強化病癥控制—LUTS治療新趨勢整理課件內(nèi)容提要了解LUTS病因、病理生理改變、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同原因，根據(jù)病癥進行個性化管理整理課件LUTS病因:經(jīng)典理論梗阻膀胱病理變化男性LUTSPriceD.EurUrol2001;40(Suppl4):5-11排尿期病癥尿流變細尿流間斷尿躊躇儲尿期病癥夜尿尿急尿頻由于前列腺質(zhì)量增加和/或前列腺平滑肌收縮增加整理課件膀胱出口梗阻(BOO)

導(dǎo)致膀胱結(jié)構(gòu)和功能的變化OelkeMetal.EurUrol2021;54:419-26BOO結(jié)構(gòu)變化膀胱逼尿肌壁增厚膠原含量增加神經(jīng)元的肥大腎上腺素受體的增加和變化細胞內(nèi)連接異常功能變化缺血局部失神經(jīng)支配重組的脊髓排尿反射神經(jīng)遞質(zhì)失衡膽堿能受體敏感性增加尿道平滑肌電學(xué)性質(zhì)變化逼尿肌過度活動逼尿肌收縮力受損整理課件大局部男性LUTS患者會同時出現(xiàn)

儲尿期和排尿期病癥EpiLUTS研究:一項基于人群的國際橫斷面網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，入選14,139例男性〔≥40歲〕，其中71%診斷為LUTS患者儲尿期+排尿期癥狀單純儲尿期癥狀單純排尿期癥狀單純排尿后期癥狀(3.0%)儲尿期+排尿后期癥狀(2.0%)儲尿期+排尿期+排尿后期癥狀排尿期+排尿后期癥狀12.1%10.4%24.3%10.3%9.1%NoLUTS29%SextonCCetal.BJUInt2021;103(Suppl3):12-23整理課件膀胱前列腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腎臟心臟系統(tǒng)LUTS不僅僅與下尿路相關(guān)，也可能與其他系統(tǒng)相關(guān)SpeakmanMJ.EurUrolSuppl2021;7:680-9整理課件男性LUTS可引起全身性病理生理改變深入了解LUTS的共同生理途徑和相關(guān)并發(fā)癥，對于全面LUTS管理至關(guān)重要關(guān)節(jié)炎哮喘慢性焦慮癥抑郁癥糖尿病心臟病高血壓腸道易激綜合征神經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)發(fā)性尿路感染睡眠障礙前列腺增生或前列腺炎前列腺癌男性LUTSCoyneKSetal.BJUInt2021;103(Suppl3):24-32EpiLUTS研究:一項基于人群的國際橫斷面網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，入選14,139例男性〔≥40歲〕，其中71%診斷為LUTS患者整理課件男性LUTS病因的“模式轉(zhuǎn)變〞ChappleCRetal.EurUrol2021;54:563-9LUTS：器官特異性前列腺

