口腔執業醫師-實踐技能-第三站-病例分析（二）-2.三叉神經痛[問答題]1.患者，女，64歲，退休。主訴：面部右側陣發性劇烈疼痛5年余。現病史：5年前患者偶發面部右側劇烈疼痛，（江南博哥）呈電擊樣，疼痛持續約15秒后消失，無明顯不適，約6個月后疼痛再次發作，之后每隔數月疼痛就會發作，近幾個月來疼痛頻繁發作，每次持續10～60秒不等，有時疼痛一天可發作2～3次，自覺勞累或情緒低落時疼痛明顯，夜間休息時未出現疼痛，洗臉吃飯等都可誘發疼痛發作，疼痛消失后患者無任何癥狀，曾自行口服止痛藥無明顯效果。既往史：有心臟病史，否認高血壓、糖尿病史。檢查：右側面頰部色素沉著，皮膚粗糙，拂診右側面部均無明顯異常。13、14、15頰側牙頸部硬組織缺損，根管口暴露，探診（－），冷熱診（－），電活力測試無反應，叩診（－），不松動，牙齦黏膜無竇道（圖4-27-1）。病例分析<1>、主訴疾病的診斷、診斷依據和鑒別診斷。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設計。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：右側三叉神經痛。(2)非主訴疾病的診斷：13、14、15楔形缺損并發牙髓壞死。2.主訴疾病的診斷依據(1)病史：病史較長，呈電擊樣陣發性疼痛，持續時間數秒，間歇期無癥狀，口服一般止痛藥無效。(2)檢查：右側面頰部色素沉著，皮膚粗糙，為典型的三叉神經痛面型。3.非主訴疾病的診斷依據(1)13、14、15頰側牙頸部硬組織缺損，根管口暴露。(2)13、14、15死髓。(3)叩診（－），不松動，牙齦黏膜無竇道。4.主訴疾病的鑒別診斷需與牙痛或其他牙源性疼痛、眼源性及鼻源性疼痛、顳下頜關節病、舌咽神經痛、非典型的三叉神經痛鑒別。(1)牙源性疼痛多為持續性，夜晚疼痛加劇，有病灶牙存在，口服止痛藥一般可緩解；而三叉神經痛時夜晚疼痛緩解，為陣發性劇烈疼痛。眼源性及鼻源性疼痛為持續性疼痛，不放射。(2)顳下頜關節病為鈍痛，疼痛在顳下頜關節周圍或咀嚼肌部位。(3)舌咽神經痛在舌根及咽部，涂抹丁卡因或可卡因疼痛可緩解，三叉神經的舌神經痛，經舌神經麻醉后可止痛。(4)非典型的三叉神經痛疼痛較輕，不按三叉神經支分布，疼痛范圍廣泛、深在，無扳機點存在。5.主訴疾病的治療原則對于早期或輕癥患者，應采用保守治療，無效時再用破壞性的治療方法。6.非主訴疾病的治療設計13、14、15根管治療。【病例得分與失分要點】1.關于診斷的失分要點(1)診斷不完整：如診斷為三叉神經痛是不準確的，一定要把病變的部位描述出來。(2)診斷錯誤：如診斷為其他類型的疼痛等。2.關于診斷依據的失分要點(1)病史回答不全：病史較長，呈電擊樣陣發性疼痛，持續時間數秒，間歇期無癥狀，口服一般止痛藥無效。(2)重要檢查結果被忽略：右側面頰部色素沉著，皮膚粗糙，為典型的三叉神經痛面型。3.關于鑒別診斷的答題失分要點(1)疼痛性質：三叉神經痛為陣發性電擊樣劇烈疼痛，其余疼痛多為持續性鈍痛。(2)有無扳機點：除舌咽神經痛外，其余疼痛性疾病均無扳機點。4.關于治療設計的答題失分要點治療設計不規范：如只答保守治療，而未答破壞性治療等。5.非主訴疾病的診斷應該答13、14、15楔形缺損伴牙髓壞死，但是許多僅答牙體缺損。[問答題]2.患者，女，62歲。主訴：右側面部陣發性疼痛3年余，加重10天。現病史：患者于3年前無明顯誘因突然出現右側面部陣發性疼痛，以面中下部為重。疼痛呈間斷性、針刺樣，每次持續3～5分鐘，經藥物治療10余天后癥狀消失。此后反復發作。10天前發作，疼痛加重，發作頻繁。洗臉吃飯時疼痛加重。既往無精神病病史。檢查：口腔頜面部對稱，面部皮膚色澤、彈性良好，無破損，面下1/3可及"扳機點"。發作時患者呈持續開口狀，不敢言語及張閉口。輔助檢查：右側下牙槽神經阻滯麻醉后右面部疼痛消失，1小時內不發作。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷右側下牙槽神經痛。