肺結(jié)核Pulmonarytuberculosis概述定義

肺結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌（MycobacteriumtuberculosisMTB）引起的慢性肺部感染性疾病。肺結(jié)核是--本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病--全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題--也是我國重點控制的主要疾病之一--WHO宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”--DOTS(全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療）流行病學(xué)一、全球疫情

--全球三分之一的人曾感染結(jié)核桿菌

--結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關(guān)

--WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2國家列為結(jié)核高負擔(dān)、高危險國。二、我國疫情

1、高感染率

2、高肺結(jié)核患病率

3、高耐藥率

4、死亡人數(shù)多

5、遞降率低

6、中青年患病多

7、地區(qū)患病差異大

8、實施DOTS項目地區(qū)患病率低結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性如下：（一）多形性典型的是細長稍彎曲兩端圓形的桿菌(二）抗酸性鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一（三）生長緩慢（四）抵抗力強對干燥、冷、酸堿抵抗力強

70%酒精，紫外線，加熱可殺死（五）菌體結(jié)果復(fù)雜類脂類：組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)蛋白質(zhì)：是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)結(jié)核病在人群中的傳播二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)病？

取入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力決于機體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：

強烈灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、皰疹角膜炎機體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）Tb菌初感染鼠10~14D局部紅腫、潰爛全身播散死亡（無免疫力）Tb菌再感染鼠2~3D局部紅腫、淺表潰爛愈合(無播散)(具有免疫力)Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象

+10至14天后初次局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡+（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂（無免疫力）(具有免疫力)Tb菌Tb菌二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展3.繼發(fā)肺結(jié)核

三、病理改變

四、臨床表現(xiàn)：癥狀四、臨床表現(xiàn)：體征五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法（一）診斷方法結(jié)素試驗的臨床意義五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序

（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：可疑癥狀包括：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。需痰菌及x線檢查。（2）確定是否為肺結(jié)核：x線異常陰影，系統(tǒng)檢查，如一時難以確定，可經(jīng)2周后復(fù)查。（3）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰，確定是否為傳染源。（5）是否耐藥：藥敏（6）明確初治、復(fù)治：方案不同五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法（三）臨床分型及診斷要點2004年我國實施新的結(jié)核病分型：

1：原發(fā)型肺結(jié)核2：血行播散型肺結(jié)核3：繼發(fā)型肺結(jié)核4：結(jié)核性胸膜炎5：其他肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）2.血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis)3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）右上肺浸潤性肺結(jié)核病變分布在肺尖和鎖骨下X線表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收慢。空洞性肺結(jié)核（右上肺）

--發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

--痰菌多陽性

--薄壁空洞結(jié)核球（右中肺）由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。其內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，80%以上有衛(wèi)星灶。直徑在2-4cm之間，多小于3cm。干酪樣肺炎（右上肺）

多發(fā)生機體免疫力低和體質(zhì)衰弱，又結(jié)核菌量大致病力強。

大葉性：X線表現(xiàn)呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞及播散病灶小葉性：多在雙肺中下部，癥狀較輕。纖維空洞性肺結(jié)核慢性病程厚壁空洞菌陽且常耐藥垂柳征4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；5.肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）腸結(jié)核6、菌陰肺結(jié)核（3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性）1.典型肺結(jié)核臨床癥狀+胸部x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核性肺部疾病4.PPD（5iu）強陽性、Tb-抗體（＋）5.痰結(jié)核菌PCR和探針檢測（＋）6.肺外組織病理證實TB病變診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核7.支氣管肺泡灌洗（BAL）檢出抗酸桿菌。8.支氣管或肺組織病理證實結(jié)核病變。具備1-6中三項，或7-8中一項可確診診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野。（四）肺結(jié)核診斷記錄方法（四）肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果化療史涂（+）（－），培（+）（－），未查，無痰初治：①尚未開始治療的患者；②正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月者。復(fù)治：①初治失敗者；②規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復(fù)陽性者；③不規(guī)則化療超過１個月者；④慢性排菌者。（四）肺結(jié)核診斷記錄方法按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)可在化療史后書寫。記錄舉例：

原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-），初治繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）右上涂（＋）復(fù)治

六、鑒別診斷肺炎

與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別，起病急，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰明顯，胸片表現(xiàn)片狀或斑片狀陰影，抗菌治療有效。慢性阻塞性肺疾病

慢性咳嗽、咳痰，加重期發(fā)熱，肺功能為阻塞性通氣功能障礙。影像學(xué)可鑒別。支氣管擴張

反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大

肺癌

長期吸煙史，刺激性咳嗽、痰中帶血，痰脫落細胞和結(jié)核菌檢查和病理可鑒別。肺膿腫

高熱、大量膿臭痰、胸片見有液平空洞伴炎性陰影縱隔和肺門疾病

與原發(fā)性肺結(jié)核鑒別，胸內(nèi)甲狀腺、淋巴系統(tǒng)腫瘤等其他疾病傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病七、治療化學(xué)治療

對癥治療手術(shù)治療化療治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案化療方法與方案

對癥治療—咯血的治療*搶救大咯血時，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應(yīng)立即采取頭低腳高的體位，輕拍背部以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，必要是作氣管插管或切開，以解除呼吸道阻塞，對癥治療對癥治療手術(shù)治療注意事項存在相關(guān)疾病時，治療