育英兒童醫院腎內科盧立肖腎病綜合征

NephroticSyndrome第一頁，編輯于星期六：八點二十分。目的和要求

掌握腎病綜合征四大特征的產生機制掌握單純性腎病與腎炎性腎病的臨床表現及診斷掌握腎病綜合征的治療原則熟悉腎病綜合征的常見并發癥了解腎病綜合征的分類、常見的病理改變

第二頁，編輯于星期六：八點二十分。是由多種病因引起的臨床綜合征，而不是一個獨立的疾病病理基礎：腎小球基膜通透性增加臨床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血癥、高度浮腫、低蛋白血癥

定義第三頁，編輯于星期六：八點二十分。流行病學發病率國外：報道16歲以下人口中每年有2-7/10萬新病例發生我國:無類似報道，1982年105所醫院住院病人中占21%，1992年為31%發病年齡：發病高峰在3－5歲性別：男:女為3.7:1第四頁，編輯于星期六：八點二十分。病因分類原發性：占90%以上繼發性感染后疾病：急性鏈感后腎炎、乙肝相關性腎炎等系統性疾病：系統性紅斑狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎腫瘤：惡性淋巴瘤藥物：青霉胺中毒、過敏：鋰、汞等中毒代謝性疾病：糖尿病先天性：如芬蘭型腎病綜合征等第五頁，編輯于星期六：八點二十分。腎小球濾過膜及孔徑屏障、電荷屏障電荷屏障內皮、上皮細胞含唾液酸蛋白基底膜內外疏松層含硫酸類肝素人類PH7.4時，唾液酸蛋白、硫酸類肝素帶負電孔徑屏障有孔的內皮細胞:內皮窗孔:70-100nm基底膜:可變凝膠上皮細胞裂孔:40nm第六頁，編輯于星期六：八點二十分。病因和發病機制研究已證實:腎小球毛細血管壁結構或電荷變化機理目前尚未明確微小病變型：T細胞功能紊亂引起濾過膜靜電屏障損傷非微小病變型：為免疫復合物損傷濾過膜孔徑屏障第七頁，編輯于星期六：八點二十分。

足細胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,α-actinin-4等是NS發生蛋白尿的關鍵分子近年發現其發病具有遺傳基礎國內報道糖皮質激素敏感的NS患兒HLA—DR7抗原頻率高達38%，頻復發則與HLA—DR9相關家族性表現：同胞患病發病與人種和環境有關發病機制第八頁，編輯于星期六：八點二十分。最基本靜電屏障受損孔徑屏障受損腎小球濾過膜通透性增高血漿白蛋白漏出大量蛋白尿massproteinuria腎小球系膜硬化、間質改變腎功能不全持續大量蛋白尿病理生理第九頁，編輯于星期六：八點二十分。是病生變化中關鍵一環腎小管分解蛋白亢進低蛋白血癥甲狀腺球蛋白下降抗凝物質減少IgG、B因子、補體下降大量蛋白尿胃腸道丟失少量蛋白質TRF、銅蘭蛋白、鋅結合蛋白鈣結合蛋白、VitD結合蛋白病理生理低蛋白血癥hypoalbuminemia第十頁，編輯于星期六：八點二十分。病理生理水腫edema形成的機理有爭議“充盈不足”學說

Underfillmechanism“過度充盈”學說

Overfillmechanism第十一頁，編輯于星期六：八點二十分。血漿膠體滲透壓下降有效循環容量不足RAA系統激活及ADH釋放遠端腎小管重吸收鈉水增加

鈉水潴留

水腫低蛋白血癥心鈉素減少近端腎小管鈉吸收增加交感神經興奮性增高病理生理充盈不足學說第十二頁，編輯于星期六：八點二十分。Intravascular

volumeexpansionedemaPrimaryNaretention

*Transcapillarymovementoffluid*可能與腎病病人集合管Na+-k+-ATP酶、ENaC活性增加、對心房肽鈉作用抵抗有關病理生理充盈過度學說第十三頁，編輯于星期六：八點二十分。高脂血癥低蛋白血癥肝臟合成脂蛋白增加腎小球硬化腎間質纖維化高凝狀態動脈硬化高脂血癥hyperlipidemia病理生理第十四頁，編輯于星期六：八點二十分。蛋白尿免疫球蛋白丟失鈣結合蛋白丟失微量元素丟失血清白蛋白減少腎小管分解蛋白亢進水腫腎小球通透性增加

