中國日外經驗交流與國際間手術學術合作的進展

大廳手術最早起源于歐洲和美國的發達國家。這意味著選擇特定的適應性強的患者，在住院前完成考試，住院當天手術，并在工作內出院。由于各國對日間手術概念的不同理解和各國醫療系統運行機制不同,對日間手術尚存在12h和23h兩種不同的時間界定。國際上總結日間手術的優點是:縮短手術等待時間和住院時間,提高床位周轉率和利用率,使更多患者獲得治療,提高患者對醫療服務的滿意度;降低醫療費用;減少醫院獲得性感染的發生。日間手術在2001年左右開始在中國大陸試點,最早在武漢、上海、成都和北京等地開展。當前,我國日間手術的開展已經從起步期進入快速發展時期。1中國日手術發展的最新趨勢1.1加強國際間手術技術合作,促進中國更好地發展2012年3月,衛生部衛生發展研究中心以制訂國家日間手術價格規范研究為依托,與上海申康醫院發展中心、四川華西醫院、北京同仁醫院和武漢兒童醫院共同發起成立了“中國日間手術合作聯盟”。該聯盟目前為自愿參加的協作組織,其成員主要來自國內醫療機構、科研機構。聯盟的目標是:(1)開展日間手術學術與技術交流,推動中國日間手術學科發展;(2)開展日間手術技術創新研究,提高中國日間手術技術水平;(3)研究制定日間手術技術與管理規范(日間手術適應范圍、質量考核標準、臨床路徑、管理原則),為國家制定相關政策提出建議;(4)參與國家日間手術支付制度及相關政策研究;(5)建立國際合作窗口,開展廣泛的國際交流與合作,讓中國能夠及時學習到國際先進經驗,協助更多的國際組織和醫院與中國醫療衛生系統建立長期持久的合作關系。2013年3月,中國日間手術合作聯盟正式向國際日間手術學會(InternationalAssociationforAmbulatorySurgery,IAAS)提交入會申請,并于5月5日在匈牙利布達佩斯舉行的第十屆國際日間手術學術理事會上獲準代表中國以成員國會員身份加入國際日間手術學會。2013年12月11日,首屆全國日間手術學術年會在北京召開,IAAS的前任主席卡羅·卡斯特羅(CarloCastoro)和現任主席伊恩·杰克遜(IanJackson)受邀出席并致辭,認為日間手術代表了醫院手術的未來,并對中國積極發展日間手術給予肯定。1.2日性關系治療非臨床業務中關于醫院治療傳統的按醫療服務項目付費的方式被認為是引起我國醫療費用快速上漲的一個主要原因。新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來,醫療支付方式改革的步伐不斷加快。按人頭付費、按住院床日付費、按病種付費和按疾病診斷相關分組付費(diagnosisrelatedgroups,DRGs)等多種付費方式得到了較快發展,其核心是要變后付制為預付制。然而,目前國內大部分開展日間手術的試點醫院對日間手術仍舊采取按項目付費的支付方式,各地在實際運作中遇到了諸如日間手術術前診查和術后復查費用以及專用麻醉藥費用的支付難以與醫保報銷制度相銜接等問題。參考歐美發達國家的做法,未來日間手術的支付方式將主要朝著按病種付費和按DRGs付費的方向發展。目前《按病種收(付)費規范》已由衛生部衛生發展研究中心研制完成,正等待國家發改委、衛生計生委聯合下發。《按病種收(付)費規范》涵蓋了15個專業的204個病種,其中有43個被專門篩選出來作為適合進行日間手術的病種(病種的專業分布見表1)。此外,《全國按疾病診斷相關分組收(付)費規范》也在加緊研制,預計其中也將涉及日間手術收(付)費的規范。1.3探索和實踐醫療模式多年來,各地的試點為我國探索出一些日間手術的發展模式。例如以四川華西醫院、北京同仁醫院、武漢兒童醫院為代表的醫院自主創新模式,和以上海申康醫院發展中心為代表的政府主導模式。以華西醫院為例,在老齡化加劇、疾病譜改變、醫療資源不足、供需矛盾突出的背景下,華西醫院以新醫改為契機,主動優化資源、創新服務,參照美國日間手術服務模式,于2009年10月28日啟動運行了日間手術服務中心。該中心的職能包括:接待預約、術前診查、日間手術、術后隨訪等,每一個環節都調配有專職醫師或護士。中心特別重視日間手術的質量控制,制定和完善了全流程的安全管理制度,包括:日間手術準入制度、醫務人員準入制度、患者安全制度(采用美國麻醉學會制訂的術前患者身體狀況分類標準進行麻醉評估)、出院后的隨訪制度、日間手術應急預案、日間手術臨床路徑等。目前,中心已由單一模式發展成多種模式運營,從最開始的集中收治,發展出集中收、分散治和以科室為基礎的分散收治。此外,中心還在積極探索和實踐日間手術“醫院-社區延伸康復模式”。