內科第三章慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟病慢性支氣管炎1.慢性支氣管炎（慢支）：是指氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的非特異性慢性炎癥2.慢支的病因：吸煙、大氣污染、感染、機體3.慢支的病理：氣道狹窄、阻力增加、氣流受限最早出現→小氣道阻塞（<2mm）→流速-容量曲線MEFV↓副交感神經亢進→氣道反應性高4.慢支的臨床表現：咳、痰、喘、炎（1）癥狀①咳嗽：長期、反復、逐漸加重②咳痰：大量、白色、泡沫樣③喘息：喘息程度輕重不一，輕者僅感氣短，重者可有端坐呼吸⑤反復發作：非特異性慢性炎癥，遷延不愈或反復發作（2）體征：早期可無陽性體征，隨病情發展可出現肺氣腫體征，如桶狀胸、雙肺下界移動度減弱、叩診呈過清音、肺泡呼吸音減弱等，急性期伴有明顯感染時，可聞及干濕羅音或伴哮鳴音5.慢支的臨床分型和分期：（1）分型：單純型（僅有咳嗽、咳痰癥狀者）、喘息型（同時伴有哮鳴音）（2）分期：①急性發作期：1周內出現多量膿性或粘液膿性痰，或伴有發熱等炎癥表現，或咳、痰、喘中一項明顯加重者②慢性遷延期：咳、痰、喘其中1項遷延1個月以上者③臨床緩解期：癥狀基本消失，或僅有輕咳，少量痰，持續2個月以上者6.慢支的診斷標準：根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發作持續3個月，連續2年或以上。排除可引起上述癥狀的其他疾病（如肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、心臟病、支氣管哮喘、間質性肺疾病等）時，可作出診斷。如每年發作不足3個月，有明確的客觀檢查依據（如X線檢查）也可診斷X線：①早期：無異常表現②后期：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀7.慢支的治療：（1）急性發作期：控制感染、止咳祛痰、解痙平喘、霧化治療（2）緩解期：戒煙、加強鍛煉、增強體質和免疫力慢性阻塞性肺氣腫1.慢性阻塞性肺氣腫：是氣道遠端部分膨脹（包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁破壞、肺彈性減退及肺容積增大的一種疾病2.慢性阻塞性肺氣腫的病因：吸煙、大氣污染、感染、α1-抗胰蛋白酶α1-AT↓3.慢性阻塞性肺氣腫的病理分型：小葉中央型（最常見）、全小葉型、混合型小葉中央型：終末細支氣管狹窄（炎癥）→呼吸性細支氣管（二級）囊狀擴張氣管→主支氣管→葉支氣管→終末細支氣管→呼吸性細支氣管→肺泡4.慢性阻塞性肺氣腫的臨床癥狀和體征（1）癥狀:勞力性氣促（逐漸加重）是肺氣腫最重要最具診斷價值的癥狀（2）體征:桶狀胸，雙側呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱、呼氣延長、心音遙遠5.慢性阻塞性肺氣腫的并發癥：自發性氣胸、慢性肺源性心臟病、呼衰、胃潰瘍、繼發性紅細胞增多癥6.慢性阻塞性肺氣腫的診斷標準:根據病史、臨床癥狀、體征、實驗室檢查等綜合分析，重視體格檢查、肺功能檢查和X線檢查（胸部CT）對肺氣腫診斷價值（1）X線：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加（2）呼吸功能檢查：功能殘氣量、殘氣量和肺總量↑FEV1/FVC%↓殘氣量/肺總量（RV/TLC）>40%7.慢性阻塞性肺氣腫的治療：延緩肺氣腫的病情變化，改善呼吸功能，提高患者的生活質量慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.慢性阻塞性肺疾病：是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限為不完全可逆、呈進行性發展2.COPD的臨床表現：（1）癥狀：起病緩慢、病程較長、氣短、呼吸困難、慢支癥狀（2）體征：早期體征可無異常、可出現慢支和肺氣腫的影像學改變3.COPD的診斷：（1）根據吸煙等高危因素史、臨床表現等資料，可懷疑COPD（2）氣流受限的依據（吸入支氣管擴張劑后）：1秒鐘用力呼氣量（FEV1）<80%預計值1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）<70%（3）若能同時排除其他已知病因或具有特征病理表現得氣道阻塞和氣流受限疾病，可診斷COPD4.COPD的病程分期和分級分期：（1）穩定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀較輕（2）急性加重期：短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多呈膿性或粘液性，可伴發熱等癥狀分級：Ⅰ級：輕度FEV1≥80%預計值Ⅱ級：中度FEV150%～80%Ⅲ級：重度FEV130%～50%Ⅳ級：極重度FEV1<30%預計值，或FEV1<50%，伴慢性呼衰5.COPD的治療：教育和管理、支氣管舒張、祛痰、長期家庭氧療（LTOT）、激素、機械通氣等6.長期家庭氧療（LTOT）:一般用鼻導管吸氧、1.0～2.0L/min、時間>15h/d（1）目標：在海平面、靜息狀態下，PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%（2）使用指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥②PaO255～70mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥慢性肺源性心臟病1.慢性肺源性心臟病:是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能的異常，造成肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大、伴或不伴右心衰竭的心臟病2.慢性肺源性心臟病的病因：（1）支氣管-肺疾病（2）胸廓運動障礙性疾病（3）肺血管疾病及其他3.慢性肺源性心臟病的發生機制結構改變→反復感染→低氧血癥→血管阻力增加→肺動脈高壓→右心增大（1）肺動脈高壓：靜息狀態下肺動脈平均壓>25mmHg，運動下>30mmHg①肺血管功能性改變：缺氧性肺小動脈痙攣（最重要因素）②肺血管器質性改變：肺血管構型重建③血液粘稠度增加和血容量增多（2）右心功能改變：負荷過重，右室壁肥厚急性感染→缺O2、CO2潴留→肺小動脈痙攣→心衰（3）其他重要器官的損害：腦、肝、腎、胃腸、內分泌、血液系統病變4.慢性肺源性心臟病的臨床表現:（1）本病發病緩慢，臨床表現復雜多變，除原有肺，胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現肺，心功能衰竭以及其他器官損害的征象（2）肺、心功能代償期(包括緩解期)：①COPD患者表現為慢性咳嗽、咳痰，動則喘甚，勞動耐力下降，體檢可有明顯肺氣腫征，下肢輕微浮腫，心音遙遠②肺動脈瓣區第二心音亢進→肺動脈高壓③三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下心臟搏動→右心室肥厚、擴大（3）肺、心功能失代償期(包括急性加重期)：多由于急性呼吸道感染而誘發呼吸功能衰竭：通氣、換氣功能嚴重障礙，出現中、重度呼吸功能不全的癥狀右心衰竭：靜脈壓升高、劍突下心臟搏動5.慢性肺源性心臟病的并發癥（1）肺性腦病：首位死因（2）消化道出血（3）心律失常：房性早搏、陣發性室上性心動過速（4）休克（5）酸堿失衡及電解質紊亂（6）DIC6.慢性肺源性心臟病的臨床診斷（1）有嚴重COPD或其他胸肺疾病史①肺動脈高壓和右心衰竭：P2＞A2、劍突下心音增強、頸靜脈怒張、肝大及壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高（2）結合心電圖、X線胸片（主要依據）、超聲心動圖、心電向量圖有肺動脈高壓和右心室肥厚、擴大的征象X線：①右下肺動脈干擴張：橫徑≥15mm②右室肥大③肺動脈段明顯突出：高度≥3mm④中央動脈擴張，外周血管纖細，成“殘根”征7.慢性肺源性心臟病的治療：控制感染、改善呼吸（1）肺、心功能代償期：中西醫結合的綜合措施，增加免疫功能，延緩肺、胸基礎疾病的進展，去除急性發作的誘發因素，減少或避免急性加重期的發生（2）肺、心功能失代償期（急性加重期）：積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼衰和心衰①呼吸衰竭的治療：控制感染、通暢呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留、糾正酸堿失衡及電解質紊亂②右心衰竭的治療：肺心病患者一般經過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后心力衰竭癥狀可減輕或消失治療后無效的病人可酌情給予：作用輕、劑量小的利尿劑、強心劑（慎用，缺氧使心肌敏感→洋地黃中毒）、血管擴張劑第四章支氣管哮喘1.