！墾堊塑墾蘭鲞查蘭Q！呈箋！！旦笙！！鲞笙：！！塑g墾也！曼P！坐叢鯉！盟！！蘭Q！三！！！！：！！：墮旦：！！．949．。應用研究。北京積水潭醫院運動損，傷科(北涼100035)摘要目的：評定采用同種異體跟腱重建內側副韌帶(MCL)淺層構造對恢復膝關節外翻穩定性的早期臨床療效。辦法：回憶性分析2005年8月至2010年12月我科收治的診療為陳舊膝關節內側副韌帶損傷并符合重建手術指征的患者19例，均采用同種異體跟腱作為移植物。患者入選原則為：1)陳舊MCL損傷，受傷至手術時間超出3周；2)IKDC膝關節外翻不穩定分級為C級f內側關節間隙開口程度(側側差值)為6。10mm]或D級(內側關節間隙開口程度不不大于10mm)；3)隨訪時間最少12個月。術前、術后采用Telos裝置拍攝膝關節外翻位應力像評定內側構造穩定性。其它評價指標涉及IKDC主觀功效評分和Lysholm主觀功效評分。成果：19例患者中，16例獲得隨訪，其中男性12例，女性4例；平均年紀31．8歲(19~53歲)，受傷至手術時間平均17．6個月(24天~84個月)，隨訪時間平均27．8個月(12。67個月)。患者術前膝關節內側閥隙開口程度平均為(8．9±3．1)mm(6~23．2mm)，術后平均(0．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，手術前后比較差別有統計學意義(P＜0．05)。IKDC主觀功效評分術前平均(49．8±6．7)分(3l~57．5分)，術后平均(82．8±4．8)分(7lj3~93．．1分)，手術前后比較差別有統計學意義。Lysholm評分術前平均(69．3±5．7)分(55~78分)，術后平均(88．3±4．6)分(75。95分)，手術前后比較差別有統計學意義。16例患者中，術前膝關節外翻穩定性IKDC分級C級12例，D級4例；術后A級14例，B級2例。結論：采用同種異體跟腱重建內側副韌帶淺層構造能夠明顯改善膝關節外翻穩定性．術后平均2年的隨訪表明患者主觀韌帶淺層構造；重建；同種異體跟腱；應力像SurgicaITreatmentforValg吣I璐tabmtyofKneethrou曲Super丘cialMedialCollateraILigamentReco璐trIlctionUsingAcllillesAllograft￡iMXin，屁ng日“o，Z危嘴日ui卻om胞dici耽|seMice，Be玎i愕如^Mi￡肌日。叩i刪，Be玎i愕，蕊in口JD0035c0珊叩卸di增Au￡矗or：忍增日Mn，Em以毋嘲酩磁D∞嘶J7＠J2矗comAbstract啦觸佰坩ToreconstWction2005toevaluate．theeadyoutcomeofsupemcialmedialc01lateraj1igament(sMCL)AugustusingAchillesa110伊aftsinpatientswithkneeValgusasinstability．朋它咖D幽FmmDece珥ber2010，19consecutivepatientsdiagnosedmedialcollateralligament(MCL)inju珂toandreceivedsMCLreconstlllctionusingAchillesallograftswereineludedinthisstudyaccordingfollowinginclusionthecriteria：1)chronicMCLinjury，durati9pfI．0minitialCorinjurytosurgerymoEethan3weeks．2)IntemationalKneeDocumentationCommittee(IKDC)gradestressDvalgusinstability．3)at194st12monthsfollow—upperiodaftersurgery．ThevalgusstabilityofMCLbothpreoperativelyandmdiographswereusedforevaluationoftheincludedIKDCpostopemtiVely．OtherassessmentsubjectiVe收稿日期：2012．04．“通信作者：馮華，Email：fenghua20080617＠126．com．950．生旦重墊墮堂鲞查蘭Q！