所有男性LUTSLUTS是進展性的、與年齡相關(guān)的、非器官特異性癥候群，大局部患者會有1組以上癥候群〔儲尿期、排尿期和排尿后期病癥〕的多個病癥在一段時間里，人們發(fā)現(xiàn)儲尿期LUTS也可以由膀胱功能障礙引起觀念的變遷LUTS治療應(yīng)基于患者病癥和病因EAU-LUTS治療新趨勢：強化病癥控制2006年12021年21.J.delaRosette,etal.2006EAUGuidelinesonBenignProstaticHyperplasia.2.OelkeM,etal.2021EAUGuidelinesonConservativeTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS.3.M.Oelke,etal.2021EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).治療觀念轉(zhuǎn)變：從BPH治療到病癥〔LUTS〕治療男性LUTS治療指南強化癥狀控制(Symptom-controlledguidance)男性非神經(jīng)源性LUTS指南2021年3整理課件內(nèi)容提要了解LUTS病因、病理生理改變、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同原因，根據(jù)病癥進行個性化管理整理課件男性LUTS:儲尿期或排尿期病癥根底評估及推薦檢查病史問診IPSS,評估病癥困擾和病癥嚴(yán)重程度體格檢查&直腸指診尿常規(guī)血清PSA水平排尿日記根據(jù)病癥選擇治療方案LUTS根底評估：根據(jù)病癥進行疾病治療1.McVaryKTetal.JUrol2021;185:1794-8042.AbramsPetal.JUrol2021;181:1779-87儲尿期LUTS為主排尿期LUTS為主儲尿期+排尿期LUTS整理課件LUTS深入評估：復(fù)雜的或持續(xù)存在困擾病癥的患者ChappleCR.NatClinPractUrol2005;2:555-64;AbramsPetal.JUrol2021;181:1779-87男性LUTS:儲尿期或排尿期癥狀深入評估:特殊檢查基礎(chǔ)評估：推薦檢查復(fù)雜的LUTS增加其他問卷量表Qmax,PVR上尿路和前列腺超聲檢查尿流動力學(xué)檢查LUT內(nèi)窺鏡檢查持續(xù)存在困擾癥狀的LUTS推薦檢查針對特殊人群病史問診評估病癥困擾和病癥嚴(yán)重程度體格檢查&直腸指診尿常規(guī)血清PSA水平排尿日記整理課件男性LUTS:儲尿期或排尿期病癥深入評估：推薦檢查根底評估：推薦檢查復(fù)雜的LUTS*增加其他問卷量表Qmax,PVR上尿路和前列腺超聲檢查尿流動力學(xué)檢查LUT內(nèi)窺鏡檢查1.ChappleCR.NatClinPractUrol2005;2:555-64;2.AbramsPetal.JUrol2021;181:1779-873.McVaryKTetal.JUrol2021;185:1794-804持續(xù)存在困擾病癥的LUTS病史問診I-PSS體格檢查&直腸指診尿液分析血清PSA水平排尿日記LUTS的診斷流程：全面診斷評估推薦檢查針對特殊人群*直腸指診異常、血尿、PSA異常、疼痛、感染、可觸及的膀胱、神經(jīng)系統(tǒng)疾病根據(jù)病癥選擇治療方案整理課件以病癥為根底，全面診斷評估男性LUTS患者OABSS

病原學(xué)

細胞學(xué)

影像學(xué)

尿培養(yǎng)

血生化病史排尿日記體檢尿常規(guī)血清PSA尿流率剩余尿量尿動力學(xué)尿路造影內(nèi)腔鏡1.2021年膀胱過度活動癥診斷治療指南2.2021年良性前列腺增生診斷治療指南I-PSSQOL評分直腸指診血肌酐整理課件內(nèi)容提要了解LUTS病因、病理生理改變、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同原因，根據(jù)病癥進行個性化管理整理課件男性LUTS患者的優(yōu)化治療策略，根據(jù)病癥決定治療策略男性LUTS排尿期病癥為主排尿期病癥+儲尿期病癥α1-AR阻滯劑α1-AR阻滯劑+M受體拮抗劑儲尿期病癥為主α1-AR阻滯劑M受體拮抗劑儲尿期病癥為主的中重度LUTS患者要考慮使用M受體拮抗劑治療1中重度LUTS患者如果α1-AR阻滯劑和M受體拮抗劑單藥治療均沒有很好的緩解病癥，可考慮聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物1疑心存在膀胱出口梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用聯(lián)合治療1梗阻解除后OAB仍未緩解者應(yīng)進一步見檢查，治療可按OAB處理21.M.Oelke,etal.2021EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2.2021年版?膀胱過度活動癥臨床診治指南.?4-6周后儲尿期LUTS仍持續(xù)存在中重度LUTS患者要考慮使用α1-AR阻滯劑作為一線用藥15α-復(fù)原酶抑制劑(5α-RI)僅推薦用于前列腺增大的患者,且不推薦α-AR阻滯劑與5α–RI聯(lián)合治療用于短期治療〔<1年〕1整理課件優(yōu)化治療策略1：排尿期病癥，a受體阻滯劑是一線根底用藥整理課件

1-AR阻滯劑緩解患者儲尿期和排尿期LUTS整理課件一項隨機對照雙盲試驗，研究時間12周，入選男性患者45~50歲，

基線IPSS≥13以及Qmax4-5至12ml/s1

(n=289)2

(n=704)P<0.0012

(n=704)P=0.021

(n=289)排尿期IPSS儲尿期IPSSP<0.0011

(n=289)2

(n=704)總IPSSP=0.002P<0.0001基線P=0.00517.717.318.318.510.710.410.610.77.06.87.67.82α1-AR阻滯劑坦索羅辛降低患者IPSS評分和增加QOL作用最明顯EUROPEANURLLOGY51(2007)207-216整理課件一項美國6年研究：