支氣管哮喘:是氣道的一種慢性變態反應性炎癥性疾病，氣道炎癥由多種炎性細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等）、氣道結構細胞（如平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與，這種慢性炎癥導致氣道高反應性（AHR）、可逆性氣流受限，并引起反復發作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數可自行緩解或經治療緩解2.支氣管哮喘的病因和發病機制（1）變態反應學說：速發性（外源性）和遲發性（內源性）外源性（I型）變態反應→IgE↑內源性（I型）變態反應→IgE↓（2）神經-受體學說（3）氣道炎癥學說：炎性細胞(肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等)和炎性介質白三烯(LTs)、前列腺素(PGs)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)3.支氣管哮喘的臨床表現（1）典型哮喘表現：發作性喘息或胸悶、咳嗽、發作時兩肺聞及彌漫性哮鳴音、癥狀可自行緩解或用平喘藥后緩解、廣泛呼氣性哮鳴音（2）非典型哮喘表現:發作性胸悶或頑固性咳嗽4.支氣管哮喘的臨床診斷：符合第1～4條，或4～5條者可診斷支氣管哮喘（1）反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動有關（2）發作時雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長（3）上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽（5）臨床表現不典型者至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發試驗或運動試驗（+）②呼氣峰值流速（PEF）晝夜變異率≥20%③支氣管舒張試驗（+）：FEV1增加≥12%，且增加值>200ml5.咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷（1）病史：咳嗽和胸悶常呈季節性，部分有其他變態反應疾病或家族過敏史（2）肺功能試驗：氣道反應性檢測、支氣管激發試驗、支氣管舒張試驗（3）試驗性治療：原先經積極的抗感染和鎮咳治療無效，按哮喘治療緩解6.支氣管哮喘的鑒別診斷：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌等（1）心源性哮喘：常見于有器質性心臟病基礎的老年患者發生急性左心功能衰竭時，發作時的癥狀與哮喘發作類似①咳出粉紅色泡沫狀痰液②胸部X線檢查和心臟超聲檢查科發現心臟增大、左心室射血分數降低等7.危重哮喘：①不能說話②嗜睡、意識模糊③胸腹矛盾運動④哮鳴音減弱⑤脈率變慢或不規則⑥PaO2<60mmHg、SaO2≤90%、PaCO2>45mmHg、pH降低8.支氣管哮喘的治療（1）常用藥物：①β２受體激動劑②茶堿：松弛平滑肌、監測血藥濃度③糖皮質激素④白三烯調節劑⑤抗IgE：產生IgG阻止IgE與抗原結合⑥抗膽堿藥⑦色甘酸二鈉：預防⑧其他：抗組織胺藥、中醫中藥等（2）重癥哮喘（哮喘持續狀態）治療：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，防止并發癥（氣胸、縱隔氣腫、肺不張）①持續霧化吸入β２受體激動劑（控制急性發作）or合并抗膽堿藥（異丙托溴銨）②靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服白三烯受體拮抗劑③靜脈滴注糖皮質激素（最有效）④維持水電解質和酸堿平衡：補液→避免痰液粘稠NaHCO3→增強擴張劑療效⑤氧療，若病情惡化，進行無創通氣或插管機械通氣第五章肺血栓栓塞癥1.肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態，常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒等2.PE的臨床表現：（1）肺梗死三聯征：呼吸困難及氣促、胸痛、咯血（2）煩躁不安、咳嗽、腹痛、暈厥（唯一或首發癥狀）（3）體征：呼吸急促、發紺、肺部可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音、心率快、P2亢進及收縮期雜音、三尖瓣反流性雜音（4）深靜脈血栓形成：患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、周徑增粗3.PE的診斷：（1）出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥或休克等臨床表現者，尤其是伴有單側或雙側不對稱下肢腫脹、疼痛等癥狀者（2）心電圖、X線胸片、動脈血氣分析、心臟超聲、血漿D-二聚體和下肢血管超聲等檢查4.PE的治療：一般治療、溶栓治療、抗凝治療第六章肺部感染性疾病社區獲得性肺炎1.社區獲得性肺炎（CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎2.CAP的病原體：肺炎鏈球菌→莢膜（最常見）、肺炎支原體、流感嗜血桿菌3.CAP的診斷：（1）臨床診斷：①+②～⑤中的任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺栓塞、肺血管炎等①新出現或進展性肺部浸潤性病變②發熱≥38℃③新出現的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰④肺實變體征和（或）濕性啰音⑤白細胞>10×109/L或<4×109/L（2）病原學診斷：血培養、痰涂片檢查與培養、纖維支氣管鏡采樣3.CAP的治療（1）抗感染治療：經驗性抗感染治療（2）并發癥的處理：類肺炎性胸腔積液、呼吸衰竭、膿毒性休克、多器官功能衰竭的處理醫院獲得性肺炎1.醫院獲得性肺炎（HAP）：指病人入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫院內發生的肺炎，也包括出院后48h內發生的肺炎1.感染來源和途徑（1）誤吸（2）氣溶膠吸入（3）其他途徑：交叉污染、細菌直接種植2.HAP的診斷：（1）臨床表現：發熱、白細胞增高和膿痰氣道分泌物（2）X線：出現肺部新的或進展性的浸潤病變（3）病原學診斷：血培養、痰液培養肺炎肺炎鏈球菌G+葡萄球菌肺炎G+肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎支原體肺炎起病緩急急急急緩前驅癥狀病前數日上感史全身關節、肌肉酸痛病前上感癥狀咽痛、頭痛、肌肉痛寒戰發熱咳鐵銹色痰膿性痰、量多、帶血絲紅棕色膠凍痰（磚紅）少量粘痰陣發刺激性咳嗽疾病特點不易形成空洞毒血癥狀明顯磚紅色膠凍痰水平葉間裂弧形下墜咳嗽（突出癥狀）X線①大片炎癥浸潤影或實變影②支氣管充氣征③假空洞征①肺段或肺葉的實變空洞②液氣囊腔③肺部陰影易變①多樣性改變②肺大葉實變③多發性蜂窩狀肺膿腫①肺部多種形態浸潤影呈節段性分布②多見于肺下野診斷依據典型癥狀+體征+胸片毒血癥+咳嗽、膿血痰+WBC增高+胸片中毒癥狀+磚紅色痰液臨床癥狀+胸片+血清抗體檢查確診依據痰細胞學檢查痰細胞學檢查痰細胞學檢查檢查肺炎支原體首選藥物青霉素G耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素氨基糖苷類2、3代頭孢菌素紅霉素、羅紅霉素阿奇霉素次選藥物氟喹諾酮類、頭孢菌素、萬古霉素MRSA、萬古霉素、替考拉寧2、3代頭孢菌素氟喹諾酮類1.重癥肺炎的診斷標準：1項主要標準或3項次要標準（1）主要標準：①需要有創機械通氣②感染性休克需要血管收縮劑治療（2）次要標準：①呼吸頻率≥30次/分②氧合指數PaO2/FiO2≤250③多肺葉浸潤④血小板減少⑤氮質血癥（尿素氮≥20mg/dl）⑥白細胞減少⑦意識障礙、定向障礙⑧低體溫⑨低血壓2.重癥肺炎的治療（1）首先選擇廣譜的強力抗菌藥物、足量、聯合用藥（2）抗菌藥物治療后48～72h應對病情進行評價（3）根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、肺炎的嚴重程度等，選擇抗生素和給藥途徑第七章支氣管擴張癥1.