呈至！！旦：笙！！．鲞笙！．！塑魚些璺』曼巳！坐叢！魚！盟！！三Q！蘭！！！！：！！！盥！：！！scorefunctionaleValuationandLysholmestimation．j宅口s牲露摹16ofthe19patientsineh工ding12malesa廷d4femalesreceivedfinalfollow—up．Theirmedianagewas32years(mnge，19~53)．7IheaVeragedurationf而m’injurymonthstosurge黟－was17；6months(24daysto84months)，andmediandetecte40．1±1．4bystressfollow—upperiodwas．27．8(range，12~67)．711hecasesmm，side—to—sidemedialsidekne9instabilityradiographswas8．9±3．1mmmm，side—to—sidediⅡbr—kneefunctionalLysholm(6~23．2difference)pfeoperafively‘andmm(一2~2．4ence)postoperatiVelyscorewithsignificantstatisticaldifI．erence．TheaverageIKDCandsubjectivewaswas49．8(31—57．5)preoperatiVely69．3(55~78)preoperatively82．8(71．3—93．1)postoperatiVely(JP＜0．05)．Thescoreand1288．3(75~95)postoperati寸ely(P＜O．05)．FortheeValuationofthemedialsideinstability，therewere14casesIKDCgradeCand4basesgradeDpI_eoperatiVely，andgradeAand2casesgradeBpostoperatiVely．ClD療c西墨sZD療ThevalgusstabilityofkneecouldbeefI’ectivelycoITectedwiththe，I．econstmctionofsupedjcialmedialcollaferalligamentusingAchillesallo—graft．ThesubjectiVefunctionalscoreofallthepatientsimprovedsignmcantly．Keywordsvalgusinstability，supe正eialmedialcollateralligament，reconstnlction，AehiUesallo—graft，stressradio{；raph膝關節內側副韌帶(MedialCollateral“ga．病例排除原則：1、單純急性MCI損傷患者；2、合并多發韌帶損傷．在手術中探查^虛CL損傷尚有修復條件而無需行韌帶重建手術者。最后人選本研究的16例患者中．男性12例．女性4例。接受sMCL重建手術時平均年紀為31．8歲(19~53歲)，平均受傷至手術時間17．6個月(0．8~84個月)，平均隨訪時間27．8個月(12~67個月)。16例患者中．12例合并后交叉韌帶(PosteriorCmciateLigament，PCL)損傷，接受PCL重建，其中11ment．MCL)損傷是膝關節韌帶損傷最常受累的結構之一[t－3】。對于絕大多數(Hu婦ston分級[41I度、U度MCL損傷)病例．諸多文獻報道采用保守治療效果滿意【3．s，6]。MCL損傷需要手術治療者少見，重要針對嚴重的內側副韌帶損傷(Hu出ston分級[a1III度MCL損傷)伴有多發韌帶損傷的患者．或陳舊內側副韌帶損傷．膝關節存在明顯外翻不穩定者[z?，，s|．手術方式涉及縫合修復術和韌帶重建術[，＇9_l引。內側副韌帶重建的手術技術涉及淺層構造(SupedicialMedialCollateral例采用經脛骨隧道技術。1例采用Inlav技術。5例合并前交叉韌帶(AnteriorCnlciate“gament，ACL)損傷，采用單束技術重建，以自體或異體肌腱(半腱肌、股薄肌或骨一髕腱一骨)作為移植物。7例合并后外側復合體(Poster01ateralComplex，PLC)損傷，其中4例胭肌腱損傷(1例采用同種異體脛前肌腱行胭肌腱重建，3例行胭腓韌帶重建)。