腎小球硬化動脈硬化腎間質纖維化抗凝物質減少

靜脈血凝固血小板聚集

脂蛋白合成增加高脂血癥病理生理第十五頁，編輯于星期六：八點二十分。

常見的病理類型大約有5種微小病變（MCD）非微小病變局灶節段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜性腎病（MGN）膜增生性腎炎（MPGN）病理

第十六頁，編輯于星期六：八點二十分。

兒童以MCD最常見，其次為FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少見

腎病可有不同程度的腎小管和間質的改變，這些病變反映了疾病的嚴重程度，并有判斷預后的作用MCDFSGSMsPGN第十七頁，編輯于星期六：八點二十分。LossofFootprocessesMCD病理

第十八頁，編輯于星期六：八點二十分。FSGS病理

第十九頁，編輯于星期六：八點二十分。MsPGN病理

第二十頁，編輯于星期六：八點二十分。水腫最常見，最早，呈凹陷性始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身可出現漿膜腔積液，會陰或陰囊水腫嚴重者可見皮膚白紋或紫紋蛋白質營養不良精神疲乏、胃腸道癥狀

少數伴肉眼血尿或高血壓等臨床表現第二十一頁，編輯于星期六：八點二十分。最常見的并發癥腎病復發和/或加重最常見的誘因呼吸道感染最常見，其次為皮膚感染原發性腹膜炎少見可影響激素的療效感染并發癥第二十二頁，編輯于星期六：八點二十分。體液免疫功能低下常伴有細胞免疫功能和補體系統功能不足蛋白質營養不良、水腫致局部循環障礙應用皮質激素、免疫抑制劑易發生感染原因第二十三頁，編輯于星期六：八點二十分。低鈉血癥：Na+＜130mmol/L低鉀血癥：K+＜3.5mmol/L低鈣血癥：Ca+＜2.1mmol/L低血容量水電解質紊亂并發癥第二十四頁，編輯于星期六：八點二十分。凝血因子增加抗凝物質丟失血液濃縮高脂血癥血栓形成靜脈血栓：如腎靜脈血栓動脈血栓：較靜脈血栓少見血栓、栓塞性并發癥并發癥第二十五頁，編輯于星期六：八點二十分。原有的腎小球基礎病變微小病變發生率5%大量蛋白尿重吸收腎臟原有病理改變加重腎前性腎小管壞死藥物性腎靜脈血栓形成特發性并發癥急性腎功能衰竭腎小管功能障礙第二十六頁，編輯于星期六：八點二十分。

尿液檢查尿常規

：尿蛋白定性+++及以上24小時尿蛋白定量：＞50mg/(kg.d)隨機尿蛋白/肌酐（mg/mg）：≥3.0

尿沉渣鏡檢：透明管型、顆粒管型輔助檢查第二十七頁，編輯于星期六：八點二十分。

血液檢查

血清蛋白：總蛋白＜45～50g/L、白蛋白＜30g/L（或≤25g/L）

IgG、IgA↓，IgE、IgM有時↑血清膽固醇：明顯增高腎功能：多正常，腎炎型可有氮質血癥血沉：增快補體：正常或降低輔助檢查第二十八頁，編輯于星期六：八點二十分。

其它檢查

鏈球菌、乙肝病毒感染依據，及抗核抗體系列高凝狀態，血小板增多，血漿纖維蛋白原增加,尿纖維蛋白裂解產物增高，懷疑血栓形成，B超，DSA輔助檢查第二十九頁，編輯于星期六：八點二十分。治療前<6月起病(6-12月?)伴肉眼血尿/持續鏡下血尿＋高血壓/腎功能衰竭低C3治療后激素耐藥頻復發((?腎活檢指征