支氣管擴張癥：是指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴張2.支氣管擴張癥的病因：感染、阻塞→左肺下葉3.支氣管擴張癥的臨床診斷：確診→CT（1）癥狀：①慢性咳嗽伴大量膿痰，痰量與體位有關②反復咯血（2）體征：①固定性濕啰音（滲出物）②杵狀指(趾)4.支氣管擴張癥的治療（1）一般治療、控制感染、保持呼吸道通暢（祛痰）、咯血的處理（2）手術第八章肺膿腫1.肺膿腫：是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，導致組織壞死、破壞、液化形成膿腫，臨床上以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示含氣液平的空洞為特征2.肺膿腫的病原體:吸入性→厭氧菌血源性（兩肺外周部）→金黃色葡萄球菌（最多見）2.肺膿腫的診斷：（1）癥狀：急性起病①畏寒、高熱、咳大量膿臭痰②胸痛、全身毒性癥狀、咯血（2）體征：初起無陽性體征，繼續發展出現實變體征、胸膜摩擦音，胸腔積液體征、慢性肺膿腫常有杵狀指（3）X線：肺部大片濃密炎性陰影中有膿腔和液平（4）白細胞和中性粒細胞↑（5）確診：膿腔積液和血、痰培養陽性3.肺膿腫的治療：一般治療、抗生素治療、痰液引流、外科手術第九章肺結核病1.傳染途徑：主要經呼吸道傳播→飛沫傳播2.肺結核的發病機制：（1）起始期：吞噬（2）T細胞反應期：細胞免疫和遲發型過敏反應（Ⅳ型）（3）共生期：干酪灶（4）液化和細胞外增殖期2.肺結核的分類：（1）原發型肺結核：為結核菌初次感染在肺內的病變，多見于兒童“啞鈴型”陰影：肺部的結核性原發病灶→淋巴管炎→肺門淋巴結腫大（2）急性血行播散型肺結核：常由于大量結核桿菌突然入血所致X線胸片檢查：兩肺均勻散布的大小、密度均勻的粟粒狀陰影（3）繼發型肺結核：包括浸潤性（最常見）、纖維空洞及干酪性肺炎等原發型肺結核血行播散型肺結核浸潤型肺結核纖維空洞性肺結核好發年齡少年兒童嬰幼兒、青少年成人成人發病隱匿急性、亞急性、慢性緩慢慢性遷延、反復進展好發部位通氣較大的部位全肺或雙上、中肺野肺尖不定特點最易自愈最嚴重最常見肺組織破壞嚴重X線啞鈴型陰影急性：三均亞急性和慢性：三不均粟粒狀結節陰影小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞纖維后壁空洞形成廣泛纖維增生3.肺結核的診斷：（1）病史和臨床表現①反復發作或遷延不愈的咳嗽咳痰②痰中帶血或咯血③長期低熱④肩胛區有濕啰音或局限性哮鳴音⑤有結核病誘因⑥關節疼痛和皮膚紅斑⑦肺結核密切接觸史（2）診斷依據：①菌陽肺結核：痰涂片和（或）培養陽性，并具有相應臨床和X線表現，可確診②菌陰肺結核：符合以下4項中至少3項診斷成立典型肺結核臨床癥狀和X線表現、可排除其他非結核性肺部疾患、PPD陽性、診斷性抗結核治療有效（3）活動性判定：痰菌和X線3.PPD試驗臨床意義：陰性硬結平均直徑<5mm陽性硬結平均直徑≥5mm陽性：接種卡介苗、曾經感染過結核桿菌、新的結核病灶、強陽性者說明有活動性結核病（2）陰性（不排除結核）：未感染、假陰性反應、技術誤差或結核菌素失效4.肺結核的治療：DOTS（督導下短程化療）（1）治療原則：早期、規律、全程、適量、聯合（2）藥物治療：全殺菌劑：異煙肼INH、利福平RFP半殺菌劑：鏈霉素SM、吡嗪酰胺PZA抑菌劑：乙胺丁醇EMB、對氨基水楊酸鈉①強化階段：以3～4種藥物聯用8～12周，盡快殺滅各種菌群②鞏固階段：以2～3種或4種藥物聯用4個月，繼續殺滅殘余菌群副作用：鏈霉素→聽神經異煙肼、利福平、吡嗪酰胺→肝損害乙胺丁醇→視神經（3）外科手術治療：空洞型肺結核、結核球、結核性膿胸、支氣管胸膜漏等（4）對癥治療：發熱和大咯血①發熱：激素→急性血行播散型和漿膜滲出型結核伴高熱②大咯血：止血→腦垂體后葉素（妊娠、高血壓等禁用）、保持呼吸道通暢第十章原發性支氣管肺癌1.肺癌的病理和分類：（1）按解剖學部位分類：中央型（肺段和段以上）和周圍型肺癌（2）按組織病理學分類：①小細胞肺癌（SCLC）：惡性度最高，放化療敏感預后最差→未分化小細胞癌類癌綜合征：癌細胞內有神經內分泌顆粒，具有內分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺，激肽等肽類物質②非小細胞肺癌（NSCLC）：鱗癌（中央型多見、預后較好）、大細胞癌、腺癌（局部浸潤和血行轉移較早）2.肺癌的臨床表現：（1）由原發腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、發熱（2）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征①胸痛②呼吸困難③吞咽困難④聲音嘶啞：壓迫喉神經⑤上腔靜脈綜合癥：腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈，靜脈回流受阻，產生頭面、頸、上肢水腫，上胸部靜脈曲張并水腫，伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀⑥Horner綜合征：肺上溝瘤（Pancosttumor）壓迫或侵犯頸交感神經節時，出現患側眼球凹陷，上瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹窄、無汗、感覺異常等⑦臂叢神經壓迫征：壓迫臂叢神經致同側自腋下向上肢內側放射性、燒灼樣疼痛（3）由腫瘤遠處轉移引起的癥狀和體征肺癌的血行轉移常見部位依次是骨、肝、腦、腎、腎上腺、皮下組織等（4）肺癌的肺外表現①異位內分泌綜合征：一些非內分泌腺腫瘤能產生和分泌激素或激素類物質，引起內分泌紊亂的臨床癥狀，如抗利尿激素、促腎上腺皮質激素、血鈣、性激素等分泌異常②其他肺外表現：多發性周圍神經炎、肌無力樣綜合征、肥大性肺性關節病3.肺癌的檢查：X線、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、活檢（1）中心型肺癌的X線特征：腫瘤發生于總支氣管、葉和段支氣管1）直接X線征象：肺門腫塊影、肺癌與肺不張并存形成“S”形征象2）支氣管腔完全或部分阻塞引起的征象：①局限性肺氣腫②段或葉的肺不張③阻塞性肺炎④支氣管腔內腫物（2）周圍型肺癌的X線特征：腫瘤發生于段以下支氣管①早期局限性小斑片狀、結節狀、球狀或網狀陰影②腫塊周邊有毛刺、切跡、分葉和胸膜皺縮征③癌性空洞，偏心性，內壁不規則④肺門淋巴結腫大、癌性胸腔積液、癌性淋巴管炎、肋骨破壞（3）細支氣管肺泡細胞癌：孤立結節陰影、肺炎型或雙肺彌漫性小結節型5.肺癌的治療：（1）小細胞肺癌（SCLC）：化療和放療，輔以手術（2）非小細胞肺癌（NSCLC）：手術為主，輔以化療和放療第十二章胸膜疾病第一節胸膜腔積液1.胸膜腔積液的診斷（1）確定有無胸腔積液根據胸悶、氣促等癥狀，患側呼吸音低或消失、叩診濁音等體征，結合胸部X線、B超等輔助檢查，可以確定胸腔積液（2）區分漏出液和滲出液：符合其中一項為滲出液（毛細血管通透性↑）①胸液蛋白量/血清白蛋白>0.5②乳酸脫氫酶LDH>200U/L③胸液LDH/血清LDH>0.6④漿液粘蛋白定性實驗：李凡他試驗（+）（3）明確胸腔積液的病因①滲出液：結核性胸膜炎、惡性腫瘤、細菌感染②漏出液：充血性心力衰竭、腎病綜合征、縮窄性心包炎、腎炎等2.胸膜腔積液的治療（1）感染性胸膜炎：最常見類型→結核桿菌結核性胸膜炎治療：抗結核藥物、胸腔穿刺抽液、糖皮質激素（2）惡性胸腔積液：病因治療、胸腔穿刺抽液、胸腔局部治療第十四章呼吸衰竭1.呼吸衰竭：指由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征，在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內空氣，并排除心內解剖分流和原發性心輸出量降低等因素后，Pa02<60mmHg或伴有PaC02>50mmHg，即為呼吸衰竭缺氧和CO2潴留：換氣障礙（肺泡里氧氣與血液間氣體的交換）：彌散障礙、V/Q、解剖分流增加通氣障礙（肺泡里氧氣與細胞間氣體的交換）：阻塞性或限制性通氣不足通氣/血流（V/Q）：0.84V：4L/分Q：5L/分V/Q<0.8：慢支、阻塞性肺氣腫、肺水腫V/Q>0.8：肺動脈梗塞、右心衰Ⅰ型Pa02<60mmHgPaCO2降低或正常肺換氣障礙嚴重肺部感染性疾病、間質性肺疾病、急性肺栓塞Ⅱ型Pa02<60mmHgPaC02>50mmHg肺通氣障礙氣道阻塞、神經肌肉疾患第一節急性呼吸衰竭1.