2例外側副韌帶損傷，以同種異體骨一髕腱一骨移植物行外側副韌帶重建。1例胭肌腱及外側副韌帶損傷，重建胴肌腱和外側副韌帶。4例合并半月板損傷．行部分切除術。2例合并髕骨脫位．其中l例采用保守治療．另1例接受肉側髕骨股骨Ligament，sMCL)重建或同時進行后內側構造(如后斜韌帶、后內側關節囊等)重建[z．14】。所采用的韌帶移植物涉及自體或異體胭繩肌肌腱、異體跟腱。．且相對缺少全方面、客觀的術前、術后量化評定數據[z，－引。本研究的目的即評定1病例資料2005年8月至20r0年12月．我科收治19例持續病例診療為陳舊膝關節內傾lj副韌帶損傷的患者．均接持帶松解以及脛骨結節截骨內移固定術。患者診療及手術方式見表2。16例患者中．1例在初次損傷時曾接受ACL重建術，MCL損傷行保守治療．此患者合并PCL損傷(同樣為保守治療)．于初次手術后72個月發現膝關節殘留明顯后向及外翻不穩定．行后交叉韌帶及內側副韌帶重建術。3例患者在初次傷后曾接受內側副韌帶修復手術，分別于術后lO、24、26個月發現MCL失效并接受sMCL重建術。受sMCL重建手術治療，采用同種異體跟腱移植物，其中，16例獲得最后隨訪。隨訪率為84．2％。患者普通狀況見表l。一…病例人選原則：1、陳舊性MCL損傷．受傷至手術時間超出3周；2、IKDC膝關節外翻不穩定評級為C級(內側關節間隙開口較對側增大6．10mm)或D級(內側關節間隙開口較對側增大超出10mm)(見圖1)。，塵！蘭些墊墮’蘭墨一釜墊！呈至！！旦笙！！魚笙！！塑垡！i！！蘭巴墮！塑型，墮表1患者普通資料．951．圖1右膝關節，術前檢查應力像成果顯示膝關節內側間隙為22．6mm。左膝關節(同一患者，同期檢查)，術前檢查應力像成果顯示膝關節內側間隙為6．7mm。該患者應力像成果表明膝關節內側構造不穩定為15．9mm。IKDC不穩定分級D級2辦法2．1手術技術者．先行前交叉韌帶、后的手術治療，前、后重建技術。后外側于術技術．其他構造損傷(如半月板損傷、骨軟骨損傷等)均進行對應手術解決．、|人J側剮韌帶重建采HJ深凍I司種異體跟腱作為移植物(！Jll圖2)．使用時先以混合抗生素生理鹽水于窒溫卜^復溫30分鐘，．制備移植物骨塊端．長25~30mn血釋10nml．肌腱部分長度10~15(．m．罐端寬度約3￣4…n移植物骨塊端以縫線穿過．用于牽引骨塊進入骨隧道于股骨遠端內側作縱行切f1．硅露股骨內|^I髁．識別內側副韌帶股骨止點．于其中心點以兜氏針定位．于脛，目繩肌向遠端牽拉．n＜，、11Hj云動陌堂伽東2lnl2鋒…Il鋪21淼傺…上flIr1‰1I‘州，n。M，”N…？n12、？”I1l、k幽∥圈2十j梟作臺上市J備MCL移植物．米崩i口J豐巾異體婊腱移植物露其下方的sMCL月爭骨附麗部分．同樣于其中心點以－、r吸取擠rt螺釘岡定將移植物游離端通過軟紺織克氏針定位。在股骨切u和脛竹。Ⅵ口之問分離皮下隧道引出于脛骨近端切U．展開肌腱．于MCL脛骨止組織以供移植物穿過。先以縫線穿過皮下組織隧道．點中心1)(域以皮質骨螺釘及帶齒犟片卜q定(見罔3)．分別纏繞丁兩端克氏針，于屈膝20度位，內、外翻及合并多發韌帶損傷患者．重建的同定次序為旋轉中立位{訌緊該縫合線．緩慢活動膝關節．伸直0PCL—PLC—ACI。一MC卜同定MCT．時．首先同定股骨度位至屈膝120度位，確認兩點間擬固定移植物的等止點，然后屈膝30度位，保持膝關節內、外翻以及旋長。阡．丁．sMCI。股骨附日Ⅱ點處做直徑10mm骨隧道．深轉中立位．合適拉緊移植物后．同定脛度30nun異{小跟腱骨塊端由牽引線引入骨隧道．以圖3右膝關節，術中移植物固定。示意圖可見內側副韌帶固定后走行方向(左圖)。股骨壓螺釘固定(右圖。圖中自色箭頭標記)，脛骨側采用皮質骨螺釘配合帶齒墊片固定(右圖，圖中黑2．2術后康復以健側與患側的差值(側側差fIIf)反映患側膝父節內術后患昔接受統一的康復鍛煉計劃．術后【！I】刻側構造的穩定程度根據IKDC(111cel．11ationalKI…t、予以膝關節支具制動．罔定于伸直位．支具制動4J剮．o(－LlnlPllfaci()nCI)111111iliee)m膝關節穩定。陀}甲估原則．膝其問重要進行直腿抬高訓練．恢復股叫頭肌肌力．并關仃內側構造穩定性分級為：(A)I卜常．