Powerpointisacompletepresentationgraphicpackage.Itgivesyoueverythingyouneedtoproduceaprofessional-lookingpresentation01Powerpointisacompletepresentationgraphicpackage.Itgivesyoueverythingyouneedtoproduceaprofessional-lookingpresentation02中國胃腸道間質瘤診斷治療專家共識(2021版)病理解讀目錄010203040506GIST定義及標本要求GIST的病理診斷和輔助檢測野生型GIST小GIST和微小GIST原發完全切除GIST的危險度評估標準GIST病理診斷報告01GIST定義及標本要求GIST定義GIST胃腸道最常見間葉源性腫瘤臨床表現上可從良性至惡性免疫組織化學檢測通常表達CD117和DOG1顯示卡哈爾間質細胞(ICC)分化多數病例具有C-KIT或PDGFRA

活化突變少數病例涉及其他分子改變少數病例涉及其他分子改變，包括SDHx、BRAF、NF1、K/N-RAS和PIK3CA等基因突變，以及產生ETV6-NTRK3、FGFR1-HOOK3和FGFR1-TACC1等融合基因標本要求手術后的標本，應在離體后30min內，采用足夠的3.7%中性緩沖甲醛液〔至少3倍于標本體積〕完全浸泡固定對于直徑≥2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，到達充分固定。固定時間：12-48h。以保證后續免疫組化和分子生物學檢測的可行性和準確性有條件的單位，應留取新鮮組織妥善凍存，以備日后基因檢測之用。02GIST的病理診斷和輔助檢測GIST病理診斷和輔助檢測GIST梭形細胞型（70%）上皮樣細胞型（20%）梭形細胞?上皮樣細胞混合型（10%）組織學上，依據瘤細胞的形態分類：即使為同一亞型，GIST的形態在個例之間也可有很大的差異，包括瘤細胞密度、瘤細胞異型性、核分裂象計數和生長方式等。GIST的特殊形態：多形性細胞〔上皮樣細胞型GIST、梭形細胞型GIST〕間質可呈硬化性，可伴有鈣化〔特別是小GIST，偶可呈黏液樣〕嗜伊紅色的絲團樣纖維小結〔發生于小腸的GIST內常可見〕1、根本診斷GIST病理診斷和輔助檢測2、靶向治療后的GIST局部病例中細胞密度明顯降低，瘤細胞成分稀疏，間質伴有廣泛膠原化可伴有多少不等的炎性細胞浸潤和組織細胞反響可發生壞死和/或囊性變GIST病理診斷和輔助檢測2、靶向治療后的GIST靶向治療后的GIST輕微效應：0-10%根據靶向治療后所發生的壞死變性區域在腫瘤內所占的比例，推薦組織學效應：低度效應：11-50%中度效應：51-90%高度效應：＞90%局部經靶向治療的GIST可失表達CD117、發生橫紋肌肉瘤分化或去分化等改變。GIST病理診斷和輔助檢測CD117Ki-67DOG1CD34琥珀酸脫氫酶B(SDHB)3、GIST的免疫組織化學,采用：疑為SDHA突變或BRAF突變時，可酌情增加SDHA或BRAF標記Ki-67臨界值的設定與GIST危險度或預后的相關性尚有待進一步研究GIST病理診斷和輔助檢測4、GIST的分子檢測有助于一些疑難病例的診斷、指導臨床治療和預測分子靶向治療藥物的療效。二代基因測序〔NGS〕與液體活檢在GIST領域中報道較少，但有少數研究發現其可檢測到少見突變類型，并可能提早發現繼發基因突變，具有潛在的可應用性。檢測方法：聚合酶鏈反響〔PCR〕擴增?直接測序GIST病理診斷和輔助檢測〔1〕對疑難病例應進行C-KIT或PDGFRA突變分析，以明確GIST診斷。〔2〕術前擬用分子靶向治療者〔3〕所有初次診斷的復發和轉移性GIST，擬行分子靶向治療；〔4〕原發可切除GIST手術后，中?高度復發風險，擬行分子靶向治療；〔5〕鑒別野生型GIST；〔6〕鑒別同時性和異時性多原發GIST；〔7〕繼發性耐藥需要重新檢測。