坦索羅辛單藥治療可持久改善病癥和尿流率與基線相比，所有時間點均

P<0.05NarayanP,etal.JUrol2003;170:498-502整理課件坦索羅辛不增加心血管相關(guān)不良反響風(fēng)險比值比>1:發(fā)生心血管相關(guān)不良反響的機率高于撫慰劑比值比(95%CI)3.71(2.48-5.53)3.32(2.10-5.23)3.86(1.86-8.02)1.66(1.17-2.36)1.42(1.00-2.05)特拉唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪緩釋劑阿夫唑嗪坦索羅辛J.C.Nickeletal，IntJClinPract,October2021,62,10,1547–1559整理課件優(yōu)化治療策略2：排尿期合并儲尿期病癥患者，a受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑整理課件在男性O(shè)AB/儲尿期LUTS患者中，

OAB病癥未進行合理的針對性治療12,192例OAB患者中，僅11%患者準(zhǔn)確接受針對OAB的治療沒有良性前列腺梗阻〔BPO〕的男性O(shè)AB患者經(jīng)常給予了針對前列腺的藥物治療12,192男性O(shè)AB患者，基線時沒有BPO整理課件BPH合并OAB病癥患者中，同時針對BPH和OAB病癥進行合理的治療率低2005年，一項國際尿控協(xié)會(ICS)報告指出：4,806例BPH合并OAB病癥患者中，僅有8%患者同時接受針對BPH和OAB病癥的治療ICSabstract2005,pp486.整理課件α1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物聯(lián)合治療

是BPH合并OAB病癥患者的優(yōu)化治療方案逼尿肌過度活動病癥：尿急、尿頻、夜尿膀胱出口梗阻病癥：排尿躊躇、尿流中斷、尿流變細一半以上BPH患者合并OAB1如何緩解OAB病癥？如何緩解BOO病癥？

α1-AR阻滯劑

抗膽堿能藥物BPHOABZhonghuaWaiKeZaZhi.2021Dec1;48(23):1767-70.整理課件α1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物聯(lián)合治療的臨床研究研究時間（周）治療方案（每日劑量）患者

（n）尿頻（%）夜尿

（%）IPSS

（%）LESaitoetal（1999）14坦索羅辛1×0.2mg/d59-29.6-22.51b坦索羅辛+丙哌維林1×20mg/d75-44.7-44.4Leeetal.

(2005)8多沙唑嗪1×4mg/d67-11.8-37.5-54.91b多沙唑嗪+丙哌維1×20mg/d131-27.5-46.7-50.7Kaplanetal.

(2006)112安慰劑215-13.5-23.9-44.91b托特羅定1×4mg/d210-16.5-20.1-54坦索羅辛1×0.4mg/d209-16.9-40.3-64.9托特羅定+坦索羅辛217-27.1-39.9-66.4MacDiarmidetal.(2008)112坦索羅辛1×0.4mg/d209-34.91b坦索羅辛+奧昔布寧1×10mg/d209-51.9Kaplanetal.(2005)125托特羅定1×4mg/d43-35.7-29.3-35.32bYangetal.(2005)16托特羅定2×2mg/d33-35.72bKaplanetal.

(2009)112坦索羅辛1×0.4mg/d+安慰劑195-6.2-291b坦索羅辛1×0.4mg/d+索利那新5mg/d202-9.1-31.8YamaguchiO,etal.(2011)212坦索羅辛1×0.2mg/d+安慰劑212-1.98-3.8-28.4坦索羅辛1×0.2mg/d+索利那新2.5mg/d210-11.2-9.5-39.0坦索羅辛1×0.2mg/d+索利那新5mg/d213-9.5-7.7-37.31.M.Oelke,etal.2021EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2.UROLOGY.2021Jul;78(1):126-33.Epub2021May23.整理課件α1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物聯(lián)合治療：

