低的妊娠率。因此在開始治療周期前對患者卵巢儲備功能進行評估、了解“卵泡池”中的卵子數量與質量,對于制定理想的個體化超促排卵方案和預知可能的治療結局都有重要的臨床意義。一項前瞻性的研究將采用長方案行IVF/ICSI治療的患者根據其獲卵數分為卵巢正常反應組(≥5個)和低反應組(<5個),二組間的年齡、FSH和E2水平并無差異,但正常反應組的AMH水平和AFC高于低反應組,相關性分析提示獲卵數僅與AMH和AFC相關,且受試者工作特性曲線(ROC)顯示AMH的敏感性和特異性價值高于其他參數(AUC=0.92),陽性和陰性的預測價值分別為96.8%和76.9%,研究認為相對于目前常用的年齡、AFC、血FSH、E2測定等傳統方法而言,血AMH水平能更為客觀地反映“卵泡池”的“規模”,從而在治療前能預測到被募集和生長卵泡的多寡。目前關于此類探討基礎狀態、COH中給hCG當天AMH水平的研究很多,大都在預測卵巢反應、獲卵數、卵子乃至胚胎質量等方面肯定了AMH的意義和價值。研究還顯示,與外周血AMH水平一樣,給hCG當天無論大(16-20mm)小(8-12mm)卵泡其卵泡液內的AMH水平均與COH前的AFC呈正相關,說明AMH水平除了能提示竇狀卵泡的數量之外,也是它們各自表達能力的體現。如果說AFC代表了卵巢中卵泡的“數量”,年齡代表了其中卵子的“質量”,那么無疑AMH對于“數量”和“質量”都有體現,它反映了“卵泡池”中在外源性FSH刺激下可生長卵泡的“規模”。但關于AMH對妊娠率的預期作用目前尚有爭論,Eldar-Geva等認為,AMH是唯一能夠預測IVF妊娠的因素(閾值為18pmol/L),陽性和陰性預測率分別為67%和61%(ROCAUC=0.75)。但另外的一些研究則顯示AMH僅對IVF過程中卵巢的低反應性和獲卵數有評估價值,并不能預測妊娠。這些研究結論的差異可能與不同的研究對象有關,并且除了卵巢儲備功能和獲卵數以外,還有男方精液參數、子宮內膜等影響受精和著床的諸多其他環節和因素,因此關于AMH對IVF/ICSI妊娠的預測價值仍需探討。3.3pco中amh與其他5mm卵率的關系多囊卵巢(PCO)女性其卵巢內有大量生長期卵泡,長期的不排卵狀態是其內分泌特征之一,而從另一方面來講,PCO亦即意味著豐富的卵巢儲備,因此不難聯想到AMH在PCO的高表達,甚至有學者認為AMH可替代竇卵泡計數,與鹿特丹(2003)會議作出的多囊卵巢綜合征(PCOS)的診斷標準一起作為PCOS的診斷標準。事實上,PCO女性血AMH的水平是健康正常排卵女性的2-3倍,而其2-5mm卵泡的數目亦是后者的2-3倍。曾有研究顯示,AMH與卵泡數的比值在PCO與正常排卵女性間無差異,提示PCO的AMH水平升高僅與卵泡數的增加有關,并不是其單個卵泡分泌表達能力的增強。升高的AMH勢必降低募集過程中卵泡對FSH作用的敏感性以及影響顆粒細胞的芳香化作用,導致排卵障礙,而無排卵的不孕女性即使超聲無PCO表現,其AMH水平仍高于正常對照組。眾所周知雄激素在PCO病理生理機制中的重要作用,雄激素水平與2-5mm卵泡的數目呈現強相關性,合并高雄激素血癥的PCO患者AMH水平高于正常雄激素水平的PCO患者,盡管竇卵泡數在二者間并無差異。多元回歸分析提示,除卵泡數外,雄激素水平亦與AMH呈正相關:一方面,雄激素刺激始基卵泡生長、顆粒細胞和卵泡膜細胞增殖,導致竇狀卵泡數目的增多;另一方面,AMH抑制顆粒細胞芳香化酶活性作用導致雄激