病歷書寫基本規范?髙質量的病歷來源于髙標準、嚴要求。?書寫完整規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提髙臨床醫師業務水平的重要途徑。*病歷的質量是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。病歷質量要點?規范一一符合衛生部《病歷書寫基本規范》內涵質量醫療質量與安全告知與知情同意一醫患溝通病案質量中常見缺陷的具體表現?病歷書寫的規范性?規范使用醫學術語不準確?非醫學術語，換言之就是不會使用醫學術語?記錄與醫療或病情無關的內容，表現出記錄的習慣性與隨意性?涂改或不規范修改?表達不準確或不合乎邏輯?法律、法規的應用?行業標準的表達十五項核心制度:首診負責制度三級醫師査房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級制度術前討論制度十五項核心制度:?死亡病例討論制度?分級護理制度?查對制度?病歷書寫基本規范與管理制度?交接班制度?臨床用血審核制度病歷書寫時限要求?入院記錄應在患者入院后24小時內完成?首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成?出院記錄應在患者出院后24小時內完成；出院病程記錄應在患者出院當日完成*死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成?手術記錄應在對患者完成手術后24小時內完成?手術清點記錄應在手術結束后即時完成病歷書寫時限要求?上級醫患者入院后48小時內完成?會診記錄在會診結束后即刻完成?搶救應及時記錄，如來不及記錄時，應在搶救結束后6小時內據實補記?交班記錄應在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄應由接班醫師接班后24小時內完成?轉出記錄應在患者轉出科室前完成，轉入記錄于患者轉入后24小時內完成?有創操作記錄應在操作結束后即刻完成入院記錄主訴:指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。文字要簡明扼要，有髙度的概括性。不能用診斷名稱來寫主訴，原則上檢查結果也不宜成為主訴。（但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放療、化療者除外）主訴多于一項時，應按發病時間先后順序記述入院記錄?現病史?發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。?主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。?伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。入院記錄?發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。?發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。入院記錄*婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。?家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。特別是有些疾病需要追溯到兩系三代入院記錄?輔助檢査輔助檢査指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢査及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢査，應當寫明該機構名稱及檢査號。?初步診斷經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待査病例應列出可能性較大的診斷。入院記錄既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包a括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。再入院記錄?患者因原有疾病復發（指同一種疾病）再次或多次住入同一醫療機構時的記錄*主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間?上次住院情況：先將本次住院前歷次有關住院診治經過進行小結?本次入院情況：書寫本次入院的現病史首次病程記錄書寫意義：?培訓醫師的循證醫學的能力?充分的體現住院醫師的基本技能病案書寫技術?培養醫師學會獨立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對疾病診斷開闊思路首次病程記錄?病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢査進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。?擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析?診療計劃：提出具體的檢査及治療措施安排首次病程記錄點評與分析:時間不完整往往時間只有年月日，不具體_____到幾點幾分，有的甚至無時間。?病例特點不簡要或重點不突出一一篇幅長，贅述多，花費時間長，流于形式。?擬診討論不具體或不規范，思路局限、層次不邊。*診療計劃不具體，治療原則不明確或診療以外的內容。病程記錄?是醫生對疾病的再認識過程?是病情的實際記錄?是醫療質量和學術水平的反映?是醫療、教學、科研的寶貴資料e是涉及醫療糾紛及訴訟的重要法律依據病程記錄時間?要注意病程記錄中時間記錄的準確完整性病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。?時間是法律、法規、行業標準所要求必須記錄在病程中的。病程記錄要求:?