PSA的檢測及臨床意義

微生物科1精選ppt前列腺特異抗原(ProstateSpecificAntigen,PSA)是與前列腺癌相關(guān)的一種抗原。它是公認的診斷前列腺癌的較好的腫瘤標志物。前列腺癌在男性所有類型癌中占10%～20%,是男性最常見的癌腫。該病進展緩慢,是威脅50歲以上男性生命的主要癌癥,在西方國家占男性死亡率的第二位。美國FDA已批準將PSA檢測作為50歲以上男性的普查指標。流行病學調(diào)查說明,隨著我國居民生活水平的改善,環(huán)境污染的加劇以及飲食結(jié)構(gòu)的改變,前列腺癌的發(fā)病率日趨上升,已引起臨床上的高度重視。2精選pptPSA的表達及生物學特性1.PSA是Wang等于1979年首先采用免疫沉淀技術(shù)從前列腺組織中別離出來的。其主要由前列腺組織上皮細胞分泌,尿道周圍腺體也分泌PSA,但后者很少進入血液。近來研究發(fā)現(xiàn),PSA并非前列腺組織特異性,甲狀腺也可分泌PSA。而KamenovZ等報道,在女性的乳腺,卵巢,子宮內(nèi)膜等組織以及其血清、乳汁和胎兒羊水中都可檢測到PSA,并認為PSA與女性體內(nèi)的類固醇激素尤其是雄激素和孕激素的水平調(diào)節(jié)密切相關(guān),并推測PSA可能是一種說明正常組織以及腫瘤生長情況的因子。3精選ppt2.PSA為單鏈糖蛋白,分子量為32～34Kd,由237個氨基酸殘基組成。編碼PSA的mRNA全長為1729bp。PSA為一種中性絲氨酸蛋白激酶,有酶的活性,但活性水平較低,能溶解精液中的蛋白質(zhì),在精囊包的分裂和精液的液化上發(fā)揮生理作用。PSA能刺激前列腺癌細胞產(chǎn)生活性氧,該效應有濃度依賴性,PSA濃度愈高,刺激作用愈明顯,而抗PSA抗體可抑制PSA的刺激作用。F-PSA在血液中的半衰期為110min,而TPSA的半衰期那么為2～3d。4精選ppt3.結(jié)構(gòu)與表達PSA是人類組織激肽釋放酶基因家族的一個成員,位于染色體19q13.4上。人類組織激肽釋放酶已被識別的有三個：hK1〔胰、腎激肽釋放酶〕，hK2〔腺體激肽釋放酶〕，hK3〔PSA〕。人類基因組序列測定顯示在染色體19q13.3/q13.4上有15個組織激肽釋放酶基因，并有相似的氨基酸序列。hK2基因與hK3相鄰，基氨基酸序列與PSA有80%同源，它具有胰蛋白酶樣活性，在前列腺中也有具分泌功能的上皮組織。hK2在血清中的水平如果升高，前列腺癌的風險也會增加。5精選ppt4.同構(gòu)型:PSA在前列腺管腔內(nèi)可被蛋白酶分裂而變?yōu)橥瑯?gòu)型PSA〔PSAisoforms〕,也可有以proPSA被去頂〔truncatedformofproPSA〕的形式存在，又叫[-2]pPSA。[-2]pPSA似乎也和前列腺癌有相關(guān)性。6精選pptPSA在血清中形態(tài)1.非結(jié)合形態(tài)，即游離PSA〔freePSA,FPSA〕。2.結(jié)合形態(tài)PSA在血液中有60-90%與多種內(nèi)源性蛋白酶抑制物結(jié)合形成復合形PSA〔C-PSA〕：與α1抗糜蛋白酶(α1-antichymotrypsin)結(jié)合,稱為PSA-ACT，分子量約80-90kda.與α2巨球蛋白(α2-macroglobulin)結(jié)合，稱為PSA-AMG，與蛋白酶C抑制體(proteaseCinhibitor)結(jié)合,稱為PSA-PCI，與α1抗胰蛋白酶〔α1-antitrypsin〕結(jié)合，稱為PSA-AAT。7精選ppt其中，PSA-ACT是血清中C-PSA的主要構(gòu)成形式，也是目前免疫學方法能測到的主要成分.其它幾種結(jié)合形式，由于抗原決定部位被掩蔽，不能為檢測抗體所識別。在精液中,PSA還與Ｃ蛋白抑制物構(gòu)成復合物。8精選ppt二、檢測目前檢測的方法主要有放射免疫法、ELISA法及發(fā)光法。放射免疫法應用較早，其檢測靈敏度高，準確性也較好。ELISA法的檢測試劑國內(nèi)外都有生產(chǎn)。