1、乳腺癌診治進入慢病管理新時代

根據國家癌癥中心2018年初發布的數據顯示，我國每年乳腺癌的發病率高達十萬分之四十五。但是我國早期乳腺癌患者的5年生存率已達到83.2%，女性乳腺癌的死亡率降低了39%。即使是晚期乳腺癌，相當一部分患者能夠存活3~5年甚至更長。因此，隨著乳腺癌患者生存率的大幅提高越來越多的患者進入了慢病管理期，就像高血壓、糖尿病患者一樣，雖然不能完全治愈，但很多患者能長期生存，乳腺癌可以采用慢病管理的理念去防控和治療。因此，我們認為乳腺癌治療已經跨入了慢病管理時代。

乳腺癌慢病管理時代，乳腺癌的管理模式正在發生變革。《“健康中國2030”規劃綱要》將腫瘤納入慢性病管理，提出總體癌癥5年生存率提高15%，為了實現這個目標，降低我國癌癥總體負擔，臨床上不僅要聚焦腫瘤診治周期的治療方案與依從性管理，更重要的是構建覆蓋疾病前端到后端康復周期的“全周期”健康管理體系，首尾兼顧地提升患者生存率與生存質量。

2、乳腺癌手術策略正在發生變化

隨著醫療技術水平的發展和人民生活水平的提高人們對生存質量越來越重視，對于形體美的要求也越來越高。因此乳腺癌的手術治療方法也發生重大轉變，手術方式由傳統的“一刀切“逐步向保乳手術、乳房再造等方向發展。其中乳房再造包括單純假體再造、利用自身組織瓣如TRAM皮瓣、背闊肌皮瓣、DIEP皮瓣等皮瓣或假體聯合組織瓣等方式進行一期、二期的乳房再造，目的是讓患者在乳腺癌術后仍然擁有乳房外形，幫助患者緩解焦慮，恢復自信，提高患者的生存質量。

3、構建乳腺癌治療新模式，進一步改善預后和生存質量

多學科聯合協作是當今乳腺癌治療的基本準則，乳腺癌強調綜合治療方案，綜合治療包括手術、化療、放療、內分泌治療和靶向藥物治療等。乳腺癌是生存期較長的疾病，在漫長的治療過程中，除了疾病本身以外，各種治療手段的副作用以及非腫瘤直接相關的伴隨疾病時刻困擾著乳腺癌患者。例如，激素受體陽性患者需要接受5-10年的內分泌治療，由于用藥和患者年齡、激素水平等自身因素的變化，心血管疾病的發病率和死亡率隨之增加，并且骨質疏松和骨折問題也逐漸凸顯。

為應對這些乳腺癌治療中面臨的新挑戰，我們應當構建以患者為中心的乳腺癌治療和“全周期”健康管理模式，從以往單一關注“疾病”本身轉化為關懷“人”，同時推行“單病種、跨學科”的理念，乳腺癌科室應當有心血管、骨科、內分泌科、精神健康領域等專家的參與，這樣才能更好地防治乳腺癌直接或間接導致的心血管疾病、骨安全、內分泌和精神健康等問題，改善不良反應全程管理，幫助患者提高依從性，改善預后和生存質量。

4、內分泌治療選對藥，降低血脂異常和骨折風險

血脂異常和骨代謝事件是乳腺癌內分泌治療常見的伴隨疾病。內分泌療法會引起血脂的波動，增加心血管疾病的風險。有研究顯示：乳腺癌患者髖骨骨折風險及跌倒風險分別是健康女性的1.55倍及1.15倍。然而血脂異常和骨事件是可以預防和控制的，我認為有以下幾點需要注意。

選擇適當的AI：臨床內分泌治療用藥包括經典的他莫昔芬，以及甾體類和非甾體類芳香化酶抑制劑（AI）。在沒有特殊禁忌的情況下，建議有高危因素的患者首選AI；對于拒絕接受AI治療或不能耐受AI類藥物的絕經后激素受體陽性乳腺癌患者，可以選擇他莫昔芬。

甾體類和非甾體類AI由于其不同的結構，不良反應存在一些差異。從目前的臨床研究證據來看，與非甾體類AI相比，甾體類AI依西美坦對骨健康影響更小；MA.27試驗結果顯示：甾體類AI依西美坦與非甾體類AI阿那曲唑療效相當，但是依西美坦引起血脂異常的發生率更低。在療效相同的情況下，臨床應選擇安全性更好的藥物，特別是那些已經存在血脂異常、骨量降低或骨折疏松風險的患者，臨床選擇用藥時，AI的不良反應是重要的考量因素。

血脂異常防治：循證醫學證據顯示，血脂異常是冠心病、缺血性腦血管等疾病最常見的病因，心腦血管疾病引起的死亡風險占各種疾病死亡率的首位，這就要求絕經后乳腺癌患者采取嚴格的膽固醇控制標準，例如中低危患者的LDL-C控制目標值定為3.4mmol/L；存在危險因素或出現血脂異常的患者，LDL-C應視情況控制為<1.86mmol/L或2.6mmol/L。在乳腺癌診療各階段，我們應對患者的血脂進行“全方位、全周期”的全程管理。首先，一旦患者診斷為乳腺癌，在開始治療前就需要采取預防性措施，調整飲食和生活習慣；中高危人群提前介入管理，對血脂進行常規檢測，已出現血脂異常的乳腺癌患者，臨床還需要使用他汀類等降脂藥對癥治療。

骨安全管理：乳腺癌患者的骨安全管理應當遵循“評估”與“管理”雙管齊下的策略。在評估方面，國內外指南均推薦將骨密度（BMD）作為評價骨丟失及骨質疏松的主要指標。在骨安全管理方面，對于接受AI治療的乳腺癌患者，根據發生骨事件的風險分級推薦采取補充鈣劑和維生素D、使用雙膦酸鹽治療等相應的預防和處理方法并考慮選擇對骨丟失影響較小的甾體類AI進行治療。

對于所有患者進行生活方式上的干預，患者需要進行適當的體育鍛煉和日曬，進食含鈣豐富的食物；骨密度評估低風險應適當補充鈣劑和維生素D，此外堅