存在以下情況時，應該進行分子檢測：GIST病理診斷和輔助檢測檢測基因突變的位點：C-KIT基因：9、11、13和17號外顯子PDGFRA基因：第12、14和18號外顯子繼發耐藥的患者，增加檢測C-KIT基因的第14和18號外顯子優先檢測GIST病理診斷和輔助檢測原發C-KIT基因第11號外顯子突變可表現為多種突變類型。其中缺失突變的生物學行為較點突變等非缺失突變更差，表現為自然預后差、甲磺酸伊馬替尼治療有效時間相對較短，其對甲磺酸伊馬替尼耐藥的后續酪氨酸激酶抑制劑治療選擇具有一定價值。野生型GIST的發病率較低，多數單位尚不能開展相應的分子檢測，可轉至有條件的單位進行。GIST病理診斷和輔助檢測5、GIST的診斷思路和標準胃腸間葉源性腫瘤CD117、DOG1免疫組化檢測CD117+,DOG1-CD117-,DOG1+CD117+,DOG1+CD117-,DOG1-排除其他CD117+腫瘤KIT/PDGFRA突變檢測組織學上無法排除GIST非GISTGIST野生型GIST？SDHB-缺失型GISTSDHB免疫組化檢測NF1，KRAS，BRAF突變檢測(-)(+)無突變有突變無突變03野生型GIST野生型GIST野生型GIST特指病理診斷符合GIST但分子檢測無C-KIT／PDGFRA基因突變者。約85%的兒童GIST和10%-15%的成人GIST為野生型GIST。野生型GISTSDHBIHC-SDHB缺陷型SDHAIHC-SDHA突變型SDHAIHC+SDHB、SDHC、SDHD散發性GISTSDHB、SDHC、SDHD野生型Carney三聯征相關SDHB、SDHC、SDHD突變型CSS相關SDHBIHC+非SDHB缺陷型NF1-相關散發型BRAF突變RAS突變四重野生型野生型GIST〔1〕無綜合征相關的SDH缺陷性GIST：發生于兒童和青年人，女性多見。腫瘤發生于胃，鏡下常呈多結節性或呈叢狀生長方式，瘤細胞呈上皮樣，也可為混合型，約50%的病例于淋巴管內可見瘤栓，10%左右的病例于區域淋巴結內可見瘤轉移，免疫組織化學標記顯示瘤細胞可表達CD117和DOG1，但SDHB表達缺失。分子檢測顯示約半數病例SDH亞單位〔SDHA、SDHB、SDHC或SDHD〕功能喪失性胚系突變，其中約30%為SDHA突變〔多為胚系突變〕，免疫組織化學SDHA失表達，20%為SDHB、SDHC或SDHD突變。另半數病例SDHC促進子高甲基化和SDH復合體表觀基因沉默，常過表達胰島素樣生長因子受體1R(IGF1R)。1、SDH缺陷型GIST〔約占野生型GIST的半數〕：野生型GIST〔2〕Carney三聯征相關性GIST(Carneytriad)：無家族性，可伴發肺軟骨瘤〔常為多灶性〕和腎上腺外副神經節瘤。僅22%的病例同時合并三種腫瘤，53%同時有GIST和肺軟骨瘤，24%同時有GIST和副神經節瘤。其他可伴發的腫瘤：嗜鉻細胞瘤、腎上腺腺瘤和食管平滑肌瘤。由SDHC甲基化所致，標記SDHB為陰性，標記SDHA為陽性；〔3〕Carney-Stratakis綜合征相關性GIST：是一種遺傳學疾病，為常染色體顯性遺傳，不全外顯。由SDHB〔10%〕、SDHC〔80%〕和SDHD〔10%〕的胚系失活性突變所致，突變導致蛋白表達喪失，標記SDHB為陰性。野生型GIST2、BRAF突變型GIST：占野生型GIST的3%-7%，好發于小腸〔56%〕其次為胃〔22%〕。組織形態上多為梭形細胞型，免疫組織化學標記仍顯示CD117〔+〕、DOG1〔+〕。分子檢測顯示BRAF基因第15號外顯子〔p.V600E〕突變。少數情況下為甲磺酸伊馬替尼耐藥性二次突變。BRAF免疫組織化學抗體VE1可幫助識別BRAF突變型GIST。野生型GIST3、NF1相關性GISTGIST在NF1患者中的發生率為7%。NF1相關性GIST的患者年齡相對較輕，腫瘤多發生于空腸和回腸，常為多結節性，常伴有ICC的增生。分子檢測顯示NV1功能喪失性胚系突變，但無熱點突變，可為插入/缺失或框內移位突變、錯義突變。4、K/N-RAS突變型GIST原發耐藥GIST或KIT/PDGFRA突變型GIST可發生RAS突變。野生型GIST5、四重野生型GIST無KIT/PDGFRA/SDHx/NAS-P〔KRAS，BRAF，NF1〕信號通路異常，包括PIK3CA突變、ETV6-NTRK3、FGFR1-HOOK3和FGFR1-TACC1融合基因等，以及FGFR1突變、NF1綜合征以外的NF1突變和MYC相關因子X〔MAX〕突變等。04小GIST和微小GIST小GIST和微小GIST