9精選ppt由于PSA的濃度較低，而且測到的值〔絕對值〕直接關(guān)系到對患者病情的判斷，對檢測試劑要求穩(wěn)定性好，也就是重復性要好。但ELISA方法的影響因素比較多，尤其是低濃度標本的OD值容易受操作條件的影響。所以在用ELISA方法作檢測的時候，要嚴格控制實驗條件，操作人員要有一定的經(jīng)驗。另外，每塊酶標板必須作單獨的標準曲線，以保證結(jié)果的準確性。對于酶標法，接近本底孔的OD值所算出來的PSA值其準確性已大打折扣。一般來說OD值在0.15以上的結(jié)果就比較具有可比性了。按我們的經(jīng)驗，也就是2.0ng/ml以上的結(jié)果。10精選ppt而發(fā)光法一般是應用在全自動分析儀上的，準確性和重復性都是比較好的，比較適合于對PSA這樣微量又必須定量的指標進行測定。要注意的是，如要對TPSA和FPSA都進行測定的話，應選用同一廠家出廠的產(chǎn)品。不同測定原理的方法〔等克分子法或等重量法〕所測出的結(jié)果，不適宜用來計算F/T比值。即使只對于總PSA，不同廠家的產(chǎn)品因針對的抗原不同，測出的結(jié)果也不太適宜用來直接比較。國外還有一些產(chǎn)品，用金標試紙條作半定量檢測，適用于家庭和門診。但由于結(jié)果不太精確，只適合于初篩。11精選ppt美國臨床生化委員會〔NationalAcademyofClinicalBiochemistry,NACB〕和歐洲腫瘤標志小組〔EuropeanGrouponTumourMarkers,EGTM〕建議對常規(guī)腫瘤標志物測定的變異系數(shù)：批內(nèi)CV<5%,批間CV<10%NCCLS推薦的PSA標準品是由Stanford制備的，由90%的PSA-ACT和10%的F-PSA組成。12精選pptPSA檢測中應注意的幾個問題：1.檢測前準備采集血液標本應在對前列腺作任何疹療處理之前進行。如已有操作，那么須過至少兩周后采血。假設要測定FPSA，那么48小時內(nèi)應無射精活動。前列腺炎患者應在病癥消失后8周測定PSA。DRE和長時騎車都有可能致PSA升高。13精選ppt2.對于PSA測定高于正常值的患者，應詳細解釋測定的意義。對首次發(fā)現(xiàn)PSA升高的，應建議一月后復查。14精選ppt三、臨床意義PSA作為前列腺癌的腫瘤標記前列腺癌〔PCa〕的一個早期特征是基細胞層和基底膜的分裂。正常腺體結(jié)構(gòu)的這一個損壞允許PSA直接進入血液循環(huán)，導致PSA升高。15精選ppt總PSA參考范圍：PSA檢測前列腺癌的參考范圍是<4.0ng/ml.但在正常人與前列腺患者之間存在較大范圍的交叉。約25%已明確診斷為前列腺癌的患者，其PSA水平在4.0ng/ml以下。而良性前列腺疾病的患者有50%的人會超過4.0ng/ml.美國癌癥協(xié)會推薦：當PSA值在4-10時，患者有25%患前列腺癌的時機，當PSA>10時，患前列腺癌的風險上升到67%。并建議，當一個年齡大于50歲并預期至少還能存活10年的男人，每年都應做一次PSA測定。16精選ppt大多數(shù)多中心實驗的結(jié)果顯示血清總PSA大于4ng/ml是要進行前列腺活檢的底線。在PSA0～4.0ng/ml的范圍內(nèi),直腸指檢和經(jīng)直腸Ｂ超檢查法對PCa的預測價值只有9.7%。有人統(tǒng)計到大約50%的臨床具有重要意義局限于器官內(nèi)的PCa,血清總數(shù)PSA少于4ng/ml。Punglia等發(fā)現(xiàn):如果以PSA4.1ng/ml作為穿刺的底限,在小于60歲的男性中,將有82%的前列腺癌會被漏診,大于60歲的也將有65%的前列腺癌會被漏診,如果把穿刺的PSA底限定在2.6～4ng/ml，前列腺癌的診斷率將上升一倍,到達36%,并認為如果降低作為穿刺參考的PSA值,有助于改進PSA的臨床價值。17精選pptPSA測定的缺陷由于無法測定血清中PSA-AMG,直接導致了PSA水平檢測價值的下降。同時,PSA的自然波動變化的特點損害了它的作為一個篩選工具的應用價值,正常人和PCa患者之間的PSA有實際上的重疊并使PSA缺乏特異性。