輔助檢查第三十頁，編輯于星期六：八點二十分。大量蛋白尿

24小時尿蛋白＞50mg/kg.d，隨機尿蛋白/肌酐≥3.0

低白蛋白血癥

小于30g/L（≤25g/L）

高膽固醇血癥

大于5.7mmol/L

高度水腫低白蛋白血癥必備條件大量蛋白尿+診斷第三十一頁，編輯于星期六：八點二十分。診斷原發性腎病前，必須排除繼發性或先天性腎病病因診斷原發性腎病繼發性腎病先天性腎病診斷第三十二頁，編輯于星期六：八點二十分。單純性腎病三高一低腎炎性腎病+三高一低以下一項：血尿（肉眼或鏡下）腎功能不全高血壓補體下降原發性腎病臨床分型第三十三頁，編輯于星期六：八點二十分。一般治療

休息：高度水腫、感染、高血壓者飲食：限鹽、限水、適量蛋白飲食補充鈣劑、維生素D對癥處理：利尿消腫防治感染對家屬的教育治療第三十四頁，編輯于星期六：八點二十分。

制劑：潑尼松

開始劑量：2.0mg/kg·d，最大劑量為60mg/d，分次口服

療程：短程：8周

中程：6月

長程：9月治療糖皮質激素第三十五頁，編輯于星期六：八點二十分。

激素敏感：8周內尿蛋白陰轉，水腫消退激素耐藥：治療滿8周，尿蛋白在++以上激素依賴：敏感但停藥或減量2周內復發，恢復用量或再次用藥后緩解并重復2次以上復發和反復：尿蛋白由陰轉陽頻復發和頻反復：半年內復發或反復≥2次，或1年內≥3次治療激素療效判斷第三十六頁，編輯于星期六：八點二十分。治療激素副作用對代謝影響:包括脂肪、蛋白質、糖、水電解質代謝對系統影響:包括消化、神經、血液系統等其它:白內障、生長發育停滯、青春期延遲第三十七頁，編輯于星期六：八點二十分。治療激素耐藥的治療

繼續誘導緩解延長激素誘導期甲基強的松龍沖擊療法環磷酰胺口服或沖擊治療環孢素A：5－7mg/kg，谷濃度在100－300ng/ml第三十八頁，編輯于星期六：八點二十分。激素耐藥激素依賴激素不耐受頻復發和頻反復藥物治療環磷酰胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤環孢素A霉酚酸酯FK506雷公藤免疫抑制劑適應癥第三十九頁，編輯于星期六：八點二十分。治療環磷酰胺口服2－2.5mg/(kg·d),療程8～12周靜脈10－12mg/(kg·次),2天/次,每2周1次累積量<150～200/kg副作用近期胃腸道反應、肝功能損害、脫發、骨髓抑制、出血性膀胱炎遠期性腺損害、誘發腫瘤第四十頁，編輯于星期六：八點二十分。其它治療降蛋白尿治療：常用ACEI制劑抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等免疫調節劑：左旋咪唑中醫藥治療治療第四十一頁，編輯于星期六：八點二十分。小兒原發性腎病綜合征的預后取決于激素療效和病理類型最常見的類型MCD90%以上對激素敏感，預后良好FSGS僅10%-20%激素敏感，50%在10年內進展為ESRD預后第四十二頁，編輯于星期六：八點二十分。男，4歲眼瞼浮腫2天入院BP100/60mmHg，眼瞼、雙足踝輕度水腫，心肺腹（–），移濁（–）尿蛋白4+，尿紅細胞+血Na134mmol/L，K4.2mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr50umol/L，Alb22g/L診斷病例分析第四十三頁，編輯于星期六：八點二十分。多次尿常規紅細胞（-）24小時蛋白尿4.8g血:膽固醇6.3mmol/L肝炎免疫系列（-）C398mg/dlC419mg/dlANA系列（-）入院后檢查診斷？原發性腎病綜合征（單純型）第四十四頁，編輯于星期六：八點二十分。治療前是否應行腎活檢？治療前還應作何檢查？是否利尿？是否輸注白蛋白？激素如何治療？第四十五頁，編輯于星期六：八點二十分。不需腎活檢治療前還應排除激素使用禁忌征暫時不用利尿劑和