直徑≤1cm的GIST

微小GIST直徑≤2cm的GIST小GIST大多數小GIST或微小GIST病例在臨床上呈良性或惰性經過，但確有極少數病例顯示侵襲性行為，尤其是核分裂象計數＞5/50HPF或＞10/50HPF者05原發完全切除GIST的危險度評估原發完全切除GIST的危險度評估GIST的危險度評估適用于原發完全切除的GIST核分裂象計數〔50HPF〕腫瘤大小腫瘤原發部位腫瘤是否破裂評估參數原發完全切除GIST的危險度評估不做危險度評估的情形各類活檢標本，包括細針穿刺活檢、芯針穿刺活檢和內鏡活檢等已發生復發和/或轉移的GIST經過靶向治療的GISTSDH缺陷型GIST原發完全切除GIST的危險度評估原發可切除GIST術后復發風險評估系統包括：美國國立衛生研究院〔NIH，2021改進版〕WHO〔2021年版〕美國武裝部隊病理研究所〔AFIP〕美國國家綜合癌癥網絡〔NCCN〕指南〔2021年第2版〕熱像圖和列線圖〔諾模圖，Nomogram〕鑒于便捷性與操作簡單性，CSCO胃腸間質瘤專家委員會推薦沿用NIH2021改進版。原發完全切除GIST的危險度評估危險度分級腫瘤大小（cm）核分裂象數（/50HPF）腫瘤原發部位極低≤2≤5任何部位低2.1-5.0≤5任何部位中等2.1-5.06-10胃＜26-10任何部位5.1-10.0≤5胃高任何任何腫瘤破裂＞10任何任何部位任何＞10任何部位＞5＞5任何部位2.1-5.0＞5非胃原發5.1-10.0≤5非胃原發原發GIST切除術后危險度分級〔NIH2021改進版〕原發完全切除GIST的危險度評估預后分組腫瘤參數疾病進展（患者百分數）腫瘤大小（cm）核分裂象計數（/50HPF）胃GIST小腸GIST1≤2≤5002＞2且≤5≤51.94.33a＞5且≤10≤53.6243b＞10≤512524≤2＞50b50b5＞2且≤5＞516736a＞5且≤10＞555856b＞10＞58690WHO2021年版注：a

給予AFIP1784例患者的研究；b病例數較少；GIST：胃腸間質瘤；AFIP：美國國防病理學研究所原發完全切除GIST的危險度評估核分裂象計數（/50HPF）大小（cm）胃十二指腸空/回腸直腸≤5≤2無（0%）無（0%）無（0%）無（0%）2-5極低度（1.9%）低度（4.3%）低度（8.3%）低度（8.5%）5-10低度（3.6%）中度（24%）--＞10中度（10%）高度（52%）高度（34%）高度（57%）＞5≤2---高度（57%）2-5中度（16%）高度（73%）高度（50%）高度（52%）5-10高度（55%）高度（85%）--＞10高度（86%）高度（90%）高度（86%）高度（71%）原發GIST疾病進展風險評價表〔AFIP分類〕注：GIST：胃腸間質瘤；*基于腫瘤相關死亡和腫瘤轉移而定義；數據來自1055例胃GIST，629例小腸GIST，144例十二指腸GIST和111例直腸GIST；-這些組以及食管和胃腸道外GIST的病例數少，缺乏以預測惡性潛能原發完全切除GIST的危險度評估腫瘤大小（cm）核分裂象計數（/50HPF）預測的生物學行為≤2≤5轉移或腫瘤相關病死率0≤2＞5轉移或腫瘤相關病死率＜4%＞2且≤5＞5轉移或腫瘤相關病死率16%＞2且≤10≤5轉移或腫瘤相關病死率＜4%＞5且≤10＞5轉移或腫瘤相關病死率55%＞10≤5轉移或腫瘤相關病死率12%＞10＞5轉移或腫瘤相關病死率86%腫瘤大小（cm）核分裂象計數（/50HPF）預測的生物學行為≤2≤5轉移或腫瘤相關病死率0＞2且≤5＜5轉移或腫瘤相關病死率2%＞2且≤5＞5轉移或腫瘤相關病死率73%＞5且≤10≤5轉移或腫瘤相關病死率25%＞5且≤10＞