PSA篩選PCa的敏感性僅67%～80%,并且單獨測試對PCa不具有特異性,假陽性率>60%。目前，人們給PSA的臨床應用增加了許多附加指標，以增強它的應用價值。主要有：PSA年齡分段參考范圍、fPSA及fPSA與總PSA比值、PSA密度、PSA速率、PSA-CT測定等。18精選pptPSA的年齡特異性參考范圍〔PSAage-specificreferencerange〕:隨著年齡的增長，前列腺體積隨腺體增生而增大，所分泌的PSA也相應增多。資料顯示，健康男性小于60歲者PSA小于4.0ng/ml的占92%，而60-69歲時為79%，大于70者大于4.0ng/ml的可達40%。所以，小于4.0ng/ml的參考范圍并不適用于所有年齡段19精選pptOesterling1993年對PSA的年齡分段正常值建議如下：年齡40-4950-5960-6970-79

參考范圍0-2.50-3.50-4.50-6.5也有人提出，60歲以下為4ng/ml,以后每升高10歲，正常值加1ng/ml.20精選pptPSA密度〔PSAdensityPSAD〕：是指單位體積前列腺所對應的血清PSA含量，用PSA濃度〔ng/ml〕與前列腺體積〔cm3〕之比表示.有資料顯示，前列腺組織每增生1克，可使血清PSA升高3.5ng/ml，又：前列腺每增生1cm3,可使PSA水平升高約32%。因此，前列腺癌患者PSAD可顯著升高。Benson等報道，PSAD的臨界值為0.15ng/ml3。但這個比值需要計算前列腺的體積，目前經(jīng)直腸超聲檢查計算前列腺的體積誤差還比較大，最大時可達30%，所以其應用受到限制。21精選ppt前列腺移行帶密度(PSA-TZ)是指前列腺抗原的濃度與前列腺移行帶體積的比(ng/ml/ml)22精選ppt王建業(yè)等，前列腺體積與移行帶體積比組別例數(shù)PSA(ng/ml)PSAD(ng/ml/ml)PSATZ(ng/ml/ml)前列腺移行帶前列腺移行帶≤50ml>50ml≤25ml>25ml≤50ml>50ml≤25ml>25mlBPH1004.759.234.319.660.1390.1130.3360.212PCa530.8510.9512.2610.880.3580.1621.1740.339注:ｔ檢驗,兩組比較,均為Ｐ<00123精選ppt數(shù)據(jù)說明，當前列腺體積≤50Ml時,BPH與PCa組間PSA均值的差異有顯著性(Ｐ<0.01),而前列腺體積≥50Ml時,差異無顯著性(Ｐ>0.05)。隨前列腺及移行帶體積的增加,無論BPH還是PCa組中的PSA平均值都增加,而PSAD和PSA-TZ的均值那么有所下降。不管前列腺或移行帶體積大小,BPH組和PCa組間的PSAD及PSA-TZ值間的差異均有顯著性(Ｐ<0.01),但此差異隨體積的增大而減小。提示BPH隨體積的增大會影響PCa的篩選,造成更多的假陽性。24精選ppt在前列腺或移行帶體積較小時,PSAD和PSA-TZ的有效性更大。Kalish等發(fā)現(xiàn)BPH與PCa組間僅在PSA-TZ值上有差異,而在PSAD值上差異無顯著性。Benson等在研究中把PSAD的臨界值定為0.15ng/ml*ml,認為當PSAD<0.15時可不必進行前列腺穿刺活檢。楊柳平等認為PSAD=0.15ng/ml*ml及PSA-TZ=0.35ng/ml*ml作為臨界值時總有效率最大(分別為49%和74%)。國內(nèi)也有人認為PSA-TZ并不優(yōu)于PSAD,但二者的準確性均明顯高于PSA。25精選pptF-PSA、F/T比值:F-PSA是近年來比較受重視的一個判斷前列腺癌的指標。研究發(fā)現(xiàn)，良性前列腺疾病時血清中游離PSA占總PSA的相比照例較高一些，而前列腺癌患者FPSA的比例較低。但由于影響FPSA水平的因素較多，對它的血清濃度正常值還難以作出。目前應用的是它與總PSA的比值，也就是F/T比值。研究發(fā)現(xiàn)，對TPSA值在4-10ng/ml的診斷灰區(qū)時，它顯得尤有價值。在這個灰區(qū)，假設以F/T小于25%為閾值，可檢出95%的前列腺癌癥，同時防止20%的不必要活檢。26精選ppt專家建議F/T的參考范圍值：F/T比值-0.10.1-0.150.15-0.20.2-0.25>0.25前列腺癌562820168的可能性〔%〕27精選ppt國內(nèi)作者吳龍的數(shù)據(jù)：