急性呼吸衰竭的臨床表現：（1）呼吸困難：早期呼吸頻率加快，三凹征，中樞性衰竭呈潮式、biot呼吸（2）發紺：當Sa02<90%時，出現口唇、指甲發紺（3）精神神經癥狀：急性缺02可出現精神錯亂，煩躁、昏迷、抽搐等癥狀，合并C02潴留時可出現嗜睡、淡漠、震顫等（4）循環系統癥狀：多數有心動過速，嚴重低氧血癥、酸中毒可引起周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止（5）消化和泌尿系統癥狀2.急性呼吸衰竭的治療（1）保持呼吸道通暢（2）病因治療（3）一般治療（4）氧療：Ⅰ型→較高濃度給氧Ⅱ型→低濃度給氧（5）增加通氣量、改善C02潴留：呼吸興奮劑（洛貝林、尼可剎米）機械通氣第二節急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：是指心源性以外的各種肺內外致病因素所導致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭2.ALI/ARDS的發病機制和病理生理：ALI的最終嚴重階段→ARDS病理特征：彌漫性肺泡損傷，肺微血管通透性增高而導致肺泡滲出液中富含蛋白質的肺水腫和透明膜形成，并伴有肺間質纖維化3.ALI/ARDS的診斷（1）ALI/ARDS的高危因素：①直接肺損傷因素：嚴重肺感染、胃內容物吸入、肺挫傷、吸入毒氣體、淹溺等②間接肺損傷因素：膿毒癥、嚴重的非肺部創傷、重癥胰腺炎、DIC等（2）ALI/ARDS的診斷標準：同時符合以下5項條件者①有原發的高危因素②急性起病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫③低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg、ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影⑤肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫5.ALI/ARDS的治療：呼氣末正壓通氣（1）積極治療原發病，預防ALI/ARDS的發生：積極控制感染、搶救休克等（2）改善通氣和組織供氧：機械通氣（4）控制輸入液體量：保持體液負平衡（5）多環節減輕肺和全身損傷：糖皮質激素、非皮質醇類抗炎藥、氧自由基清除劑和抗氧化劑、血管擴張劑、PS替代治療、減輕肺水腫、加強營養支持第三節慢性呼吸衰竭1.慢性呼吸衰竭的病因：COPD等支氣管疾病、肺組織疾病、肺血管疾病、胸廓病變、神經中樞及其傳導系統及呼吸肌疾患2.慢性呼吸衰竭的臨床表現：原發病、缺氧和二氧化碳潴留所致的損害（1）呼吸功能紊亂：呼吸困難好呼吸頻率改變，中樞抑制時潮式呼吸（2）發紺：低氧血癥、PaO2<50mmHg、血氧飽和度（SaO2）80%（3）神經精神癥狀：輕度時注意力不集中、定向障礙，嚴重缺氧伴CO2潴留時，可出現頭痛、興奮、抑制、嗜睡、昏迷等，肺性腦病（4）心血管功能障礙：心悸、球結膜充血、心律失常、右心衰竭等（5）消化系統癥狀：潰瘍、上消化道出血、肝功能異常（6）腎臟并發癥：腎功能不全、腎衰竭（7）酸堿失衡和電解質紊亂5.慢性呼吸衰竭的治療（1）通暢氣道、增加通氣量：支氣管舒張劑、濕化和霧化治療、機械通氣治療（2）抗感染治療：選擇有效抗生素、合理聯合用藥（3）氧氣治療：PaO2<60mmHg、氧流量1～3L/min、吸氧濃度FiO2（25～33%）（4）酸堿失衡及電解質紊亂的治療:通暢呼吸道（5）呼吸中樞興奮劑應用：出現精神癥狀（6）合理使用利尿劑和強心劑（7）糖皮質激素的應用（8）消化道出血的預防（9）營養支持6.機械通氣的適應證：①PaCO2進行性升高，或緩解期明顯升高且絕對值>70～80mmHg②嚴重低氧血癥，合理氧療后，PaO2<40mmHg③呼吸頻率超過35次/分④并發肺性腦病第三篇心血管系統疾病1.震顫時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續期左胸部第2肋間動脈導管未閉2.Austin-Flint雜音:中重度主動脈瓣關閉不全患者，因舒張期血流由主動脈反流入左心室，將二尖瓣前葉沖起，造成相對性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音第二章心力衰竭第一節慢性心力衰竭1.慢性心力衰竭：心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應,往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體的需要，并由此產生一系列癥狀和體征2.慢性心力衰竭的病因：（1）病因：心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、內分泌、細菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等（2）誘因：感染（呼吸道感染）、心律失常、肺栓塞、勞力過度、妊娠和分娩、貧血和出血等4.心力衰竭的代償機制:①Frank-Starling機制②心肌肥厚③神經體液代償機制④心室重構5.慢性左心力衰竭的臨床表現：肺淤血和心排出量降低（1）癥狀①呼吸困難：勞力性、夜間陣發性呼吸苦難、端坐呼吸②咳嗽、咳痰、咯血③其他癥狀：感乏力、疲倦、嗜睡、夜尿增多（2）體征①心臟體征：心率增快、心尖區舒張期奔馬律和肺動脈瓣區第二心音亢進②肺部濕性啰音：肺毛細血管壓增高，液體可滲出到肺泡出現濕性啰音③一般體征：發紺、黃疸、四肢末梢蒼白、顴部潮紅6.慢性右心力衰竭的臨床表現：體靜脈淤血（1）癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹，腎淤血可引起尿少、夜尿增多（2）體征①頸靜脈充盈或怒張：右心衰最早出現的體征，肝-頸靜脈返流征陽性②肝腫大：可于皮下水腫之前發生③水腫：先出現于身體最低垂部位④心臟體征：除原有心臟病的體征外，三尖瓣聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音，系右心衰時右心室擴大導致三尖瓣相對關閉不全所致7.慢性心力衰竭的診斷：（1）典型癥狀：休息或活動時呼吸困難、勞累、踝部水腫（2）典型體征：心動過速、呼吸急促、啰音、頸V怒張、肝大、水腫（3）心臟結構和功能證據：心臟擴大、超聲心功能異常、BNP>400pg/ml8.心臟功能的評估（NYHA分級）：Ⅰ級：日常活動無心衰癥狀Ⅱ級：日常活動有心衰癥狀Ⅲ級：低于日常活動出現心衰癥狀Ⅳ級：在休息時出現心衰癥狀9.慢性心力衰竭的治療：治療原則：防止和延緩心衰的發生，緩解癥狀，改善長期預后和降低死亡率（1）病因治療：去除和限制病因（藥物、介入、手術）、消除誘因（控制感染、心律失常、生活方式）（2）一般治療：休息、改善生活方式、鎮靜、消除緊張、充足睡眠（3）標準治療藥物：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃制劑①利尿劑：排鈉排水減輕心臟容量負荷代表藥物作用機制注意事項噻嗪類氫氯噻嗪抑制遠曲小管對Na+的再吸收輕度心衰首選副作用：高尿酸、低鉀襻利尿劑呋塞米促進髓袢升支排Na+排K+強利尿劑副作用：低鉀保鉀利尿劑安體舒通促進遠曲小管保K+排Na+利尿作用不強，與排鉀利尿劑合用氨苯蝶啶阿米洛利利尿作用較強，保鉀作用較弱②ACEI：擴血管→卡托普利、貝那普利、培哚普利、咪達普利作用機制1）抑制腎素-血管緊張素系統→擴血管、抑制交感神經興奮2）抑制緩激肽的降解→前列腺素增多→擴張血管、抗組織增生3）推遲充血性心衰的進展、改善和延緩心室重塑、降低遠期死亡率副作用刺激性干咳、低血壓、腎功能惡化禁忌癥低血壓、血管神經性水腫（可致死），無尿性腎衰和妊娠③ARBs（血管緊張素受體阻斷劑）：ACEI引起干咳不能耐受者使用藥物：氯沙坦、纈沙坦（代文）④β受體阻滯劑：比索洛爾、美托洛爾、卡維洛爾適應癥：慢性心衰→減慢心率、降低心肌耗氧、降低死亡率禁忌癥：支氣管哮喘、心動過緩（<60次/分）、房室傳導阻滯（≥Ⅱ°）⑤洋地黃制劑：作用機制1）正性肌力：抑制細胞膜上的Na+-K+-ATP酶→胞內Na+濃度升高、K+濃度降低→Na+和Ca2+交換→Ca2+內流增多→心肌收縮↑2）電生理作用：抑制心臟傳導系統→抑制房室交界3）迷走神經興奮作用適應癥慢性充血性心衰（尤其伴室上速度、房顫者）禁忌癥預激綜合征伴房顫、高度房室傳導阻滯、病竇綜合征、肥厚型心肌病、心包縮窄導致的心衰、急性心梗（24h內）、肺心病心衰易中毒心肌缺血缺氧急性期、低血鉀、腎功能不全、藥物（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮）毒性反應1）胃腸癥狀：厭食、惡心、嘔吐2）心律失常：室早二聯律、房早、房顫、房室傳導阻滯3）心電圖：快速房性心律失常伴傳導阻滯、ST-T魚鉤樣改變4）中樞神經系統癥狀：視力模糊、黃視洋地黃中毒的處理1）停用洋地黃2）快速心律失常時：利多卡因或苯妥英鈉、血鉀低→補鉀3）緩慢性心律失常：阿托品10.