妊娠合并急性粟粒型肺結(jié)核病30例臨床分析

急性蘇粒性肺結(jié)節(jié)是急性全身血流量的一部分。發(fā)病緊急，且嚴(yán)重，尤其是在妊娠和分娩的特殊階段。1997年1月至2002年10月收治女性成人急性粟粒型肺結(jié)核病161例,其中合并妊娠30例,占18.6%;占同期同齡75例中占40%(30/75)。本文對(duì)其臨床有關(guān)資料分析如下。數(shù)據(jù)和方法1.該小組由30名成員組成，年齡從20至30歲，平均年齡為24.5歲。一個(gè)例子是26個(gè)例子86.7%，另一個(gè)例子是4個(gè)例子13.3%(1)妊娠合并妊娠期分娩情況30例妊娠期發(fā)病14例,其中妊娠早期8例,妊娠中期3例,妊娠晚期3例;分娩后發(fā)病9例,其中分娩后1～10日6例,≤1月2例,2月1例;人工流產(chǎn)后發(fā)病7例,其中流產(chǎn)后1～10日4例,≤1月3例。(2)納差、臨床表現(xiàn)發(fā)熱30例,其中高熱(39℃以上)21例,納差20例,消瘦15例,盜汗14例。咳嗽24例,咳痰16例,氣促13例,胸痛10例。痰涂片陽(yáng)性8例。(3)腰椎結(jié)節(jié)結(jié)核性腹膜炎肺外結(jié)核病20例,其中結(jié)核性腦膜炎8例,腸結(jié)核2例,結(jié)核性腹膜炎2例,腸結(jié)核并結(jié)核性腹膜炎1例,喉結(jié)核3例,頸淋巴結(jié)結(jié)核2例,喉結(jié)核并頸淋巴結(jié)結(jié)核1例及腰椎結(jié)核伴寒性膿腫1例。(4)妊娠和妊娠合并心臟病病例隨訪30例從發(fā)病至診斷時(shí)間為4～249日,中位時(shí)間45日。發(fā)病后誤診或延誤診斷時(shí)間在28日以上者20例。20例中妊娠期占13例,其中誤診為上呼吸道感染6例,反復(fù)抗生素治療,未行X線胸片檢查;誤診為妊娠嘔吐和宮縮各1例;有癥狀未就診延誤5例。分娩后占5例,其中誤診為產(chǎn)褥感染3例,上呼吸道感染和胃腸炎各1例。流產(chǎn)后占2例,均誤診為產(chǎn)褥感染。2.妊娠和妊娠合并腦出血出血預(yù)后26例初治者強(qiáng)化期化療方案為HRZS15例,HRZE5例,HL2S4例,HPS1例,HESLO1例;4例復(fù)治者強(qiáng)化期化療方案為HRZWS2例,HRZE1例,ThDZOKml例(注異煙肼H/INH、利福平R/RFP、吡嗪酰胺Z/PZA、鏈霉素S、乙胺丁醇E/EMB、利福噴丁L、氧氟沙星0、丙硫異煙胺Th、力克肺疾D、對(duì)氨基水楊酸鈉P/PAS、左氧氟沙星L)。妊娠期14例于妊娠時(shí)治療6例,推遲至分娩后治療8例。轉(zhuǎn)歸:30例中29例癥狀緩解,胸片病灶明顯吸收出院,1例因結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦疝死亡(母胎雙亡)。分娩情況:14例中除母胎雙亡1例外,足月順產(chǎn)6例,早產(chǎn)5例,難產(chǎn)行剖宮術(shù)1例,產(chǎn)后大出血1例;妊娠14例中新生兒存活11例,存活率78.6%,未見畸形,圍產(chǎn)兒(孕28周至產(chǎn)后7日)死亡3例,其中死產(chǎn)1例,宮內(nèi)死亡1例,新生兒因?qū)m內(nèi)感染結(jié)核病死亡1例。妊娠合并急性粟粒型肺結(jié)核病20世紀(jì)50年代,Rich在15例結(jié)核病孕婦尸檢中發(fā)現(xiàn)8例為粟粒型結(jié)核病,比在非孕婦尸檢中所發(fā)現(xiàn)的高3倍以上。國(guó)內(nèi)報(bào)道妊娠合并粟粒型肺結(jié)核病17例,占同期21～36歲女性粟粒型肺結(jié)核病的54.8%(17/31)。本組30例占同期20～33歲女性的40%(30/75),反映了妊娠及分娩是該年齡組已婚婦女易患粟粒型肺結(jié)核病的重要誘因。這可能與妊娠后體內(nèi)激素變化有關(guān),Rich認(rèn)為血中雌激素水平增高,對(duì)結(jié)核菌繁殖生長(zhǎng)有利,同時(shí)孕婦微血管通透性增加有利于結(jié)核菌進(jìn)入血液。另外分娩時(shí)過度疲勞,產(chǎn)后腹壓降低,以及機(jī)體抵抗力下降均是引起病灶擴(kuò)散的促發(fā)因素。由此可見,本病有以下特點(diǎn):(1)此病好發(fā)于妊娠早期,分娩后及流產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi),與文獻(xiàn)報(bào)道相似。(2)易合并肺外結(jié)核病,占66.7%,尤其是并發(fā)結(jié)核性腦膜炎較多,占26.7%。(3)誤診、延誤率高,發(fā)病28日以后確診者占66.7%。妊娠期多因顧慮X線攝片和藥物治療影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育或致畸,放棄胸片檢查或未及時(shí)就診而誤診或延誤。分娩后易誤診為產(chǎn)褥感染。(4)早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率較高,分別為35.7%和21.4%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道正常情況下早產(chǎn)率5%～10%,圍產(chǎn)兒死亡率17.2‰。妊娠期活動(dòng)性結(jié)核病化療是否影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育或致畸,這是醫(yī)生和患者最為關(guān)注的問題,亦是推遲至產(chǎn)后治療的主要原因。現(xiàn)已證實(shí)INH、EMB、PAS等藥物對(duì)胎兒是安全的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)妊娠3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用RFP有致畸作用,但臨床證明孕期使用RFP是安全的,畸形發(fā)生率為3%,在正常人群胎兒畸變范圍之內(nèi)。國(guó)際防癆聯(lián)盟推薦PZA作為妊娠期治療的常規(guī)用藥,美國(guó)洛杉磯對(duì)孕婦結(jié)核病的治療常規(guī)使用PZA已多年,未見任何不良后果發(fā)生。法國(guó)從1981年開始,將HRZ作為治療的基本藥物,疑耐藥者加用EMB,鞏固階段以HR治療。顯然妊娠期是完全可以選擇抗結(jié)核藥物治療,只要方案合理完全能夠取得與非妊娠結(jié)核病相同療效,并減少流產(chǎn)、早產(chǎn)及分娩并發(fā)癥發(fā)生。妊娠合并急性粟粒型肺結(jié)核病時(shí),結(jié)核菌還可通過血行播散,在胎盤內(nèi)形成結(jié)核病灶,經(jīng)破壞絨毛進(jìn)入胎兒體內(nèi),引起宮內(nèi)感染結(jié)核。本組發(fā)生宮內(nèi)感染結(jié)核1例出生后死亡,劉成華等報(bào)道了5例,其母親均為急性粟粒型肺結(jié)核病。當(dāng)孕婦合并此類型結(jié)核病時(shí),有可能增加胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。此病病死率高,臨床醫(yī)生必須給予高度警惕,重視孕期結(jié)核病的及時(shí)治療,分娩后仔細(xì)檢查胎