2.診斷依據（1）病史右側面部陣發性疼痛3年余，加重10天。（2）檢查面下1/3可及扳機點。發作時患者呈持續開口狀，不敢言語及張閉口。右側下牙槽神經阻滯麻醉后右面部疼痛消失，1小時內不發作。3.鑒別診斷（1）非典型面部痛疼痛不局限于某一感覺神經支配區內，疼痛范圍廣泛、深在，無扳機點存在，常伴有明顯自主神經癥狀。（2）鼻竇炎鼻竇炎多在流感后發生。疼痛呈持續性，不如三又神經痛劇烈。疼痛持續時間長，局部皮膚可有炎癥表現。X線表現見病變鼻旁竇竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時可見液平面。抗生素治療有效。（3）耳顳神經痛一側耳顳部發作性疼痛，呈灼痛性質，疼痛部位集中于顳下頜關節區、外耳道前壁及其深部和顳部，在外耳道及髁突之間有明顯壓痛。常伴耳顳神經分布區內自主神經癥狀。也可在夜晚發作。疼痛常由咀嚼食物引起。（4）中間神經痛或面神經痛陣發性一側外耳部、乳突部及鼓膜深處刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退、聽力改變。發作時間一般比三叉神經痛時間長，由數秒、數分到數小時。（5）神經官能癥性面痛患有神經官能癥、抑郁癥及癔癥等患者易患此病。疼痛時間長、不劇烈，范圍廣泛而不確定，常呈壓迫性鈍痛，可波及一側面部、頭頸部。神經系統檢查陰性。4.治療計劃（1）行右側右側下牙槽神經撕脫術，可在口腔前庭溝做切口。（2）術后應用抗生素預防感染，保持口腔清潔。[問答題]3.三叉神經痛治療原則正確答案：詳見解析參考解析：對原發性三叉神經痛采用以保守治療為主的綜合治療，繼發性三叉神經痛應針對病因進行治療，首先去除病因。對三叉神經痛選擇治療方法時，應本著循序漸進的原則。應首選對機體無損害性或損害性最小的治療方法。一般應先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無效時再依次選擇半月神經節溫控熱凝、注射療法、神經撕脫等。只有當這些方法均無效時才考慮作顱內手術。1.藥物治療包括卡馬西平(痛痙寧)、苯妥英鈉、維生素B12、654-2(山莨菪堿)以及中藥。2.封閉治療可行三叉神經患支主干封閉，常用藥物包括1%～2%普魯卡因(可加入維生素B12)，每日1次，10次為一療程。3.理療用離子導入法將藥物導入到疼痛部位或穴位，常用藥物包括維生素B1、維生素B12及普魯卡因。4.注射療法無水乙醇或95%乙醇或純消毒甘油行神經干或半月神經節注射，使神經纖維變性，阻斷神經沖動傳導。5.針刺療法按循經穴與神經分布的解剖位置相結合的原則，選擇鄰近神經干的穴位，以患者有強烈針感為宜。6.冷凍、激光等方法近年來有的學者采用冷凍、激光等方法治療三叉神經痛，獲一定療效。7.組織療法包括腸線埋藏、組織漿注射。8.半月神經節射頻溫控熱凝。9.手術療法①病變骨腔清除術；②三叉神經周圍支撕脫術。[問答題]4.病例摘要患者，女性，55歲，(1)主訴：右面部發作性疼痛3年。(2)現病史：3年前，患者不明原因的出現右面部眶下區劇烈性疼痛，呈刀割樣或針刺樣，每次發作持續數十秒，每日發作數次，說話、刷牙、進食等均可引起疼痛發作，間隙期無任何癥狀，不伴有頭昏、頭痛。在院外診斷為"三叉神經痛"，給予卡馬西平0.1g，3次/天，疼痛明顯緩解或消失，在服藥后1個月左右，復查血象顯示白細胞計數減少，遂停用卡馬西平。(3)檢查：痛苦面容，右手護面，右面部無感覺異常，右鼻唇溝有明確的扳機點，角膜反射正常。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷：右側原發性三叉神經痛。診斷依據：①疼痛部位：右面部眶下區；②疼痛性質：劇烈疼痛，刀割樣或針刺樣，每次發作持續數十秒，每日發作數次，間隙期無任何癥狀；③誘發因素：說話、刷牙、進食等；④右鼻唇溝可查及扳機點；⑤右面部無感覺異常，角膜反射正常。(2)鑒別診斷1)不典型面痛：一般分界不清，疼痛常為持續性，程度較輕，伴面部出汗、潮紅等，可行蝶腭神經阻滯。