急性左心衰：（1）突發嚴重呼吸困難（2）煩躁、不能平臥（3）四肢冷汗、口唇發紺（4）頻繁咳嗽、粉紅色泡沫痰（5）兩肺濕啰音、哮鳴音（6）心尖S1減弱、早期奔馬律11.急性左心衰的搶救措施：（1）坐位（2）高壓氧氣吸入（3）嗎啡（4）快速利尿（5）洋地黃（6）血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油（7）氨茶堿：解除支氣管痙攣（8）減少靜脈回流：結扎四肢（9）其他：地塞米松、機械通氣第三章心律失常cardiacarrhythmia起源部位過速過緩逸搏竇性心律失常竇性、陣發性、非陣發性心動過速竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯逸搏和逸搏心律、房性、房室交界性、室性房性心律失常房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動或顫動房室交界性心律失常房室交界性期前收縮、陣發性、非陣發性房室交界性心動過速房室傳導阻滯（希氏束分叉以上）逸搏和逸搏心律、房室交界性、室性室性心律失常室性期前收縮、室性心動過速、心室撲動或顫動房室傳導阻滯（希氏束分叉以上）室內傳導阻滯逸搏和逸搏心律室性綜合征預激綜合征、Brugada綜合征、LQTS病竇綜合征（1）Brugada綜合征：一種家族性原發心電疾病，心電圖具有特征性的"三聯征"：右束支阻滯、右胸導聯（V1～V3）ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置，臨床常因室顫或多形性室速引起反復暈厥、甚至猝死（2）\o"醫學百科：長Q-T間期綜合征"長Q-T間期綜合征（LQTS）：復極延遲\o"醫學百科：綜合"綜合征，是指\o"醫學百科：心電圖"心電圖上QT間期延長，伴有T波和(或)u波\o"醫學百科：形態"形態異常，表現為室性\o"醫學百科：心律失常"心律失常、\o"醫學百科：暈厥"暈厥和猝死的一組綜合征2.心律失常的治療：（1）抗快速性心律失常藥物①Ⅰ類：Na+阻斷劑：ⅠA（奎尼丁）、ⅠB（利多卡因）、ⅠC（普羅帕酮）②Ⅱ類:β受體阻斷劑（倍他樂克）③Ⅲ類：K+阻斷劑（胺碘酮）④Ⅳ類：Ca+阻斷劑（異搏定）（2）抗緩慢性心律失常藥物：①M膽堿受體阻斷藥：阿托品、山莨菪堿②β腎上腺素能受體興奮劑③其他：糖皮質激素、氨茶堿、甲狀腺素（3）心律失常的非藥物治療：心臟電復律、導管射頻消融、外科手術竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩病態竇房結綜合征病因①生理反應：運動、激動②發熱、貧血、甲亢等①健康青年人、運動員②顱內疾病、嚴重缺氧、甲減竇房結病變、供血減少→竇房結周圍神經和心房肌ECG特點①P波頻率>100次/分②竇性P波③PR間期0.12～0.20s④QRS波正常①心率<60次/分②常伴竇性心律不齊①持續的竇緩<50次/分②竇性停搏和竇房阻滯③竇房阻滯+房室阻滯④心動過緩-過速綜合征臨床表現可無癥狀，或有原發病癥狀可無癥狀可有心排血量不足的癥狀與心動過緩有關的心、腦供血不足的癥狀治療①治療原發病，避免誘因②必要時用β受體阻滯劑①無癥狀者無需治療②有癥狀給予阿托品、起搏器①無癥狀者無需治療②有癥狀者給予起搏器期前早搏房性早搏房室交界性早搏室性早搏激動起源竇房結以外心房的任何部位房室交界區交界區以下的部位P波①無竇性P波②提早出現的房性P′波，與竇性P波形態不同①無竇性P波②逆行P′波①無竇性P波②偶有逆行P′波QRS波①P′波后可有可無QRS波②形態多與竇性QRS相同①提早出現的QRS波②形態多與竇性QRS相同①提早出現的寬大畸形的QRS波②QRS時限>0.12s間期P′R間期≥0.12sP′R間期<0.12s無P′波代償間期不完全性代償間歇完全性代償間歇完全性代償間歇發病情況①60%正常成年人偶可發生②各種器質心臟病均可發生正常人可有正常人+各種心臟病最常見的心律失常心動過速竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因①生理反應：運動、激動②發熱、貧血、甲亢等通常無器質性心臟病①各種器質性心臟病者②偶見于無器質性心臟病者ECG特點①P波>100次/分②竇性P波③PR間期0.12～0.20s④QRS波正常①心率150～250次/分②QRS常正常，伴束支或室內阻滯→寬QRS波③逆行P波①≥3個的室早連續出現②心室率100～250次/分③心室率可規則或不規則④房室分離⑤心室奪獲或室性融合波臨床表現可無癥狀，或有原發病癥狀①可突發突止②心悸、緊張、乏力等①非持續性室速無癥狀②氣促，低血壓、心絞痛、暈厥等治療①治療原發病，避免誘因②β受體阻滯劑、鎮靜劑①刺激迷走神經終止發作②腺苷、維拉帕米③洋地黃、β受體阻滯劑④電復律、射頻①去除病因和誘因②無動力學障礙→利多卡因有動力學障礙→電復律③介入和射頻顫動心房顫動心室顫動病因①陣發性房顫：可見于正常人②持續性房顫：風心、冠心、高血壓、甲亢①缺血性心肌病②延長QT間期的藥物、嚴重缺氧缺血ECG特點①P波消失，f波出現，350～600次/分②心室率極不規則，通常100～160次/分①波形、波幅、頻率均極不規則②無法辨認QRS波群、ST段和T波臨床表現①心室率>150次/分：可發生心絞痛、心衰②心排出量減少≥25%③可并發體循環栓塞④三大體征：第一心音強度變化不定、心律極不規則、脈搏短絀①意識喪失、抽搐、呼吸停止、血壓為0②伴急性心梗的原發性室顫預后佳③不伴心梗的室顫→易復發治療①急性房顫癥狀明顯者注射洋地黃、β受體阻滯劑、CCB②無效者：電復律③慢性房顫藥物復律、永久房顫→地高辛心肺復蘇②電復律房顫治療定義特點治療目標急性房顫初次發作的房顫且在24～48h以內短時間內可自行終止①控制心室率②轉復竇律陣發性房顫房顫間斷發作，每次發作持續時間<24～48h常可自動終止①預防發作②發作期控制心室率持續性房顫房顫持續發作時間>24～48h難以自動轉復竇律①恢復竇律②抗凝治療永久性房顫房顫經復律和維持竇性心律無效者難以轉復竇律①控制心室率抗凝治療房室傳導阻滯一度二度Ⅰ型二度Ⅱ型三度病因正常人多為功能性多為器質性病變器質性病變阻滯部位任何部位的傳導緩慢均可導致房室結（多見）希氏束近端（少見）房室結希氏束遠端和束支希氏束及其附近室內傳導系統遠端預后好好差差ECG特點①PR間期>0.20s②每個P波后均伴QRS波①PR進行性延長②最常見的比例為3：2或5：4③QRS波正常①PR間期恒定②最常見的比例為3：1或4：1③QRS波正常或畸形①房室各自獨立②P波和QRS波無關③心房率>心室率④QRS波正常或增寬臨床表現無癥狀可有心悸、心搏脫漏可有心悸、心搏脫漏心絞痛、暈厥、心衰預激綜合征預激綜合征：預激是一種房室傳導的異常現象，沖動經附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，有預激現象者稱為預激綜合征或WPW綜合征（1）心電圖：PR間期<0.12s、預激波（Delta波）、QRS增寬、ST-T段改變（2）治療：導管消蝕術、外科手術第六章原發性高血壓1.高血壓：一種以體循環動脈收縮和（或）舒張期血壓持續升高為主的全身疾病2.高血壓的發病機制：早期→細小動脈痙攣→周圍血管阻力↑（1）交感神經活動亢進（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活（3）腎臟潴留過多鈉鹽（4）血管重構（5）內皮細胞功能受損（6）胰島素抵抗（7）免疫因子3.高血壓的臨床特點：（1）血壓變化：同一天內血壓變化（2）癥狀：頭痛、頭暈、后頸部疼痛等4.高血壓的并發癥的表現：（1）心臟并發癥：①左心室肥厚，抬舉性心尖區搏動，搏動范圍增大②主動脈瓣區第2心音增強，帶有金屬音調③合并冠心病可有心絞痛、心肌梗死和猝死④晚期可有心力衰竭腦血管并發癥：一過性腦缺血發作、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病等①高血壓腦病：是由于動脈壓突發急驟升高，導致腦小動脈痙攣或腦血管調節功能失控，產生嚴重腦水腫的一種急性腦血管疾病→頭暈、頭痛（3）視力：累及眼底血管可出現視力進行性減退（4）腎臟受累：尿液中可有少量蛋白和紅細胞，嚴重者腎功能衰竭4.