年齡組ｎT-PSA(ug/L)F-PSA(ug/L)Ｆ/Ｔ<501880.69±0.560.23±0.190.36±0.1250-591721.42±1.390.50±0.470.36±0.1360-691892.53±2.340.73±0.690.32±0.08≥701473.21±2.511.11±1.000.35±0.10Ｆ10.00111.4121.744Ｐ<0.01<0.01>0.0528精選ppt張堯等兩組患者血清TPSA及F/T比較結(jié)果組別TPSA/ug·L-1FPSA/ug·L-1F/TBPH組11.07±13.932.52±3.630.24±0.13PCa組53.95±57.994.33±6.790.09±0.05t值4.341.5211.07P值<0.01>0.05<0.0129精選pptMatsuyama等比較了各種篩選形式對PCa診斷的價值,結(jié)果發(fā)現(xiàn):以F/T比值17%作為標準所產(chǎn)生的特異性是56%,敏感性是92%。而用PSAD0.19作為閾值標準,其特異性是58%,敏感性是79%。30精選pptPSA增長率(PSAvelocity,PSAV)：是指一定時間內(nèi)PSA升高的速率，一般以PSA每年的增長度為計算單位。年齡和前列腺體積無疑會顯著影響血清PSA水平。Okada等報道,在93例前列腺穿刺活檢否認PCa的患者中,急性炎癥是血清PSA水平升高的一個重要因素。此外,PSA水平被發(fā)現(xiàn)會在正常的上下變動。美國Sloan-Kettering癌癥中心的研究員研究了1000個男性在4年的時期中連續(xù)作5個PSA測試,超過了1/3的人有升高的PSA水平,然而,后來的一年或更稍后對相同的人群測定PSA發(fā)現(xiàn)其中有一半人的PSA水平已經(jīng)回到正常。31精選ppt因此,James認為:一個單一的升高的PSA水平并不是前列腺活檢的依據(jù),并建議至少在6個星期等候之后重復PSA測試。有72%的前列腺癌患者每年的PSAV值大于0.75，非前列腺癌患者中僅有5%左右會大于這個值。專家認為，即使患者的血清總PSA小于2.5ng/ml,只要他的PSAV值大于0.75，也應進行前列腺活檢。假設PSAV以每年大于0.75作為前列腺癌判斷值，診斷的敏感性可從66%上升到79%。PSAV的測定，應該在18個月內(nèi)至測定3次，且應在同一條件下進行〔如同一實驗室，同一試劑〕。32精選ppt有一個1200例的研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌癥病人前列腺切除術(shù)前PSAV每年超過2.0ng/ml的術(shù)后5年病死率較高。由于目前PSAV的計算尚未標準化，更為防止將在不同條件下的測定作為依據(jù)，有些國際組織不推薦臨床應用PSAV。33精選pptPSA-ACT測定：是近年興起的一項新的用于臨床鑒別正常前列腺和PCa的方法。PSA-ACT的參考范圍是2.2-3.4ng/ml，相當于TPSA的2.5-4.0ng/ml。Lein等2001年在德國進行的一項多中心臨床實驗評估PSA-ACT價值,在一組367例PCa和290例BPH中,PSA-ACT測定有顯著差異(Mean:8.30uｇ/LVS6.46uｇ/L),PSA-ACT/tPSA有顯著差異(Mean:98%VS95%)。Mitchell等在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),連續(xù)18個月測定160人,其PSA水平在2.6～20ng/ml,結(jié)果顯示PSA-ACT對PCa的特異性24.8%,而tPSA為17.4%,提示PSA-ACT測定勝于tPSA,并可能有助于減少不必要的前列腺活檢。