2)舌咽神經痛：是舌咽神經支配區反復發作性劇痛的疾病。屬特發性神經痛的一種。①疼痛部位：耳深部、耳下后部、咽喉部、舌根部等，以中耳深部痛最多；②疼痛特點：發作性疼痛，為針刺樣、電擊樣疼痛，可有夜間痛；③扳機點：舌根部、腭、扁桃體、咽部；多見于吞咽食物時痛，且在咀嚼動作時痛；④伴隨癥狀：發作時有涎液和淚腺分泌、發汗等；⑤局麻藥咽部、舌根部噴霧或涂抹有效。(3)治療1)藥物治療：該患者在服用卡馬西平治療過程中出現明顯的白細胞數下降，停用后白細胞數恢復正常，以后改用苯妥英鈉無此副作用。卡馬西平常作為三叉神經痛最有效首選藥物，但它有明顯的骨髓抑制、藥物性肝炎以及發生過敏反應等副作用，故在治療過程中必須密切監測血象和肝功能。如出現上述副作用應減量或停用，改用其他藥物或下述方法。2)封閉治療：可用1%～2%普魯卡因(可加入維生素B12)，行眶下神經主干封閉。3)理療：選用維生素B1、維生素B12及普魯卡因，用離子導入法將藥物導入到疼痛部位或穴位。4)注射療法：無水乙醇或95%乙醇或純消毒甘油行眶下神經干或半月神經節注射。5)針刺療法：選擇鄰近神經干的穴位。6)冷凍、激光等方法：近年來有的學者采用冷凍、激光等方法治療三叉神經痛，獲一定療效。7)手術療法：可行眶下神經撕脫術。8)半月神經節射頻溫控熱凝。[問答題]5.三叉神經痛診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.發病情況40歲以上者占70%～80%，女性居多。2.疼痛部位不超出三叉神經分布范圍，常局限于一側，多累及一支，以第二、三支最常受累，約占95%。3.疼痛特點(1)疼痛發生于三叉神經某一分支分布區域內。(2)疼痛呈電擊樣、刀割樣、針刺樣。(3)疼痛驟然發生，也可由刺激扳機點而引發疼痛。(4)每次疼痛持續數秒鐘或數分鐘。呈周期性發作，每一發作期可持續數周或數月。緩解期可為數天或數年，緩解期疼痛消失，無癥狀。但很少有自愈者。4.臨床體征(1)臨床檢查可能發現疼痛扳機點，即在三叉神經分支區域內某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰立即引起疼痛發作。疼痛從扳機點開始迅速擴散至整個神經分支。扳機點可能是一個，也可能是兩個以上。(2)疼痛發作時患者為了減輕疼痛會做出各種特殊動作，表現為痛性抽搐等。(3)原發性三叉神經痛神經系統檢查無陽性體征，只有在個別患者有某個部位皮膚敏感性增加。(4)繼發性三叉神經痛是由于機體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經所致。可伴有面部皮膚感覺減退、角膜反射減退、聽力降低等神經系統陽性體征。(5)患者因痛而不洗臉、刷牙、進食，致面部、口腔衛生極差，精神抑郁、情緒消極。[問答題]6.三叉神經痛正確答案：詳見解析參考解析：1.概述三叉神經痛是指三叉神經分布區域內出現的陣發性電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒鐘或數分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可由于口腔或顏面的任何刺激引起。以老年人多見，多數為單側性。2.診斷要點（1）疼痛部位不超出三又神經分布范圍，常局限于一側，多累及一支，以第二、三支最常受累，約占95%。（2）疼痛性質驟然發生閃電式的電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發突止。每次疼痛時間短暫，持續數秒至數十秒。間歇期無任何疼痛癥狀。發作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。很少自愈。多在白天發作。病程可呈周期性發作，每次發作期可持續數周或數月。部分病例發作與氣候有關，一般冬、春季發作較多。