高血壓的診斷標準和分類（1）診斷標準：18歲以上成年人高血壓定義：①在未服用抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140mmHg和（或舒張壓）≥90mmHg②患者既往有高血壓史，目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于140/90mmHg高血壓的分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥90分級1級（輕度）140～15990～992級（中度）160～179100～1093級（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90診斷性評估：①是否有影響預后的各種心血管危險因素：年齡、吸煙、血脂異常、肥胖等②是否存在靶器官損害和相關的臨床狀況③有無引起高血壓的其他疾病高血壓的危險分層 危險因素和病史血壓水平1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危合并臨床狀況很高危很高危很高危鑒別診斷：慢性腎臟疾病、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多、腎血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、庫欣綜合征、主動脈縮窄、藥源性高血壓5.高血壓的治療：（1）降壓的目標水平和降壓達標的意義①降壓的目標水平：<140/90mmHg，伴不同臨床狀況的特殊人群，其降壓目標水平應有所不同，血壓并非降得越低越好②降壓治療的益處：血壓降低，可減少腦卒中、急性心肌梗死、腎病等發生（2）非藥物治療：戒煙、戒酒、控制體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力、保持心理平衡（3）基本降壓藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、ACEⅠ、ARB（4）特殊人群的降壓治療降壓藥物適應癥禁忌癥或慎用利尿劑老年高血壓、心衰、收縮期高血壓痛風、高血脂、妊娠β受體阻滯劑心絞痛、心梗后、快速性心律失常、妊娠高壓哮喘、COPD、高甘油三酯血癥CCB（鈣通道阻滯劑）老年收縮期高血壓、收縮期高血壓、心絞痛、左心室肥厚、妊娠高壓心衰、房室阻滯ACEⅠ卡托普利心衰、左心室肥厚、心梗后、糖尿病、腎病雙側腎動脈狹窄、高血鉀、妊娠ARB纈沙坦心衰、左心室肥厚、心梗后、糖尿病雙側腎動脈狹窄、高血鉀、妊娠（5）高血壓危象：交感神經功能亢進、兒茶酚胺↑①高血壓危象：血壓驟然≥200/120mmHg，出現心、腦、腎的急性損害危急癥狀，病人感到突然頭痛、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐、心慌、氣短、抽搐、昏迷②治療：硝普鈉→高血壓腦病（腦水腫）6.繼發性高血壓：繼發于其他疾病或原因的高血壓，血壓升高僅是這些疾病的一個臨床表現，如原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓等疾病（1）原發性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀（2）嗜鉻細胞瘤：持續性、陣發性高血壓←酚妥拉明（α阻斷劑）第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：冠狀動脈粥樣硬化使官腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動脈功能性改變一起，統稱為脈狀動脈性心臟病（CHD）冠脈粥樣硬化1.冠脈粥樣硬化的病因：血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、遺傳因素、體力活動減少、年齡和性別、酒精攝入、高同型半胱氨酸血癥2.冠脈粥樣硬化的臨床表現：4期（1）無癥狀期或隱匿期：尚無明顯官腔狹窄（2）缺血期：官腔狹窄、器官缺血（3）壞死期：由于動脈官腔堵塞而產生靶器官組織壞死的一系列癥狀（4）纖維化期：靶器官組織纖維化、萎縮慢性心肌缺血綜合征1.WHO心絞痛的分型：勞力型心絞痛、自發性心絞痛、混合性心絞痛2.穩定型心絞痛的臨床表現和診斷：金標準→冠脈造影（1）胸痛：①部位：胸骨體上段或中段之后，向四周放射②性質：壓迫、發悶、緊縮感③誘因：體力勞動、情緒激動、寒冷④持續時間和緩解方式：出現后逐步加重、一般停止原來活動緩解（2）體征：無特異性表現（3）心電圖：ST-T改變（4）負荷超聲心動圖（5）放射性核素檢查3.穩定型心絞痛的治療：預防心肌梗塞MI和猝死、改善預后、提高生活質量（1）一般治療：休息、調整飲食、減輕工作和精神負擔等（2）藥物治療：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、代謝類藥物、抗血小板藥物、降脂治療、ACEⅠ、中醫中藥（3）經皮冠狀動脈介入術（4）冠狀動脈旁路手術（5）運動鍛煉療法急性冠脈綜合征1.急性冠脈綜合征（ACS）：是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死1.不穩定性心絞痛：介于穩定型心絞痛和AMI之間的臨床狀態，若UA伴有血清心肌標志物明顯升高，即可診斷為非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）2.不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的發病機制：斑塊破裂和糜爛→血小板聚集和血栓形成→血管收縮3.不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現和輔助檢查（1）癥狀：①靜息時或夜間發生心絞痛，≥20min②新近發生的心絞痛且程度嚴重③近期心絞痛逐漸加重（2）體征：無特異性（3）心電圖：發作時ST段壓低、變化持續12h以上→NSTEMI（4）心肌標志物：心肌肌鈣蛋白（cTnT和cTnI）、肌酸磷酸激酶CK（CPK）血肌紅蛋白→最早出現（5）冠脈造影、血管內超聲IVUS4.不穩定型心絞痛UA嚴重程度的分級嚴重程度Ⅰ級嚴重的初發型或惡化型心絞痛無靜息痛Ⅱ級亞急性靜息型心絞痛近48h內無發作Ⅲ級急性靜息型心絞痛近48h內有發作5.不穩定型心絞痛治療（1）緩解疼痛：硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（2）抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、肝素（3）介入治療：冠脈造影介入治療急性ST段抬高性心肌梗死STEMI1.急性ST段抬高性心肌梗死的臨床表現（1）誘因：1/2的患者有誘因和前驅癥狀，如劇烈運動、創傷、情緒波動、急性失血、發熱、呼吸道感染、低血糖等（2）先兆：發病前數日出現乏力、胸部不適、活動時心悸、心絞痛等（3）癥狀：疼痛全身癥狀：發熱、心動過速、白細胞增高、血沉加快胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛心血管系統：心律失常、心力衰竭、低血壓和休克2.急性ST段抬高性心肌梗死的并發癥：機械性、缺血性、栓塞性、炎癥性（1）乳頭肌功能失調或斷裂（2）心室游離壁破裂（3）室間隔穿孔（4）心室壁瘤（5）栓塞（6）心肌梗死后綜合征急性心肌梗死后心衰的Kiilip分級Ⅰ級無明顯心功能損害證據Ⅱ級輕、中度心衰表現為肺底啰音（<50%肺野）、第三心音和X線有肺淤血Ⅲ級重度心衰（肺水腫）→啰音>50%肺野Ⅳ級心源性休克等不同程度或階段的血流動力學變化3.急性ST段抬高性心肌梗死的輔助檢查（1）ECG：寬而深的Q波（病理學Q波）、ST段抬高呈背弓向上型、T波倒置（2）血清心肌標志物：心肌肌鈣蛋白（cTnT和cTnI）、肌酸磷酸激酶CK（CPK）（3）放射性核素檢查（4）超聲心動圖（5）MRI（6）選擇性冠脈造影4.急性ST段抬高性心肌梗死的診斷和鑒別診斷（1）AMI診斷標準：依據典型的臨床表現、特征性ECG、血清心肌標準物改變（2）急性進展性MI：①心肌標志物典型的升高和降低，至少伴有下述情況之一：心肌缺血癥狀、ECG病理性Q波形成、ST段改變、做過冠脈介入治療②病理發現AMI（3）陳舊性MI：①系列ECG檢查提示新出現的病理性Q波，心肌標志物已降至正常②病理發現已經或正在愈合的MI（4）鑒別診斷：心絞痛、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層、急性心包炎、急腹癥鑒別項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段后相同，也可在較低的位置2.性質壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3.誘因勞力、情緒激動、受寒不如前者常有4.時限短、≤15min長、數小時或1～2天5.頻率頻繁發作不頻繁6.硝酸甘油顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低心包摩擦音無可有壞死物質吸收表現1.發熱無常有2.