一例膿毒癥感染性休克患者的護理查房重癥醫學科

2014.12病歷介紹鐘某，女，78歲，因“腹痛、頭暈乏力伴嘔吐1天”于2014年12月3日19：43由急診收入內科，入院予監測血壓，予抗感染、擴容、護胃等對癥處理后查血白細胞升高明顯，腎功能受損，PCT顯著升高，BNP升高明顯。于12月3日21：40經ICU醫師會診后轉入重癥醫學科作進一步治療。病歷介紹既往史：既往有高血壓病史；今年2月份在我院B超檢查提示腎結石。病歷介紹轉入ICU后，體格檢查：患者精神、反應差，查體：T36.8℃，P108次/分，R25次/分，BP89/49mmHg。SPO2100%。模糊狀，不能對答。雙肺呼吸呼吸音粗，未聞及干濕羅性音。腹部平軟，全腹按壓時有痛苦表情，腸鳴音減弱。四肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。臨床診斷1.膿毒癥2.腹痛查因：泌尿系統感染？腹腔感染？診療經過入科后即予鼻導管低流量吸氧、心電血氧監測，按內科疾病常規護理，予告病危、禁食。留置尿管，留置右頸內中心靜脈導管。予NS32ml+多巴胺180mg使用推注泵靜脈推注，速度為4ml/h。泌尿外科會診，行B超檢查后在基礎麻醉下行經輸尿管鏡支架置入術，術畢帶右頸內中心靜脈導管，尿管，持續靜脈泵入多巴胺組液體返回病房。問：感染性休克患者血流動力學有何特點？膿毒癥定義：膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征。(SIRS)，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。分類：按膿毒癥嚴重程度分為膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒性休克。膿毒性休克指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。重癥膿毒癥和膿毒性休克是膿毒癥中死亡率較高的類型，研究顯示，心肌損傷是導致膿毒癥患者死亡的主要原因。膿毒癥休克臨床表現：意識狀態改變、體溫升高、心率快、呼吸急促、血壓低、末梢循環差、少尿，腹痛、腎區叩痛。（本例膿毒癥的特征性表現）檢查結果彩超：左心稍增大，三尖瓣中度返流，二尖瓣及主動脈瓣少量返流，主動脈硬化，肺動脈高壓（輕度），左室松弛性減低，左腎囊腫，右腎結石，右輸尿管下段結石梗阻并右腎積水，左下腹囊性無回聲區，不除外左附件囊腫。腹部CT：右輸尿管下段結石梗阻并右腎積水，右腎結石。日期項目

3/124/125/126/127/129/12WBC26.1639.240.1740.4832.489.49中心粒細胞百分比95.394.996.196.993.778.3C反應蛋白189.02＞200＞200106.5879.8319.32降鈣素原＞50＞50＞5030.6510.458.27細菌學檢查大腸埃希菌（尿、血）大腸埃希菌（術中尿）B型鈉尿肽＞30000＞30000＞30000未查195992831CK/CK-MB75/25.5未查血氣分析大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常ALT/AST大致正常正常肌酐/尿素氮374/16.11355/16.16350/21.89352/28.95303/34.54201/23.89AMS236未查104未查97未查PT/APTT大致正常未查未查未查未查未查實驗室檢查項目意義WBC、NEU%、PT、CRP細菌感染CK、CK-MB、肌鈣蛋白心肌細胞損傷BNP心衰標志物血氣分析肺功能肌酐、尿素氮腎功能淀粉酶胰腺功能AST/ALT肝功能診療經過-12.3項目內容生命體征T：36.8-37.7℃，HR：104-110次/分，R：20-25次/分，BP：70-100/40-62mmHg，SpO2:98-100%，CVP：11cmH2O營養狀態可能不足（禁食，血紅蛋白：103g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用咪達唑侖，多巴胺管道右頸內中心靜脈導管、尿管心理狀態患者恐懼、焦慮精神狀態患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮靜大便次數0術后7小時出入量入量：1200ml，出量：1400ml護理診斷及措施體液不足：由于血管收縮舒張調節功能異常，以體循環阻力下降，心排血量增高，肺循環阻力增加和心率改變。護理措施：1、密切觀察患者生命體征情況，在補液的基礎上遵醫囑使用血管收縮藥物，維持血壓在復蘇目標范圍內。2、遵醫囑靜脈輸液。應根據患者丟失的液體量和生理需要量，安排好液體輸注的順序和速度。感染休克者盡早恢復有效循環血量是休克好轉的關鍵，因而應盡積極液體復蘇，可遵醫囑快速大量補液。3、維持CVP及尿量：維持CVP達到8~12mmHg，尿量達到每小時30~50ml。4、準確記錄液體出入量。護理診斷及措施低效型呼吸型態：與患者煩躁有關護理措施：