34精選pptPSA的臨床應用一般建議：50歲以上男性每年應進行一次PSA檢測，必要時加做DRE。對TPSA大于1ng/ml者，應加做FPSA。男性血清TPSA檢測值大于4ng/ml時，應作直腸指診檢查〔DRE〕，假設DRE陽性，那么應進一步作前列腺穿刺組織活檢，以明確診斷。35精選pptPSA的臨床應用男性血清TPSA檢測值在4-10ng/ml時，而DRE陰性，可做FPSA。假設F/T小于25%，可作前列腺穿刺組織活檢.男性血清PSAV假設大于每年0.75，即使TPSA小于2.5ng/ml,也應作前列腺活檢。一般前列腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在血清TPSA>100ng/ml,假設TPSA<25ng/ml，可不進行骨掃描。PSAD可作為一個參考指標使用。36精選pptPSA的臨床應用療效監(jiān)測前列腺癌治療后血清PSA水平的監(jiān)測對前列腺的療效判斷很有價值，PSA再次升高是疾病復發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移的信號。器官局限性前列腺癌在進行根治術(shù)后，血清中應檢測不到PSA〔小于0.2ng/ml〕。在術(shù)后5年內(nèi)，PSA應每6個月檢測一次，5年后每年檢測一次。假設PSA升高提示前列腺癌復發(fā)。資料說明,92%的患者PSA在臨床的復發(fā)前有上升現(xiàn)象。Roberts等研究了2809例根治性前列腺切除術(shù)后PSA,結(jié)果發(fā)現(xiàn),PSA雙倍升高時間少于6個月的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的百分數(shù)是46%,PSA雙倍升高時間長于6個月的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的百分數(shù)是2%。37精選ppt前列腺癌患者在使用雄激素拮抗劑治療后，患者血中PSA降低的絕對值和比例與疾病預后相關(guān)。一些回憶的分析認為，有超過50%PSA下降的患者在治療之后有生存的增加。放射治療后血中PSA下降的速度比較慢，降到正常水平的時間約為3-5個月。如能降到治療前的10%表示治療有效，如下降不明顯或連續(xù)三次提高，表示治療失敗。Critz等隨訪了591例接受放射短期治療的患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),最低PSA≤0.2ng/ml的患者的8年無病存活率是99%,而治療后最低PSA在0.3～1.0ng/ml患者的8年無病存活率是16%。38精選pptPSA測定的缺陷由于無法測定血清中PSA-AMG,直接導致了PSA水平檢測價值的下降。PSA的自然波動變化的特點損害它的作為一個篩選工具應用價值。正常人和PCa患者之間的PSA有實際上的重疊并使PSA缺乏特異性。PSA篩選PCa的敏感性僅67%～80%,并且單獨測試對PCa不具有特異性,假陽性率>60%。39精選ppt其它：PSAisoforms:在PCa中由于酶分解的PSA減少從而造成proPSA相對增加,特別是[-2]pPSA。表現(xiàn)出一種有希望的提高PSA測試特異性的工具。40精選pptPSA檢測對前列腺癌(PCa)死亡率的影響:自從1990年后期,PSA被廣泛用于PCa篩選以來,在加拿大、美國、英國已經(jīng)不斷有前列腺癌死亡率下降的報告。Merrill等評估了PSA篩選對前列腺癌死亡率影響趨勢,數(shù)據(jù)來自美國國家癌癥協(xié)會監(jiān)測流行病學及其最終結(jié)果的工程(Surveillance,EpidemiologyandEndresults,Programseer),結(jié)果發(fā)現(xiàn),前列腺癌的死亡率由1988年的37%大幅度下降到1995年30%,趨勢從1988～1992增加,然后減少。認為PSA用于PCa篩選后影響了前列腺癌的死亡率。41精選ppt