白細胞增加無常有3.血沉加快無常有4.心肌標志物增高無有心電圖變化無變化或暫時性ST段變化有特征性和動態性變化5.心梗的心電圖：（1）前間壁心肌梗死→V1、V2、V3（2）前壁心肌梗死→V3、V4、V5→室性早搏、室性心動過速（3）下壁心肌梗死→Ⅱ、Ⅲ、aVF→房室傳導阻滯出現順序：T波高聳（數小時）→ST段抬高（數小時后）→病理性Q波（2天內）→T波V形倒置（數周）6.急性ST段抬高性心肌梗死的治療（1）監護和一般治療：休息、監護、營養支持（2）解除疼痛：硝酸甘油、可待因、派替啶或嗎啡（3）介入治療：3～6h內冠脈再通（4）溶栓治療：尿激酶、鏈激酶（5）消除心律失常：①室早、室速→利多卡因②室上性→洋地黃、維拉帕米④緩慢性→阿托品③藥物無效→電除顫、電復律⑤二、三度傳導阻滯伴血流動力學障礙→起搏器（6）控制休克：補充血容量、升壓藥、血管擴張劑、（7）治療心衰：24h內禁用→洋地黃右室梗死慎用→利尿劑（8）抗凝治療：肝素、氯吡格雷、阿司匹林（10）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）：非病理性Q波，不宜溶栓治療低危組：阿司匹林、肝素治療中、高危組：介入治療7.變異型心絞痛：繼發于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時發作，與勞累和精神緊張等無關，可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型，它能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常(包括室速、室顫)和猝死第八章心臟瓣膜病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈狹窄主動脈關閉不全病理生理左心房壓力升高輕度狹窄<2cm2、重度狹窄<1cm2左心房和左心室壓力升高、肺淤血瓣口面積≤1cm2左心室壓力增加大量血液反流入左心室，左心室壓力增加癥狀勞力性呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶呼吸困難、左心衰、疲乏無力三聯征：呼吸困難、心絞痛、暈厥活動后氣促、端坐呼吸體征心尖區低調的舒張中晚期隆隆樣雜音、二尖瓣面容P2亢進、心尖區反流雜音（心尖部全收縮期吹風樣雜音）、心尖搏動呈抬舉樣收縮期噴射性雜音、常伴有震顫周圍血管征、Austin-Flint雜音（心尖舒張期隆隆樣雜音）X線左心房增大心影不大、肺淤血明顯左心室左下擴大左心室增大超聲心動圖EF斜率↓城墻樣改變左心房室右心室增大主動脈瓣緣回聲增強、瓣葉變形舒張期二尖瓣前葉或室間隔高頻撲動并發癥房顫、急性肺水腫、血栓栓塞、感染性心內膜炎房顫、血栓栓塞心律失常、猝死、感染性心內膜炎感染性心內膜炎室性心律失常、心衰治療人工瓣膜置換和修復術感染性心內膜炎IE主要指標1.血培養兩次陽性（草綠色鏈球菌、HACKE菌群）2.間隔>12h的兩次血培養持續菌血癥、或血培養3次陽性（至少培養3周）3.伯氏立克次體、巴爾通氏體屬或鸚鵡熱衣原體血清學檢查陽性4.特殊的基因靶點分子生物學檢測陽性5.超聲心動圖發現贅生物、膿腫形成、或新出現的瓣膜反流、穿孔等6.血管征象：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死或感染性動脈瘤等次要指標1.具有IE的易感條件：基礎心臟疾病、心臟手術、心臟介入等2.較長時間發熱（≥38℃）伴貧血3.C反應蛋白水平升高，血沉加快4.原有心臟雜音改變、出現新的反流性雜音或二尖瓣關閉不全5.血管征象：脾大、結膜出血、鏡下血尿、顱內出血、杵狀指、瘀點6.免疫學異常：腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑、類風濕因子陽性7.微生物學證據：血培養陽性、但未達到主要指標中的要求IE周圍體征：血管損害→皮膚和黏膜瘀點或瘀斑、Janeway結節、免疫反應→Osler結節、Roth斑1.IE的確診：（1）病理學依據陽性（2）符合2條主要指標（3）符合1條主要和2條次要指標（4）符合5條次要指標2.IE的治療：抗生素（早期、足量、療程長、藥物敏感試驗）、人工瓣膜置換術原發性心肌病擴張性心肌病1.擴張性心肌病的病理：心肌纖維化、心室腔擴大、附壁血栓形成、傳導障礙、心肌收縮力減低、慢性充血性心力衰竭2.擴張性心肌病的臨床表現：起病緩慢、心力衰竭癥狀（主要癥狀）、心律失常、栓塞、心臟擴大（主要體征）3.擴張性心肌病的診斷：缺乏特異性診斷標準，以左心室、右心室或雙側心室擴大和心室收縮功能受損為特征的患者，可診斷為擴張型心肌病4.擴張性心肌病的治療：β受體阻滯劑→β1受體上調控制心衰和心律失常、緩解心肌免疫損傷、提高患者生存率和生存質量肥厚型心肌病1.肥厚型心肌病的病因和病理：家族史、不對稱間隔肥厚致左心室流出道狹窄、心肌細胞肥大、形態特異、排列紊亂肥厚型梗阻性心肌病→非對稱性室間隔肥厚→左室流出道↓2.肥厚型心肌病的臨床表現（1）癥狀：心悸、氣急、心絞痛、昏厥、猝死減輕：β受體阻滯劑、下蹲、下肢抬高（2）體征：心尖內側收縮期雜音增強：強心、含服硝酸甘油3.肥厚型心肌病的診斷：黑朦、暈厥（1）根據勞力性胸痛、呼吸困難和暈厥等癥狀，（2）胸骨左緣中下段或心尖區有粗糙的遞增遞減型收縮期噴射性雜音（3）超聲心動圖典型改變：室間隔顯著肥厚≥1.5cm、左心室流出道狹窄舒張期室間隔/左室后壁厚度>1.3（4）心電圖：深而不寬的異常Q波→Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V64.肥厚型心肌病的治療：減輕左室流出道狹窄、抗心律失常(β受體阻滯劑)、切除肥厚的室間隔心肌特異性心肌病特異性心肌病：酒精性、圍生期（血液高凝）、糖尿病、淀粉樣、克山、甲亢心肌炎1.心肌炎的臨床表現：（1）亞臨床型：無自覺癥狀（2）輕癥自限型：輕度心前區不適、心悸（3）隱匿進展型：擴張型心肌病（4）猝死型：活動中猝死（5）急性重癥型：病毒感染后1～2周內出現胸痛、心悸和氣短等癥狀，伴心動過速、奔馬律、心衰、心源性休克2.心肌炎的診斷：確診→心肌活檢檢查結果缺乏特異性，主要依靠患者的前驅感染癥狀、心臟相關表現、心肌損傷、心電圖異常和病原學檢查結果進行判定3.心肌炎的治療：一般治療、抗病毒治療、心肌保護治療、免疫抑制、對癥治療心肌炎伴房室傳導阻滯→臨時起搏器、激素第十一章心包疾病1.心包炎的病因：結核（最常見）、腫瘤、心肌梗死后綜合征（免疫）2.心包炎的臨床表現：（1）癥狀：心前區痛、呼吸困難、發熱（2）體征：心包摩擦音（收縮和舒張雙向雜音）、心臟壓塞出現Beck三聯征（靜脈壓升高、血壓下降、脈細快）、左肺受壓征（3）ECG：ST段抬高、背弓向下3.心包炎的治療原則：（1）一般治療：臥床休息、鎮靜、半臥位和吸氧、加強營養支持（2）針對原發病治療：抗生素、抗結核、糖皮質激素（3）解除心臟壓塞：心包穿刺抽液（首次抽100～200ml）、心包腔引流術第四篇消化系統疾病胃食管反流病1.胃食管反流病：胃十二指腸內容物反流至食管引起的不適癥狀和（或）組織學改變，包括反流性食管炎RE、非糜爛性反流病NERD和Barrett食管2.胃食管反流病的臨床表現和診斷（1）典型癥狀：燒心、返流（2）非典型癥狀：吞咽困難和疼痛、胸痛（胸骨后燒灼樣疼痛）（3）食管外癥狀：無季節性發作性夜間哮喘、咳嗽、睡醒后聲嘶等（4）并發癥：食管狹窄、Barrett食管（癌前病變）、出血（5）輔助檢查：內鏡檢查、食管pH監測、食管測壓、核素檢查等①內鏡檢查：診斷反流性食管炎最準確的方法②食管pH監測：重要的方法3.胃食管反流病的治療原則：（1）一般治療：改變生活方式飲食習慣，如戒煙、禁酒、減肥、避免吃高脂肪（2）藥物治療：抑酸治療PPI、促胃腸動力藥、維持治療（3）內鏡下治療（4）并發癥治療（5）抗反流手術指征：內科治療有效但無法長期服用PPI、持續存在和反流有關的咽喉炎和哮喘但內科治療無效、食管下括約肌LES壓力降低急性胃炎1.急性胃炎的病因：急性應激（腦血管意外、嚴重創傷、大手術、大面積燒傷）、藥物或化學性損傷慢性胃炎1.慢性胃炎的分類、病因和病理（1）分類：非萎縮性、萎縮性和特殊性胃炎（2）病因：幽門螺桿菌感染、自身免疫和遺傳、十二指腸液反流、NSAIDs等（3）病理：H.pylori、炎癥、活動性、萎縮、化生、異型增生異型增生（上皮內瘤變）：細胞在再生過程中過度增生和喪失分化2.慢性胃炎的臨床表現和診斷：食后加重、上腹不適、上消化道出血（1）臨床表現：非特異性的消化不良，如上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼感等（2）診斷：內鏡檢查和胃黏膜活檢組織學檢查3.