膝火節內側陽J適u{進行推動髕骨活動以避免膝炎節廣泛料i連j之隙張I|掣^度≤3Innl；(B)靠近證常，膝關書內側間隙0長后丌始被動活動度練爿．以“閉鏈”式功效鍛煉為主，11程度為3~5洲11．(C)異常，膝關節內側間隙張【|程度術后8蒯膝關節被動屈膝達90度。術后12周被動心膝為6~10IⅢn：(D)明顯異常．膝火社內側間隙張u程達120度，．術后2~3個月后開始負重行走度≥10mm、患者術前及術后最后隨訪時均進行雙側2．3臨床評定下肢心力像檢合．評f占膝關節內側構造穩定性(見{冬1客觀評定：采』{J拍攝下肢麻／J像測量法．．患者于4)屈膝20度位，采HjTelos裝置拍攝膝關節外翻應力像．影像。、二評定：患者術后隨訪時同時拍攝術后膝施加心力為15kg，測量膝關節內側問隙張口程度，火節X線片、核磁共振(MRI)以理解1人J同定螺釘和骨主里堊墊墾蘭塞查三Q！蘭笙！！旦笙！！鲞箜！！塑堡壘i！！璺巴塵墮型！型業蘭Q隧道狀況(見圖5)以及內側副韌帶重建后的信號改變(見圖6)。?953?抽屜實驗以及運用Telos裝置于屈膝90度位拍攝下肢后向關節外側構造穩定性經屈膝20度位采用Telos裝置拍攝膝關節內翻應力像進行采用后外側抽屜實驗以及外旋撥號實驗進行檢查。主觀功效評分：患者術前、術后進行IKDC主觀功效評分[16]、Lvsholm主觀功效評分[17]。其它合并損傷的檢查辦法涉及：ACL損傷采用Lachman實驗和軸移實驗進行檢查．PCL損傷采用后圖4右膝關節術后應力像檢查(與圖l為同一患者)，患側(左圖)膝關節內側間隙為9．5mm，健側(右圖)為7．9mm圖5術后右膝關節正、側位X線片(與圖l為同一患者)，可見sMCL脛骨端固定螺釘及墊片(圖中白色箭頭標記)。另可見用于固定PCL移植物的螺釘以及帶齒墊片固定物圖6右膝關節。術前檢查Mm顯示內側副韌帶顯影不清。股骨側MCL附麗點韌帶信號消失(白色箭頭所示)。術后Mm檢查顯示．膝關節內側副韌帶重建組織信號均勻。持續性良好．股骨以及脛骨附麗點(白色箭頭標記)未見高信號．954．生墾重墊墮蘭壟查蘭Q！呈至！！旦笙蘭！鲞笙！！塑墾墮墊！墨巳！塑叢塑！墮竺！蘭主、客觀功效評分：患者IKDC主觀功效評分術前平均(49．8±6。7)分(31~57．5分)，術后平均(82．8±4．8)分(71．3~93．1分)。手術前后比較差別有統計學意義(P＜0．05)。患者術前Lysh01m主觀功效評分平均(69．3±5．7)分(55。78)，術后評分平均(88．3±4．6)分(75~95)，手術前后比較差別有統計學意義(P＜0．05)(見表3)。患者膝關節活動度恢復狀況：16例患者中，12例術后膝關節活動度完全恢復正常．與健側無明顯差別。另4例患者中，2例屈膝較對側差10度，1例屈膝較2．4統計學分析患者術前、術后IKDC膝關節外翻穩定評級對比采用秩和檢查。術前、術后IKDC以及Lvsholm主觀功能評分采用配對￡檢查分析其差別。P＜0．05表達差別有統計學意義。3成果膝關節內側構造穩定性評定：16例患者術前膝關節內側間隙增大，為(8．9士3．1)mm(6~23．2碘m)，術后為(0．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，手術前后比較差別有統計學意義(P＜0．05)(見表2)。IKDC膝關節內側副韌帶穩定性評級，術前C級12例，D級4例；術后A級對側差20度．1例患者于術后康復功效鍛煉時膝關節屈膝恢復緩慢．在麻醉條件下手法推拿松解，最后屈膝受限10度。全部患者膝關節無伸14例，B級2例，手術前后比較差別有統計學意義(見表3)。表2患者診療、手術方式以及膝關節內側構造穩定性術前、隨訪時對比成果注：AcL：前交叉韌帶；PcL：后交叉韌帶；McL：內側副韌帶；Lct：外側副韌帶；PFL：胭腓韌帶；Pop—T：胭肌腱；MPFL：內側髕！里墮塑墾蘭壟查蘭Q！蘭至！！旦笙！！鲞笙！！塑璺墮墮！．：iP！堡！墜盟！盟！！蘭Q！蘭：y！！：！！！墮！：！！．955．表3患者隨訪時膝關節內側構造穩定性IKDC分級注：P，值為手術前后比較。4討論本研究采用同種異體跟腱移植物重建sMCL治療膝關節外翻不穩定．患者膝關節內側構造穩定性由術前的(8．9±3．1)mm(6~23．2mm)改善為(O．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，表明sMCL重建能夠有效恢復膝關文獻報道的MCL重建手術方式不一。