華西醫院日間手術的開展取得了很好的效益:對患者來說,縮短了80%的住院時間、節省了20%的醫療費用、早期回到熟悉的環境中康復、家屬陪護支出減少;對醫院來說,提高了醫療資源的利用效率、改變了醫院高投入的發展模式、獲得了良好的社會效益和經濟效益;對國家來說,一定程度上緩解了看病難、看病貴等社會問題,且減少了社保支出和對大型醫院建設與設備的投入。如果說華西醫院采取的是“日間手術中心模式”,以北京同仁醫院為代表的一些醫院則是采取“日間手術病房模式”。北京同仁醫院眼科中心在科室內部開設了作為獨立醫療單元的日間病房。再以上海申康醫院發展中心(以下簡稱“申康中心”)為例,該機構成立于2005年9月,是響應醫改“管辦分開”的號召,由上海市人民政府批準成立的國有非營利性事業法人,是市級公立醫療機構國有資產投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫的責任主體。下屬24家市級醫院(綜合10家、中醫4家、專科10家)。早在申康中心成立之前,上海的一些市級醫院就已經開始了日間手術的探索。例如上海市第一人民醫院2002年開始開展白內障日間手術。而在申康中心成立后,上海市才開始有組織、有計劃、分步驟地在市級醫院組織日間手術試點工作。2006年,申康中心出臺了《關于在市級醫院開展日間手術試點的指導性意見》,提出根據醫院實際情況選擇建立日間手術中心或日間手術病房兩種模式中的一種開展日間手術。上海市第一人民醫院、兒童醫院等6家市級醫院成為首批試點醫院。2007年4月5日,申康中心宣布在6家試點醫院的基礎上,逐步將日間手術模式推廣到全市。2008年開展日間手術的醫院擴展到13家,并取得了良好收效。2012年,申康中心又出臺了《關于加強日間手術管理的指導意見》和《市級醫院開展日間手術的建議手術范圍》(詳見表2),以推進日間手術集中式管理,全面加強日間手術中心建設。1.4減輕患者就醫負擔國家衛生計生委醫政醫管局局長王羽在首屆全國日間手術學術年會的致辭中表示,日間手術模式將被積極穩妥地推向全國,以期通過手術管理和醫療服務模式的轉變,提高醫療資源的服務效率,減輕患者就醫負擔。隨著日間手術被越來越多的國內醫療機構和醫生所認可,醫政醫管部門下一步的工作將是:鼓勵醫療機構積極創造條件,擴大日間手術實施的覆蓋面。尚未開展日間手術的醫院,應結合實際情況開展試點;已開展日間手術的醫院,可逐步擴展和篩選日間手術病種。同時,要進一步規范和完善日間手術診療指南和臨床操作規范,確保日間手術的質量和安全。此外,爭取通過醫療服務價格調整和醫保支付方式改革,為日間手術的開展創造政策環境。2關于廣西農村手術的發展2.1增強醫院的服務能力,目前,廣西各級醫院還只是開展傳統的住院手術和門診手術業務,尚無對日間手術的嘗試,更不要說建立專門的日間手術中心。一些私人醫療機構在做業務宣傳時偶爾使用“日間手術”的名頭,其實仍只是傳統的門診手術。日間手術與傳統門診手術有著根本不同,它的服務范圍比門診手術大的多,不只局限于簡單的小手術,而是把一些傳統上認為需要住院的手術也納入進來。日間手術既是技術創新也是服務創新的產物。它對技術的要求很高,比如麻醉技術,門診手術還只是以局部麻醉為主,日間手術則需要各種麻醉方法和監測手段的廣泛介入。又如白內障超聲乳化技術,它是顯微手術的重大成果,相比于傳統技術,它具有切口小、無痛苦、手術時間短等優點,適應了日間手術的需要。日間手術對服務的要求也很高,例如術前對患者及其家屬開展集中宣教,術后對患者進行嚴格的恢復管理,推進醫院-社區服務一體化。日間手術更多地考慮患者需要什么服務,而不僅僅是醫院能夠提供什么服務,因此它成為醫院以患者為本,轉變服務理念的體現。就廣西的情況來說,由于缺少上海申康醫院發展中心那樣的“管辦分開”的責任主體,不容易照搬申康經驗。比較可行的日間手術發展模式是參照醫院自主創新模式,鼓勵具備條件的三甲醫院自主開展試點。如果一時難以像華西醫院那樣建立專門的日間手術服務中心,則可以考慮北京同仁醫院眼科中心在科室內部建立日間病房的做法。由有條件的科室率先建立在科室行政主任領導下作為獨立醫療單元的日間病房。以后若效益良好,可進一步由單個科室擴展到多科室參與,由幾個病種擴展到多種術式。其他可供參照的、日間手術開展較為成熟的醫院還有中國人民解放軍總醫院、復旦大學附屬中山醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、山西醫科大學第二醫院等。2.2順應潮流,及時調整合作聯盟的理念日間手術在國際上已經發展得相當成熟。早在2000年英國就預計未來本國將有75%的擇期手術以日間