慢性胃炎的治療：緩解癥狀和改善胃黏膜組織學（1）消除或削弱攻擊因子：根除H.pylori、抗酸、針對膽汁反流和服用NSAIDs（2）根除HP適應證：①消化性潰瘍②低度胃惡性粘膜相關淋巴組織淋巴瘤③胃炎伴明顯異常（指胃粘膜糜爛、中重度萎縮、中重度腸化、不典型增生）④計劃長期使用或正在使用非甾體類抗炎藥（如芬必得等抗風濕藥物）⑤早期胃癌術后⑥有胃癌家族史（3）增強胃黏膜防御：適用于有胃黏膜糜爛或癥狀明顯者（4）動力促進劑（5）中藥自身免疫性胃炎慢性多灶萎縮性胃炎別稱A型胃炎、慢性胃體炎B型胃炎、慢性胃竇炎累及部位胃體、胃底胃竇病理變化胃黏膜萎縮、腺體減少胃黏膜萎縮、腺體減少發病率少見多見病因多由自身免疫反應引起多由幽門螺桿菌引起貧血常伴有無VitB12↓正常內因子抗體IFA陽性多為陰性壁細胞抗體PCA陽性陽性胃酸↓↓（壁細胞減少）正常或偏低血清胃泌素G17↑↑正常或偏低壁細胞→內因子→促進VitB12在空腸吸收→參與骨髓生成紅細胞第四章消化性潰瘍1.消化性潰瘍：由于粘膜防御因子與侵襲因子之間失衡所致的胃潰瘍GU或十二指腸潰瘍DU2.消化性潰瘍的病因：H.pylori感染、非甾體類抗炎藥、胃酸和胃蛋白酶、其他危險因素侵襲因素保護因素胃酸→最主要的侵襲因素黏膜屏障：彌散的物理屏障胃蛋白酶粘液/碳酸氫鹽屏障：保護胃液和黏膜間高pH梯度幽門螺桿菌→最常見的病因胃黏膜豐富的血流量鹽酸、乙醇上皮細胞快速更新、前列腺素非甾體抗炎藥表皮生長因子：保護和促進上皮再生3.消化性潰瘍的臨床表現（1）疼痛：節律性和周期性（2）其他癥狀：反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等（3）體征：缺乏特異性體征（4）消化性潰瘍的特殊類型：無癥狀性潰瘍、老年人消化性潰瘍、胃十二指腸復合潰瘍、幽門管潰瘍、十二指腸球后潰瘍、難治性潰瘍十二指腸球后潰瘍：十二指腸降部（后壁、內側壁）→易出血、易漏診胃潰瘍十二指腸潰瘍好發部位胃角、胃竇小彎球部（前壁）發病年齡中老年青壯年發病機理主要是保護因素減弱主要是侵襲因素增強BAO（基礎酸排量）正常或偏低增高（壁細胞增多和敏感性增強）MAO（最大酸排量）正常或偏低增高與NSAID關系25%與之有關5%與之有關與飲食關系高鹽飲食易發生—Hp檢出率70%～80%90%疼痛餐后1h疼痛→1～2h逐漸緩解→下次進餐再痛餐前痛→進餐后緩解→餐后2～4h再痛→進食后緩解腹痛特點多為進食痛，夜間痛少見節律性痛少見多為饑餓痛，夜間痛多見節律性痛多見癌變癌變率<1%否復發率低高5.消化性潰瘍的診斷（1）典型的周期性和節律性上腹部疼痛（2）X線鋇餐檢查：龕影（3）內鏡檢查：活動期、愈合期和瘢痕期（4）鑒別診斷：非潰瘍性消化不良、慢性膽囊炎和膽石癥、胃癌、胃泌素瘤6.消化性潰瘍的并發癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變7.消化性潰瘍的治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發和避免并發癥（1）一般治療：生活規律、避免勞累和精神緊張、飲食定時（2）藥物治療①根除幽門螺桿菌：推薦療程≥7、10、14天三聯療法：標準劑量PPIs、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑四聯療法：標準劑量PPIs、鉍劑、四環素、甲硝唑②抑制胃酸藥物：質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、制酸劑③保護胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇（3）NSAIDs相關潰瘍的治療：停服非甾體類抗炎藥NSAIDs（4）難治性潰瘍治療：根除H.pylori、停服NSAIDs、治療胃泌素瘤（5）潰瘍復發治療：根除H.pylori、停服NSAIDs、戒煙禁酒第五章胃癌1.胃癌的分類和胃鏡特點：（1）早期胃癌：癌組織局限于粘膜和粘膜下層，不論有無淋巴結轉移內鏡下:Ⅰ型隆起型、Ⅱ型平坦型、Ⅲ型凹陷型（2）進展期胃癌：深度超過粘膜下層，其中侵入肌層者稱為中期胃癌，侵及漿膜或漿膜外組織者稱為晚期胃癌內鏡下：隆起型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型、彌漫浸潤型2.胃癌的診斷：X線、胃鏡+活檢X線：充盈缺損、邊緣欠規則或腔內龕影、胃壁僵直失去蠕動第六章腸結核與結核性腹膜炎1.腸結核的類型：潰瘍型、增生型、混合型2.腸結核的特點（1）部位：回盲部（2）癥狀：腹痛、腹瀉（大便糊狀、無里急后重、）和便秘交替、右下腹壓痛（3）腹部包塊：增生型（4）PPD試驗：陽性（5）X線（小腸鋇餐）：跳躍征、潰瘍、腸管變形、腸腔狹窄（6）活檢確診：干酪性肉芽腫1.結核性腹膜炎的類型：滲出型、粘連型、干酪型、混合型2.結核性腹膜炎的特點：（1）發熱：低熱或中等度熱（2）腹瀉：大便糊狀（3）腹痛：持續性隱痛或鈍痛（4）腹部觸診：腹壁柔韌感（5）腹水：草綠色、淡血性（6）腹部包塊：粘連型、干酪型（7）腸梗阻：粘連型（8）腸穿孔：干酪型第七章炎癥性腸病第一節潰瘍性結腸炎1.潰瘍性結腸炎UC：是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層2.潰瘍性結腸炎的病理：位于大腸，呈連續性、彌漫性分布、結腸遠端→近端3.潰瘍性結腸炎的臨床表現（1）消化系統表現：腹瀉、粘液膿血便、腹痛、腹脹、惡心和嘔吐（2）全身癥狀：發熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥（3）腸外表現：外周關節炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎（4）臨床分型：初發型、慢性復發型、慢性持續型、急性暴發型（5）并發癥：中毒性巨結腸、直腸結腸癌變、腸道大出血、急性腸穿孔4.輔助檢查（1）結腸鏡：粘膜粗糙呈細顆粒狀、病變處彌漫性糜爛或潰瘍、假性息肉（2）X線：粘膜粗亂、多發性淺潰瘍、結腸袋消失、腸壁變硬5.潰瘍性結腸炎的診斷：連續性彌漫性炎癥反應（1）具有持續或反復發作腹瀉和粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀者（2）排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性腸炎和克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎等非感染性腸炎基礎上（3）具有結腸鏡檢查重要改變中至少1項和粘膜活檢組織學所見（4）X線鋇劑灌腸檢查具有特征征象中至少1項也可診斷（5）臨床不典型，有典型結腸鏡和粘膜活檢組織學證據：彌漫性炎性細胞浸潤（6）鑒別診斷：慢性細菌性痢疾、阿米巴腸炎、血吸蟲病、克羅恩病、大腸癌、腸易激綜合征、其他感染性腸炎6.潰瘍性結腸炎的分度：（1）輕型：腹瀉<4次/日、便血輕或無、無發熱脈速、貧血無或輕、血沉正常（2）中型：4～6次，介于輕重之間（3）重型：腹瀉>6次/日、便血、有發熱脈速、血沉加快7.潰瘍性結腸炎的治療：一般治療、藥物（氨基水楊酸制劑、激素）、手術治療輕型→柳氮磺胺吡啶（抑制氧自由基）爆發型→大劑量激素（抑制免疫反應）第二節克羅恩病Crohn1.克羅恩病：病因不明的胃腸道慢性非特異、肉芽腫性疾病2.克羅恩病的病理：（1）病變累及回腸末段和鄰近右側結腸（2）病變呈階段性或跳躍性、早期呈鵝口瘡樣潰瘍、病變累及腸壁全層3.克羅恩病的臨床表現：（1）消化系統表現：腹痛、腹瀉（糊狀、可有里急后重）、腹部包塊、瘺管形成、肛門周圍病變（2）全身表現：發熱、營養障礙等（3）腸外表現：較潰瘍性結腸炎發生率高（4）并發癥：腸梗阻、腹腔內膿腫、急性穿孔、大量便血4.克羅恩病的輔助檢查（1）結腸鏡：節段性（跳躍性）、縱行潰瘍、鵝卵石征、腸腔狹窄、炎性息肉（2）X線：腸道炎性病變、粘膜皺襞粗亂、鵝卵石征、腸腔狹窄、炎性息肉5.克羅恩病的診斷：跳躍性非干酪性肉芽腫（1）中青年患者，有慢性反復發作性右下腹或臍周痛、腹瀉、腹塊、發熱等臨床表現，X線或（和）結腸鏡檢查發現腸道炎性病變（回腸末端和鄰近結腸呈節段性分布）（2）鑒別：腸結核（干酪性）、小腸惡性淋巴瘤、潰瘍性結腸炎、急性闌尾炎6.克羅恩病的治療：控制病情、維持緩解和防治并發癥（1）一般治療：戒煙、飲食調整和營養補充（2）藥物治療：氨基水楊酸制劑（首選→柳氮磺胺吡啶）、糖皮質激素、免疫抑制劑、抗菌藥物（3）手術治療：內科治療無效和出現并發癥第九章功能性胃腸病1.功能性胃腸病FGIDs：指一組具有消化道臨床表現得綜合征，臨床上缺乏任何可解釋癥狀的病理解剖學或生物化學異常包括：功能8性消化不良FD、腸易激綜合征IBS、功能性便秘FC2.腸易激綜合征IBS:是一組以腹部不適或腹痛伴排便習慣改變為特征的功能性腸病，缺乏可解釋癥狀的形態和生化異常3.腸易激綜合征IBS的臨床表現和診斷：羅