ACS患者PCI圍手術期抗凝治療策略主要內(nèi)容1

STEMI患者PCI圍手術期抗凝2NSTE-ACS患者PCI圍手術期抗凝MATRIX

研究結果在2015ACC大會發(fā)布該研究采用2×2析因設計，旨在探討以比伐盧定為基礎的抗凝治療與以肝素為基礎的抗凝治療在行PCI治療的患者中的應用效果，并確定PCI患者的最佳入徑方法是經(jīng)股動脈還是經(jīng)橈動脈途徑。1.AmHeartJ2014;168:838-845.e6入徑和抗凝兩項分析的主要終點均為MACE*和NACE***MACE：30天死亡、心梗或卒中**NACE:指凈不良臨床事件，包含30天MACE或與CABG無關的BARC嚴重出血。計劃行侵入性治療的NSET-ACS患者和STEMI患者（阿司匹林+P2Y12抑制劑）橈動脈途徑股動脈途徑比伐盧定補救性應用GPIUFH計劃性或補救性應用GPI抗栓治療2.PublishedonlineMarch16,2015/10.1016/S0140-6736(15)60292-6入徑分析結果已于3月16日在線發(fā)表于《TheLancet》雜志MACE：兩組未達到顯著差異P值為0.0307，無顯著差異是因為雙側檢驗α預設為0.025。NACE：兩組達顯著差異該差異主要來源于CABG無關的BARC嚴重出血事件及全因死亡的差異橈動脈股動脈P值全因死亡1.6%2.2%0.045CABG無關的BARC嚴重出血1.6%2.3%0.0128MATRIX研究：橈動脈入徑比股動脈入徑預后更好MATRIX研究（比伐盧定vs.UFH）：

ProceduralCharacteristics1.AmHeartJ2014;168:838-845.e6MATRIX研究（比伐盧定vs.UFH）：

主要研究終點無差異MACE：30天死亡、心梗或卒中**NACE:指凈不良臨床事件，包含30天MACE或與CABG無關的BARC嚴重出血兩組MACE事件發(fā)生率無差異兩組NACE事件發(fā)生率無差異3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC會議MATRIX研究presentationMATRIX研究（比伐盧定vs.UFH）：

主要研究終點結果與PCI入徑無關3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC會議MATRIX研究presentationMATRIX研究（比伐盧定vs.UFH）：

比伐盧定組BARC嚴重出血顯著降低3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC會議MATRIX研究presentationMATRIX研究（比伐盧定vs.UFH）：

比伐盧定組支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC會議MATRIX研究presentation所有支架內(nèi)血栓急性支架內(nèi)血栓亞急性支架內(nèi)血栓MATRIX研究結果對于接受血管造影和PCI的急性冠脈綜合征（ACS）患者，MATRIX

（橈動脈vs.股動脈）：橈動脈入徑比股動脈入徑預后更好；MATRIX

（比伐盧定vs.肝素）：與普通肝素相比，比伐盧定并未降低主要心臟不良事件（MACE），應用比伐盧定治療的患者出血并發(fā)癥發(fā)生率降低，但是支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高。EUROMAX研究死亡率死亡率支架內(nèi)血栓形成StegPGetal.NEJM20134.摘自MontalescotG教授幻燈2015ACC大會presentationSTEMI：比伐盧定死亡心血管事件再梗死支架內(nèi)血栓大出血對HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRAVE-4和HEAT-PPCI研究的薈萃分析

4.摘自MontalescotG教授幻燈2015ACC大會presentation薈萃分析

比伐盧定vs.UFH：大出血

（按照GPI應用進行分層）4.摘自MontalescotG教授幻燈2015ACC大會presentationATOLL:研究設計STEMI

直接PCI主要終點：死亡、心梗并發(fā)癥、手術失敗、大出血次要終點：死亡、再發(fā)心梗/

ACS，緊急血運重建30天盡快隨機入組真實世界(納入人群包含卒中、心臟驟停)入組前無抗凝治療兩組抗血小板治療相似依諾肝素

IV0.5mg/kg聯(lián)或不聯(lián)用GPIUFHIV

50-70IU與GPI聯(lián)用70-100IU不與GPI聯(lián)用(根據(jù)ACT調(diào)整劑量)直接PCI依諾肝素

SCUFHIVorSC5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-703依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射抗Xa因子IU/ML時間（小時）6.Sanchez-PenaP.BrJClinPharmacol.2005;60:364-73ATOLL研究：主要終點

死亡、心梗并發(fā)癥、手術失敗、大出血患者數(shù)%ITTPP5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：次要終點

死亡、再發(fā)急性冠脈綜合癥或緊急血運重建5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：大出血ITTPP5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：死亡率ITTPP5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372meta分析：依諾肝素vs.普通肝素（PCI抗凝）J.Silvainetal.BMJ2012死亡死亡或心梗心梗并發(fā)癥大出血小出血死亡死亡或心梗心梗并發(fā)癥大出血小出血34%48%8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2ATLANTIC研究（抗凝）患者9.NEnglJMed2014;371:1016-27ESC指南：STEMI患者直接PCI抗凝建議抗凝劑除接受抗血小板治療的患者外，所有PCI術中的患者都要進行抗凝治療。根據(jù)患者的缺血和出血風險選擇相應的抗凝治療，依據(jù)相關風險，來選擇藥物的療效與安全性普通肝素：未聯(lián)用GPIIb/IIIa抑制劑時，靜脈推注70–100U/kg和GPIIb/IIIa抑制劑聯(lián)用，靜脈推注50–70U

/kg比伐盧定：首劑為0.75mg/kg的靜脈推注，隨后接受劑量為1.75mg/kg/h的靜脈滴注，直至PCI后4h依諾肝素0.5mg/kg靜脈推注（聯(lián)用或不聯(lián)用GPIIb/IIIa抑制劑）10.EuropeanHeartJournalDOI10.1093/eurheartj/ehu278依諾肝素在真實世界的應用11.DavidBrieger,etal.CatheterCardiovascInterv.

