PAGEPAGE22013年護理不良事件案例成因分析年度報告為加強我院護理安全管理，提高護理質量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發生，確保患者安全，我院實施3月開始規范護理不良事件上報制度，現將我院2013年不良事件報告統計分析如下：一、2012年護理不良事件匯總護理不良事件發目次數比率護理不良事件發生項目次數比率輸液外滲、外漏、脫針1525%違背操作規程23.3%跌倒/墜床915%燙傷11.7%宣教11.7%針刺11.7%查對46.%標本11.7%壓瘡23.3%隱患35%漏執行醫囑（治療/護理）35%管道58.3%操作/治療錯誤610%給藥錯誤58.3%醫囑錯誤23.3%2013年從3月至11月，共發生護理不良事件60件，來源于全院各個科室，發生率居前位的是：輸液，跌倒/墜床。二、主要不良事件分析：為何會為何會出現輸液問題患者醫務人員患者不配合未按時巡視輸液流程監核心制度（分級）管不到位落實重視不夠科室（二）墜落、跌倒/墜床9例：（摔倒、跌倒/墜床）為何會出現墜落/跌倒的原因護士患者為何會出現墜落/跌倒的原因對患者評入院宣教告身體不適估不到位知不到位陪護不到位對跌倒重視床無護欄原因不夠對跌倒防范地面滑措施不到位科室環境三、發生護理不良事件主要原因1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現不良事件。具體表現在用藥查對不嚴，輸錯液體、發錯口服藥或漏用藥。2、不嚴格執行醫囑：表現在漏抄醫囑，漏執行醫囑、多執行醫囑、對醫囑執行的時間不嚴格等。3、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，陰道填塞未及時取出，手術未進行紗布清點遺留體內等。4、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，無帶教監管獨立操作，導致護理不良事件的發生。6、護士責任心不強極易引起護理不良事件發生：護士工作表現思想不集中，工作缺乏責任而造成不良事件發生。如：標本漏送，漏發口服藥等。7、護士長現場督導力度不大，對一些經常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監管等。8、科室對新上崗護士培訓不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。9、護理部對重點環節、重點科室的管理力度不夠。四、預防護理不良事件發生措施1、認真學習護理核心制度，嚴格執行醫囑執行制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真查對，發藥后讓家屬簽字，以利核對。2、嚴格執行遵守“三查八對”制度，確保各項治療及護理的準確無誤。科室應組織全體護理人員學習細化查對制度執行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。3、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發生意外。4、科室組織學習相關法律法規，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫院統一規定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。5、科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓及安全監管，防止私自獨立操作，引發不良事件。6、護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、褥瘡的發生，降低護理風險的發生。7、護理部對各科室安全工作加強監管，定期下科對核心制度的落實、安全防范管理的落實進行監管，促進各科安全管理規范落實。