按解剖形態分類重要涉及單束重建、雙束重建以及聯合后斜韌帶(P0sterior0bliqueLigament，POL)重建。單束重建的既往研究涉及：Yoshiva等[9]采用自體半腱肌、股薄肌重建sMCL治療24例患者．平均隨訪27個月(24~48個月)，術前不穩定程度(側側差值．)平均3．1mm(3~6mm)，術后平均0．2mm(一1~2mm)。該研究拍攝應力像的辦法為手法施加應力．且未涉及患者術后膝關節功效評分。Ibrahim等[－o]治療了20例膝關節多發韌帶損傷患者，其中15例合并MCL損傷，采用人工韌帶組織(artificialgr世s)重建sMCL。平均隨訪時間53個月(36~96個月)。15例患者中，14例術后膝關節內側構造穩定性恢復正常．1例殘存外翻不穩定(1＋)，術后Lysholm評分為(91±4)分(78~100分)。但Ibrahim的研究未指出患者術前不穩定程度。Fanelli等[－s]采用自體或異體半腱肌重建sMCL治療7例多發韌帶損傷患者．術后穩定性與健側無差別．但該研究未給出量化評定數據。Marx等[?叩在近來的一項研究中．對14例患者施行sMCL重建術．采用同種異體跟腱移植物．術后14例患者膝關節外翻穩定性達成0~1＋級，IKDC主觀評分、Lysholm評分、KOOS—sports評分均較術前明顯改善．12例患者膝關節活動度恢復正常．2例患者術后膝關節屈曲受限15度，但該文未采用應力像對膝關節內側構造穩定性進行量化評定。本研究采用Telos裝置施加外翻應力拍攝膝關節應力像，該辦法具有更加好的可重復性和可信度[馴。所應力像評定．成果表明膝關節內側構造穩定性恢復滿意，患者術后Lvsholm評分平均為68分(55~78分)，早期臨床主觀功效評定成果與其MCL雙束重建的定義尚不統一，重要爭議點在于擬定脛骨側止點的辦法。Borden等[z，]采用同種異體脛前肌腱重建MCL．脛骨側采用雙隧道．分別重建內側副韌帶的前部構造和后部構造。Feelev等[也】在一項研究中，于MCL脛骨側附麗區域重建組對抗膝關節外翻應力效果明顯優于單束重建組．但該標本的生物力學研究。有關MCL雙束重建的具體手術技術和臨床成果有待進一步研究。近年來．諸多學者主張在治療陳舊膝關節內側副韌帶損傷的同時．對POL損傷進行修復或重建手術[，丑馴。POL是膝關節后內側構造的重要構成部分．其重要作用為在膝關節屈曲角度增大時對抗外翻應力，并且也參加維持膝關節外旋穩定性∞’25捌。“nd等[1]對61例陳舊損傷伴膝關節內側構造不穩定、r仗DC分級為C級或D級的患者．采用自體半腱肌移植重建sMCL及POL進行治療．術后IKDC評分膝關節內側穩定性98％達成正常或靠近正常．患者主觀滿意度達91％．Lind認為對于陳舊損傷病例．嚴重的內側構造不穩定意味著MCL合并POL損傷．因此需要對MCL和POL同時進行重建。Kim等㈣采用自體半腱肌重建sMCL以及POL治療26例患者．24例患者獲得2年以上隨訪，術前膝關節內側間隙開口程度(側側差值)為平均7．8mm(5~12mm)，術后22例患者(22，24，92％)膝關節內側問隙開口程度 (側側差值)不大于2mm，平均1．1mm(0。5mm)。Laprade等[7別在一項研究中指出．膝關節伸直位內側間隙開口增大超出6．5mm及屈膝20度位時內側間隙開口增大超出9．8mm．提示膝關節內側構造完全損傷．涉及sMCL、dMCL以及POL．故在重建內側構造時主張同時重建sMCL和POL。本組5例患者術前開口增大超過9．8mm，均未接受POL修復或重建手術治療，術后膝關節內側構造穩定性恢復正常。現在有關POL重建尚缺少對比研究。針對膝關節內側構造不穩定所涉及的POL損傷的手術治療應有更加，全部患者術前、術后均．對膝關節內側構造穩定性的量化評定較為完善。84．2％的患者獲得1年以上臨床?956?隨訪．隨訪率較高。局限性之處在于所涉及的病例較少。另外，本研究未涉及POL損傷轉穩定性在術前、術后的差別。最后，本組患者隨訪時間較短。sMCL重建的遠期療效尚需進一步觀察。。5總結采用同種異體跟腱重建內側副韌帶淺層構造能夠明顯改善膝關節外翻穩定性．術后平均26參考文獻[1]HndM，JakobsenBW，LundB，eta1．Anatomicalrecon—stmctionofthemedialcoUateralligamentandpostemmedi—a1comerofthekneeinpa“entswithchronicmedia：lc01一latemlligamentinstability．