患者主觀感受顯示更有益整理課件N=215N=210N=209N=21712周

RCT研究：男性，

≥40歲,IPSS<12,排尿日記提示OAB,Qmax≥5ml/s;PVR<200ml撫慰劑α1-AR阻滯劑聯(lián)合治療抗膽堿能藥物*P<0.03(與其他各組相比)*2021EAUGuideline有越來越多的證據(jù)說明:對于有梗阻存在的男性患者的OAB病癥，α1-AR阻滯劑與抗膽堿能藥物聯(lián)合使用治療是平安的〔B級推薦〕。GuidelinesonUrinaryIncontinenceEuropeanAssociationofUrology,2021整理課件聯(lián)合治療前應(yīng)進行剩余尿評估基線剩余尿PVR<50ml時，患者BPH并發(fā)癥〔如急性尿潴留〕發(fā)生的風(fēng)險小PVR<40%功能性膀胱容積時，可以應(yīng)用聯(lián)合治療WilliamI.Jaffe,MD*andAlexisE.Te,MD.CurrentUrologyReports2005,6:410–418BPH/OAB儲尿期癥狀明顯PVR<40%功能性膀胱容積全面緩解BPH/OAB哈樂?+衛(wèi)喜康?PVR>40%功能性膀胱容積整理課件先用α-AR阻滯劑，后加M受體拮抗劑評估索利那新對于服用坦索羅辛后仍有尿急、尿頻病癥的LUTS患者的療效及耐受性篩選導(dǎo)入期坦索羅辛0.4mg/天隨機化1：12周隨訪訪視1訪視2訪視3訪視4訪視5訪視6每天口服：坦索羅辛0.4mg安慰劑每天口服：坦索羅辛0.4mg索利那新5mg基線第4周第8周第12周或過早退出第14周≥4周KaplanSAetal.J.Urol182,2825-2830,2021整理課件M受體拮抗劑是否存在引起尿潴留風(fēng)險?擔(dān)憂:M受體拮抗劑會降低排尿時的膀胱力量1臨床研究2:對PVR/Qmax無臨床顯著性影響發(fā)生AUR風(fēng)險低 !但是以下患者除外3,4:臨床疑似BOO(PVR>200mL和/或Qmax<5mL/s)既往/當(dāng)前發(fā)生過AUR整理課件AUR:acuteurinaryretention;

BOO:bladderoutletobstruction;

PVR:postvoidresidual;Qmax:maximumflowrateM受體拮抗劑會引起已證實存在BOO的LUTS患者PVR少量增加整理課件Abramsetal.12-weekRCT

(medians)Leeetal.8-weekRCT(means)N= 72 150 69 142*2例因PVR增加(>50%排尿量)而退出

*AM:antimuscarinic;AR:adrenoceptor;BOO:bladderoutletobstruction;PVR:postvoidresidualM受體拮抗劑不會顯著增加已證實存在BOO的LUTS患者AUR發(fā)生風(fēng)險PtswithAUR 1 0 0 0Abramsetal.12-weekRCT

(medians)Leeetal.8-weekRCT(means)N= 72 150 69 142整理課件優(yōu)化治療策略3：膀胱逼尿肌功能正常的患者，儲尿期病癥治療選擇M受體阻滯劑整理課件單用抗膽堿能藥物顯著改善患者儲尿期病癥薈萃分析：此項亞組分析的582例男性患者來自4項隨機對照的III期研究，此4項研究均評估索利那新治療OAB患者(n=2,848)12周的療效和平安性整理課件安慰劑索利那新5mg索利那新10mg*P<0.05;**P<0.001vs.撫慰劑尿急次數(shù)尿失禁次數(shù)排尿次數(shù)(n=121)(n=242)(n=219)6.35.96.22.92.62.911.912.111.9基線索利那新表現(xiàn)出更高的膀胱選擇性和

M3受體選擇性膀胱：唾液腺選擇性(倍)索利那新奧昔布寧曲司氯銨托特羅定M3：M2受體親和力之比14.26.21.21.01.AkiyoshiOhtake,etal.EurJPharmacol.2004;492(2-3):243-250.2.MalhotraB,etal.CurrMedChem.2021;16(33):4481-9膀胱選擇性：由于不同器官細胞的M膽堿受體有異質(zhì)性，所以藥物在不同器官的作用強度不同。藥物對膀胱作用力越強，治療OAB的效果越好。索利那新，更直接作用于膀胱的根底上進一步高選M3受體索利那新M3:M2受體親和力之比高達14.2倍，奧昔布寧為6.2倍，而曲司氯銨和托特羅定為1左右，說明索利那新對膀胱M3受體的選擇性更高，臨床作用更直接以阿托品為基準(zhǔn)的膀胱選擇性比照整理課件Chappleetal.EuropeanUrology2005，(48):464-470*******尿急急迫性尿失禁尿頻總尿失禁與基線相比，病癥發(fā)生次數(shù)改變/24h多降低71%多降低44%多降低9%多降低18%*P<0.05vs托特羅定**P<0.01vs托特羅定高M3受體選擇性帶來更直接的病癥改善索利那新對尿急、急迫性尿失禁、總尿失禁和尿頻的緩解顯著優(yōu)于托特羅定整理課件發(fā)生率〔%〕

口干發(fā)生率p