1、體位:取半臥位，床頭抬高30°~45°。

2、合理鎮靜，及時評估鎮靜效果，避免鎮靜過深或過淺。

3、給予吸氧，按需及時吸痰。

4、動脈血氣分析指標。護理診斷及措施呼吸道分泌物潴留：咳嗽無力有關措施：促進有效排痰：1）機械吸痰：經病人的口、鼻腔處進行負壓吸痰。2）胸部叩擊：患者側臥位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下往上，由外向內、迅速而有節律地叩擊胸壁，振動氣道。3）吸入療法，遵醫囑予使用霧化吸入，達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液的目的。護理診斷及措施體溫過高：與泌尿系統有關護理措施：1、留取標本：一旦確診為感染性休克，應立即留取病原學標本，包括引流液、痰液涂片及培養，血培養等。術后第一天留取痰標本。2、合理應用抗菌藥：遵醫囑定時使用抗生素。3、降溫：物理降溫或藥物降溫。中度熱可冰敷全身大血管，高熱可給予冰毯降溫或使用藥物降溫。4、支持治療：休克患者因全身炎癥、應激和禁食的原因，代謝率增高，分解代謝增強，若熱量和營養素不足易致營養不良和貧血，進一步降低機體防御能力和愈合能力。5、加強基礎護理。每天4次口腔護理，2次會陰沖洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感染。6、觀察體溫變化：特別是抗生素使用前后體溫變化。護理診斷及措施非計劃性拔管的危險：與患者煩躁有關護理措施：1、予使用布手套、約束帶行保護性約束。2、將各管道妥善放置，盡量放置在患者無法觸及的地方。3、遵醫囑使用鎮靜藥物。護理診斷及措施恐懼護理措施：由于病情變化突然，患者往往情緒高度緊張，甚至對疾病產生恐懼、絕望心理。因此，護士應具有敏銳的觀察力，針對患者不良情緒，及時進行心理護理，在搶救過程中，護士應給予恰當的解釋，以取得其信任，并積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。盡量滿足患者的需要，多與患者交流。遵醫囑予使用鎮靜藥物。診療經過-12.4項目內容生命體征T：37.4-37.7℃，HR：94-104次/分，R：19-25次/分，BP：74-142/47-71mmHg，SpO2:100%，cvp：5-8cmH2O營養狀態可能不足（血紅蛋白：103g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用多巴胺，咪達唑侖，去甲腎上腺素管道右頸內中心靜脈導管、尿管心理狀態焦慮精神狀態患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮靜大便次數024出入量入量：3190ml，出量：2050ml護理診斷及措施有皮膚完整性受損的危險與患者長期臥床有關定時予患者翻身，避免皮膚長期受壓。翻身時動作應輕柔，避免拖、拉、拽等動作。予臥氣墊床，易受壓處予墊水墊。定時檢查受壓處皮膚情況。保持床單位及患者皮膚的干潔，當有汗液等浸濕時，及時更換衣物。護理診斷及措施體液過多與早期液體復蘇及腎小球濾過率下降有關護理措施：1、遵醫囑使用脫水，利尿藥，注意觀察藥物的療效和不良反應。2、根據24小時出入量要求及尿量變化，及時調整輸液速度。診療經過-12.5項目內容生命體征T：36.4-37℃，HR：89-100次/分，R：18-27次/分，BP：103-148/45-75mmHg，SpO2:100%，CVP：7-12cmH2O營養狀態可能不足（血紅蛋白：103g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用多巴胺，去甲腎上腺素管道右頸內中心靜脈導管、尿管心理狀態焦慮精神狀態患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮靜大便次數024出入量入量：3312ml，出量：3350ml護理診斷及措施排便異常護理措施：1、注意觀察患者腹部情況，是否出現腹脹，觀察腸鳴音情況。2、患者3天未解大便，予順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動。3、遵醫囑予使用藥物，予遵醫囑使用大黃顆粒鼻飼。護理診斷及措施營養不良：與禁食，胃納差有關。護理措施：遵醫囑予定時喂飼半流質，囑家屬準備易消化高營養高纖維的食物，如粥、菜湯、肉湯等。診療經過-12.6項目內容生命體征T：36.5-36.8℃，HR：81-95次/分，R：16-24次/分，BP：104-143/56-67mmHg，SpO2:100%，CVP：9-10cmH2O營養狀態可能不足（血紅蛋白：104g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用多巴胺，于11:00停止使用去甲腎上腺素管道右頸內中心靜脈導管、尿管心理狀態焦慮精神狀態患者神志模糊，躁動間用咪達唑侖鎮靜大便次數024小時出入量入量：3200ml，出量：3650ml診療經過-12.7項目內容生命體征T：36.4-36.6℃，HR：16-19次/分，R：16-19次/分，BP：112-142/57-74mmHg，SpO2:100%，CVP：6-11cmH2O營養狀態可能不足（血紅蛋白：107g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用于10:00停止使用多巴胺管道右頸內中心靜脈導管、尿管心理狀態焦慮精神狀態患者神志模糊，配合治療大便次數124小時出入量入量：2880ml，出量：2600ml診療經過-12.8項目內容生命體征T：36.4-36.6℃，HR：82-104次/分，R：17-24次/分，BP：122-134/60-71mmHg，SpO2:100%，CVP：8-10cmH2O營養狀態可能不足（血紅蛋白：105g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點特殊藥物使用無管道右頸內中心靜脈導管、尿管心理狀態焦慮精神狀態患者神志模糊，配合治療大便次數124小時出入量入量：3450ml，出量：3400ml于9/12轉外一區繼續治療。護理查房目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

按性質和作用分類護理教學查房

護理業務查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業務查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。科內查房

全院查房全市查房

醫護聯合查房按組織形式分類

科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房三級護理查房--臨床業務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織

查房程序.總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或專科護士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，故統稱為腦梗塞。腦梗塞（內科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態健康感知—健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營養—代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態活動—運動型態：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發病后臥床休息。睡眠—休息型態：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態角色—關系型態：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的護理診斷調節顱內壓能力下降低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養狀態1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現神志清，仍于鼻飼流質排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便習慣。現患者在開塞露輔助下每天排便一次。軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。現患者肢體肌力無明顯改善謝謝！護理查房目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

按性質和作用分類護理教學查房

護理業務查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業務查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。科內查房

全院查房全市查房

醫護聯合查房按組織形式分類

科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房三級護理查房--臨床業務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織

查房程序.總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或專科護士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，故統稱為腦梗塞。腦梗塞（內科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。