2011Feb1;77(2):182-90研究簡介：對于接受直接PCI的STEMI患者，比較UFH和依諾肝素的療效和安全性；346例納入依諾肝素組，234例納入UFH組。所有患者使用GPI的比例為75%。摘自MontalescotG教授幻燈FINESSE研究：

LMWHvs.UFH的療效和安全終點（調(diào)整OR值）12.JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,VOL.3,NO.22010:203–12研究簡介：一項雙盲、對照研究，評估依諾肝素用于直接PCI抗凝的風險和獲益。共納入2452例進行直接PCI或易化PCI的STEMI患者，759例納入依諾肝素組；1693例納入UFH組。摘自MontalescotG教授幻燈一項對德國ACS患者(STEMI)的回顧性分析6,299名STEMI患者2,683未進行早期再灌注治療2,021溶栓治療2,371直接PCI13.ZeymerU,etal.ThrombHaemost.2008;99:150-154.*P<0.05單因素分析所有患者未再灌注組溶栓組直接PCI組研究簡介：一項對德國ACS患者的回顧性分析，評估依諾肝素用于非選擇性的STEMI患者的療效和安全性。該分析共納入6299例發(fā)作＜12h的STEMI患者，其中10%患者接受依諾肝素抗凝，90%接受UFH抗凝。FAST–MI(STEMI)死亡1,714名STEMI患者：1,025名接受再灌注大出血14.Circulation.2008;118:268-276.45%溶栓治療55%直接PCI研究簡介：對法國223個中心STEMI患者進行分析，評估藥物-介入策略和直接PCI的療效，在2005年末共納入1714例STEMI患者，1025例（60%）患者進行了再灌注治療，所有再灌注治療患者中45%接受溶栓治療：隨后96%患者接受冠脈造影，84%患者在溶后接受PCI（58%在24h內(nèi)）。FAST–MI(STEMI)14.Circulation.2008;118:268-276.研究簡介：對法國223個中心STEMI患者進行分析，評估藥物-介入策略和直接PCI的療效，在2005年末共納入1714例STEMI患者，1025例（60%）患者進行了再灌注治療，所有再灌注治療患者中45%接受溶栓治療：隨后96%患者接受冠脈造影，84%患者在溶后接受PCI（58%在24h內(nèi)）。不同治療方式的一年存活率大出血發(fā)生率：溶栓組：1.7%直接PCI組：2.3%(P=0.353)小結

（STEMI患者PCI圍手術期抗凝）新型短效靜脈抗凝藥物（比伐盧定、依諾肝素優(yōu)于UFH）：比伐盧定安全性好依諾肝素療效好藥物-介入治療策略與直接PCI兩種治療策略相當主要內(nèi)容1

STEMI患者PCI圍手術期抗凝2NSTE-ACS患者PCI圍手術期抗凝避免交叉使用LMWH和UFH

出血SYNERGY研究中TIMI大出血(n=9978)(n=9180)(n=798)依諾肝素UFH8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2連貫治療

療效更好依諾肝素UFH

(%)(%)30天死亡/心梗風險比(95%CI)依諾肝素UFH更好更好0.60.61122所有患者(n=9978) 14.0 14.5入組前未接受過抗凝治療(n=2440) 12.6 14.8連貫治療(n=6138) 13.3 15.9摘自MontalescotG教授幻燈STACKENOX研究

抗Xa和抗IIa水平ValuesaremedianUFH和距離依諾肝素最后一次注射的時間間隔8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2導管室快速處理3-法則如果>2SC注射次數(shù)(或30mgIV和>1次SC注射)并且最后1次注射時間<8h不加其他藥物如果>2次SC注射(或30mgIV和>1次SC注射)并且最后1次注射時間>8h加?IV推注(0.25–0.3mg/kg)其他所有情況或你不知道之前的抗凝治療情況時加IV推注(0.5mg/kg)體重

(kg)劑量

(mL)807.1857.5908958.41008.81059.31109.711510.2Dilute300mgofenoxaparinina50mLbagofD5WorNS8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2S.Murphy-EurHeartJ.2007依諾肝素在NSTE-ACS中的應用:死亡或再梗死依諾肝素依諾肝素更好UFH更好8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2OASIS-5大出血死亡率非劣效性界限=1.1858.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2

OASIS5研究9天內(nèi)大出血天累積風險0.00.010.020.030.040123456789HR0.5295%CI0.44-0.61P<<0.00001依諾肝素磺達肝癸鈉…但是老年和腎衰竭患者的依諾肝素劑量沒有調(diào)整(平均治療持續(xù)時間>5天)

8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2OASIS-5研究設計磺達肝癸鈉依諾肝素PCIlessthan6h:-無

PCI超過6h:65U/kgi.v.UFH聯(lián)合GPI-100U/kgi.vUFH不聯(lián)合GPIPCI小于6h::-0聯(lián)合GPI-2.5mgi.v.無GPIPCI超過6h:2.5mgi.v.聯(lián)合GPI5.0mgi.v.不聯(lián)合GPI藥物注射時間到PCI手術時間推薦PCI術后持續(xù)抗凝8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2小結

（NSTE-ACS患者PCI圍手術期抗凝）PCI術前術中連貫抗凝治療療效更好：顯著減少