AmJSportsMed，2009，37(6)：1116—1122．[2]KovachevichR，ShahJP，ArensAM，eta1．0pera瓜veman．agementofthemedialcoIlateImligamentinthemulti了liga－mentinjuredknee：爭nevidence_basedsystematicreView．KneeSurgSports7IhumatolArthmsc，2009，17(7)：823—829．[3]EdsonCJ．ConseⅣativeandpostopemtiverehabilitationofisolatedandcombinedinjuriesofthemedialcoⅡateralliga—ment．SponsMedArthmsc，2006，14(2)：105一110．[4]HughstonJC，AndrewsJR，CrossMJ，eta1．Classmcationofkneeligamentinstabilities．P叭I．Themedial?cd耐part而entandtocmciate1igaments．JBoneJointSurgAm，1976，58(2)：159—172．[5]GardinerJC，WeissJA，RosenbergTD．Straininthehumanmedialcollatemlligamentduringvalgusloadingoftheknee．C1in0IthopRelatRes，200l，391：266—274．[6]KannusP．Long—te瑚resultsofconsenrativelytreatedme—dialcollatemlligameptinjuriesofthekneejoint．ClinOr－thopRelatRes，1988，226：103—112．[7]WijdicksCA，GrimthCJ，JohansenS，eta1．InjuriesthemedialcoUateral1igamentandassociatedmedialstmcturesofthe蛔ee．JBoneJointsurgAm，2010，92(5)：1266一1280．[8]AzarFM．Evaluationandtreatrnentofchmnicmedialcol—lateralligamentinjuriesoftheknee．SportsMedArthmsc，2006，14(2)：84—90．[9]YoshiyaS，KumdaR，MizunoK，eta1．MedialcollateI－allig－amentreconstmctionu曼ingautogenoushams試ngtendons：techniqueandresultsininitialcases．AmJSportsMed，2005，33(9)：1380一1385．[10]IbmhimSA，AhmadFH，SalahM，eta1．Surgicalmanage－mentoftraumatickneedislocation．Arnlmsc叩y，2008，24(2)：178—187．[11]IbrahimSA．PrimaryrepairofthecmciateandcoU缸eralligamentsaftertI徹maticdislocationoftheknee．JBone’JointSurgBr，1999，81(6)：987—990．[12]BinSI，Nam佟．Surgicaloutcomeof2一stagemanagementofmultiplekneeligamentinjuriesafterkneedislocation．Anhroscopy，2007，23(10)：1066—1072．[13]0wensBD，NeaultM，BensonE，eta1．Primaryr℃pairofkneedislocations：resultsin25patients(28knees)atameanfollow—upoffouryea瑙．J0rthop7I’rauma，2007，21 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