患者入院后、手術后、轉科接受后及產后前三天，每天至少一次病程記錄。?病程記錄每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。?對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。?對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內容:?日常病程記錄要反映出三級醫師査房內容?患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現及體征的改變。?各項化驗與特殊檢査結果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值。病程記錄內容:?新診斷的確定或原有診斷的修改；重要醫囑的更改；抗菌素延時使用的原因和依據。?有創診療操作或手術的經過情況，治療的效果及其反應。?會診結果及采納會診醫師意見及處理措施執行情況。?向病人或家屬及有關人員介紹病情談話的內容，并要求患者或家屬簽名。病程記錄?有創診療操作記錄:?指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作物去向及操作醫師簽名。病程記錄輸血記錄:?輸血前五項檢査（乙肝五項、丙肝、HIV、梅毒抗體及肝功能）?病程中應記錄患者輸血時情況，有無輸血反應等。病程記錄會診記錄:常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。病程記錄內容:?轉出與轉入記錄?交接班記錄?階段小結或月小結?出院小結?搶救記錄（包括臨終記錄）搶救記錄要求:應由經治醫師及時記錄，如來不及記錄時，應在搶救完成后6小時內據實補記并加以注明。搶救記錄包括一般搶救記錄和死亡搶救記錄。搶救記錄病人住院期間突發意外或危重情況，醫護人員對其實施的搶救過程。要及時詳細，有連續性，按時間順序書寫，層次清楚，隨時記錄病人的病情變化，采取的有效措施及其效果;會診科室的意見及執行情況；向家屬交待病情變化的詳細內容并要家屬簽字。體現其搶救的及時性、連續性，不許夸大或淡化搶救過程。搶救記錄—般搶救記錄:?病人住院期間突發意外或危重情況，醫護人員對其實施的有效的搶救過程，每次搶救要注明具體時間（應具體到分鐘）。?及時詳細記錄觀察到的危重病人的病情變化、發作情況、演變、及分析；會診意見及執行情況；相關檢査結果；采取的搶救措施，效果及其緩解情況。?按搶救前病情變化的時間順序，出現癥狀及生命體征變化，書寫要體現其搶救的及時性、連續性。?要記錄參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務。搶救記錄臨終搶救記錄:?記錄時間要具體到分鐘，詳細記錄病人的生命體征變化1搶救方案的實施經過，搶救措施等記錄要科學、嚴謹。?詳細ia錄搶救全過程。?搶救持續時間，搶救結果及死亡時間，死亡時間要準?奪繼縫姓名'專業技術鵬;指導飜者姓名、?死亡原因一亡的直接原因三級醫師査房?三級醫師查房的重要性和意義己被醫務人員所接受和認可，它是集體勞動和智慧的成果，三級査房是臨床醫療的重要活動，三級查房制是病歷中重要記錄。通過三級查房記錄體現各級醫師醫療技術水平、責任制度、各科協作配合情況、也體現醫院管理制度落實。記錄應客觀，實事求是，以便總結經驗教訓，不斷提髙醫療質量。三級醫師查房?對全部責任病人做巡視査房，及時檢査診療計劃的落實情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果。?按規定書寫主治醫師的査房記錄（病危至少每夭一次，病重至少每兩天一次，病情穩定至少每三天一次）。按規定書寫主任醫師的査房記錄（每周至少一次），記錄患者病情變化情況，分析其原因，所采取的處理措施及效果。?每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情況要記入病程記錄中。三級醫師查房主治醫師查房：?首次査房應對病史、診斷及査體有無補充；病歷書寫是否規范進行審核檢查，提出進一步的檢查和診療計劃，盡可能的確立診斷。?日常査房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療原則與措施，評價診療效果三級醫師查房主治醫師對患者應全面了解，特別對新住院病人，對已明確診斷，治療措施有效者，病情穩定可做指導性分析或回顧性教學解說，做知識性、經驗性總結。對危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請示上級醫師或專業組進行病例討論或專題講座。?要求對新住院病人48小時內有首次査房記錄，急危重患者隨時有主治醫師査房診治記錄。三級醫師查房主任醫師查房：?一般患者應在病人入院72小時內完成首次査房，危重者48小時內，特危重者例外。?解決科內診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業組人員一起討論。主持科內外會診。?有教學意識，并體現當前國內外醫學發展的新水平。三級醫師查房的作用?保證醫療質量?保證醫療安全?培養人才*體現出不同醫師的崗位職責?醫師本人也可以通過查房逐步學習、實踐、積累臨床知識和經驗。病例討論?疑難病例討論-對確診困難或療效不確切病例討論的記錄?術前討論記錄——因患者病情較重或手術難度較大以及探査術，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手木方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。?死亡病例討論記錄——在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。手術病歷記錄手術記錄:?手術記錄的書寫者?手術記錄不應遺漏重要步驟的描述?特殊置換物條形碼粘貼?與麻醉記錄的一致性?切忌涂改手術病歷記錄?手術安全核查?麻前麻后訪視記錄?術者手術前看病人記錄?手術清點記錄?術