（3）存在誘發因素及扳機點疼痛發作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發，甚至風吹或聲音也能引起發作。有些患者觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內端等區域即可引起疼痛發作，這些敏感區域稱為扳機點或觸發點。（4）體征發作時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎。疼痛發作時患者常用手揉搓同側面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅，患者往往顯得消瘦、面容憔悴。3.鑒別診斷（1）非典型面部痛疼痛不局限于某一感覺神經支配區內，疼痛范圍廣泛、深在，無扳機點存在，常伴有明顯自主神經癥狀。①周期性偏頭痛性神經痛或簇集性頭痛：主要癥狀為一側的發作性劇烈頭痛，呈燒灼樣、刀割樣或跳痛，發作時伴有明顯植物神經癥狀，疼痛多起始于一側眼窩部或眼的周圍，向同側額部、顳部、頭頂及耳鼻部和上下頜擴散。多在夜晚或午睡后突作，發作前無任何先兆，每次發作時間大致相同。好發于青壯年男性，發作有周期性，緩解期長，可達數月至數年。②蝶腭神經痛：常繼發于蝶竇感染。常在夜間發作，無扳機點存在，一般無明顯誘因。表現為一側下半面部發作性疼痛并伴有植物神經癥狀，疼痛廣泛深在，疼痛較劇烈，為灼痛或鉆痛性質，持續時間由數十分鐘至數小時。③耳顳神經痛：一側耳顳部發作性疼痛，呈灼痛，疼痛部位集中于顳下頜關節區、外耳道前壁及其深部和顳部，在外耳道及髁狀突之間有明顯壓痛。常伴耳顳神經分布區內植物神經癥狀。也可在夜晚發作。疼痛常由咀嚼食物引起。④中間神經痛或面神經痛：陣發性一側外耳部、乳突部及鼓膜深處刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退、聽力改變。發作時間一般比三叉神經痛時間長，有數秒、數分到數小時。⑤神經官能癥性面痛：患有神經官能癥、抑郁癥及癔癥等患者易患此病。疼痛時間長、不劇烈，范圍廣泛而不確定，常呈壓迫性鈍痛，可波及一側面部、頭頸部。神經系統檢查陰性。⑥莖突過長綜合征：發病緩慢，病史可由數月至數年。主要表現為一側咽部疼痛和異物感，吞咽時加重，可放射至頭頸部和面部。于扁桃體窩處，可觸及骨樣條索狀硬物，并可誘發疼痛。攝莖突正位、側位X線片可顯示莖突過長或彎曲。（2）牙痛和其他牙源性疾患三叉神經痛多白天發作，夜晚疼痛減輕或消失，而牙痛和牙源性疾患夜晚疼痛加劇。三叉神經痛有扳機點，而牙痛和牙源性疾患無扳機點。三叉神經痛對溫度刺激不敏感，而牙痛和牙源性疾患對溫度刺激敏感，有病灶牙存在。三叉神經痛疼痛短暫，持續數秒鐘或數分鐘，而牙痛和牙源性疾患多為持續性疼痛。三叉神經痛有周期性發作特點，而牙痛和牙源性疾患無周期性發作特點。（3）鼻竇炎鼻竇炎多在流感后發生。疼痛呈持續性，不如三叉神經痛劇烈。疼痛持續時間長，局部皮膚可有炎癥表現。X線表現為病變鼻旁竇竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時可見液平面。抗生素治療有效。（4）偏頭痛有頭痛史。疼痛區域超出三叉神經分布范圍，疼痛部位深在，常伴惡心、嘔吐。每次持續時間長，常由數小時至1～2天。頭痛發作前常有視覺預兆，如視覺模糊及眼前暗點等。（5）顳下頜關節紊亂綜合征一般無自發痛，一般在咀嚼及張大口時誘發疼痛。多表現為張口及咀嚼時關節區及其周圍肌群出現疼痛。常伴開口受限、關節彈響、張口時開口型偏斜、歪曲等癥狀。（6）舌咽神經痛疼痛常由吞咽、講話、咀嚼、咳嗽引起。有扳機點，但此點常位于扁桃體部、外耳道及舌根等處。為舌咽神經分布區域的陣發性劇痛，疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等處。睡眠時也可發作，此點與三叉神經痛不同。可用1%～2%丁卡因噴于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。4.治